国家基本药物合理使用概述3

1,1,国家基本药物的合理使用概述,角灿武濮阳市人民医院 2015年12月,内 容,国家基本药物概述2012版国家基本药物处方集和国家基本药物临床应用指南简介合理用药相关概念,1975年，世界卫生组织提出基本药物的理念。1977年 定义为公众医疗卫生需要的最重要的、基本的和不可缺少的药物，并据此制定了基本药物示范目录，同时制定了标准治疗指南和处方集 。如今，基本药物已发展成一个全球性的概念。中国是最早接受WHO基本药物概念的国家之一。,一. 基本药物概述,结合我国的实际国情，2009年8月卫生部、发改委等九部门联合发布的国家基本药物目录管理办法（暂行）中将基本药物定义为：“基本药物是适应基本医疗卫生需求，剂型适宜，价格合理，能够保障供应，公众可公平获得的药品。 政府举办的基层医疗卫生机构全部配备和使用基本药物，其他各类医疗机构也都必须按规定使用基本药物。,基本药物的概念：,适应基本医疗卫生需求：优先满足群众的基本医疗卫生需求，避免贪新求贵。剂型适宜：指药品剂型易于生产、保存，适合大多数患者临床使用。价格合理：指个人承受得起，国家负担得起，同时生产经营企业有合理的利润空间。能够保障供应：指生产和配送企业有足够的数量满足群众用药需要。公众可公平获得：指人人都有平等获得的权利。,基本药物遴选原则:,遴选原则,国家基本药物制度的定义：-是指对基本药物目录制定、生产供应、采购配送、合理使用、价格管理、支付报销、质量监管、监测评价等多个环节实施有效管理的制度。,其目的：是满足公众的重点卫生保健需要，合理有效利用有限的医药卫生资源，保障公众用药安全、有效、合理。,国家基本药物制度涉及药品的生产、供应、使用的每一个环节，是国家药物政策的核心内容。,8,8,2009年8月18日，卫生部、国家发改委等九部委联合发布了关于建立国家基本药物制度的实施意见，并配套下发了国家基本药物目录管理办法(暂行)，同日卫生部颁发了国家基本药物目录(基层医疗卫生机构配备使用部分)标志着我国建立国家基本药物制度工作正式实施 。,国家基本药物制度的实施：,国家基本药物特点：,相对重要性基本药物设计初衷在于通过保证相对重要的药物可及，满足大部分国民的需求。,动态性 基本药物目录不是一成不变的，而是一个动态化药物集合。,强制性 建立基本药物目录并且围绕目录保证生产、供应、使用。,10,10,国家基本药物目录（2012版)：520种,- 2013年3月发布，5月1日起施行,我国的国家基本药物目录：,G:基本药物目录2012版.pdf,国家基本药物处方集 2012版,国家基本药物临床应用指南 2012版,与之配套的2个技术文件：,二. 2012版国家基本药物处方集、国家基本药物临床应用指南简介,国家基本药物处方集 2012版（化学药品和生物制品）,内容共分6部分： 前言 使用说明 总论 各论 附录 索引,国家基本药物处方集 2012版（化学药品和生物制品）,国家基本药物处方集 2012版（化学药品和生物制品）,附录：处方管理办法、处方常用符号缩写、药物的妊娠安全性分类表、儿童药物剂量计算、抗菌药物在特殊人群中的应用、药代动力学符号、注释等内容。索引：药品中、英文通用名称索引。,国家基本药物临床应用指南2012版（化学药品和生物制品）,国家基本药物临床应用指南 2012版 （化学药品和生物制品）,每个病种包括：概述、诊断要点、药物治疗、注意事项 四部分。,国家基本药物目录国家基本药物处方集国家基本药物临床应用指南,三者紧密结合，引导临床将常见疾病的诊断、治疗、处理、用药等标准化、规范化。是WHO推行基本药物理念，确保基本药物公平可及、安全有效、合理使用所必需的基础性技术文件，是实施基本药物制度的重要载体。,三. 合理用药相关概念,近年来，随着人们自我保健意识的增强和药物品种的迅猛增加，不合理用药造成的严重损害屡有报道。,依据权威数据统计：2005年我国各级法院受理的医疗诉讼案件为170万例，其中涉及药物纠纷的63万例，占纠纷总数的37%。,1. WHO对合理用药的定义: 患者能得到适合于他们的治疗需要和符合他们个体化需要的药品以及正确的用药方法（质量可靠、可获得，而且可负担得起）。2.处方集对合理用药的定义： 是以当代的、系统的、综合的医药学等知识来指导用药，使药物治疗达到安全、有效、经济的基本要求。,合理用药的定义：,安全、有效、经济、适当,合理用药的内涵：,安全：合理用药的前提，风险愈小愈好 有效：合理用药的目的，以远期预后为中心 四大要素 适当：合理用药的要求，贯穿用药始终 适当药物，适当途径，适当时间， 适当剂量， 适当疗程，适当目的 经济：坚持治疗的基础,合理用药并不能保证用药绝对无风险，但要尽可能取得最好的治疗效果，承担最小的治疗风险，支付合理的费用，保证患者的用药安全。,23,23,合理用药的基本原则：,正确的疾病诊断，做到有的放矢。注意病史和用药史，明确用药指征，防止由于病史和用药史不明而导致药源性疾病发生。用药个体化。由于个体差异而导致药物剂量等值而作用不等效，有些必须根据监测患者的血药浓度变化、药物基因组学及药物反应来不断调整给药方案，达到用药个体化。,24,24,合理用药的基本原则：,严格掌握适应证，防止药物滥用而造成不良后果。注意药物相互作用（包括体内及体外）。注意药物不良反应。根据药物和其制剂的药动学及药效学特点，合理选择（高效、低毒）和应用。包括合理的给药途径、恰当的剂量、准确的给药时间和间隔、适宜的疗程等。,合理用药的依据：,药品说明书 中华人民共和国药典-临床用药须知 处方集、临床诊疗指南等。 合理用药的相关政策,如：抗菌药物临床应用指导原则2015年，处方管理办法2007年、医院处方点评管理规范（试行）2010年、医疗机构药事管理规定2011年、抗菌药物临床应用管理办法2012年、国家基本药物临床应用指南和处方集 2013年、麻醉精神药品临床应用指导原则、糖皮质激素临床应用指导原则等。,药品说明书具有法律效力。医学上，其建立在临床试验结论基础之上；法律上，其反映行政许可权的运用，既是监管手段，又是监管的目的。药品说明书是医学与法律的结合运用。提示：教科书、报刊、媒体、论文等不具有法律效力。,说明书的重要性,对药品说明书的擅自修改是违法的。对药品说明书进行修改或者废止，必须依法申请，由政府审批后由药企执行，医院、医师和药师无权更改。,医师开具处方、药师调剂处方都应当服从“诊疗规范、药品说明书”。,-是指临床实际使用药品的适应症、给药方法或剂量不在说明书之内注明的用法，包括年龄、给药剂量、适应人群、适应症、用药方法或给药途径与药品说明书中的用法不同的情况，又称超范围用药。,超说明书用药,对超药品说明书导致的不良后果，医生和药师要承担相应的法律责任。,说明书的重要性,1、提供权威的文献数据；2、经药事管理与药物治疗学委员会和伦理委员会审核同意；3、使用时与患者签署超药品说明书知情同意书；4、在超药品使用说明书用药处方上双签名；5、药师严格依据超药品说明书知情同意书及以上规定调剂药品。,临床医生因医疗创新确实需要超说明书用药时,超说明书用药,说明书中的必看信息,适宜的用药时间能发挥更佳效果,Text in here,适宜的用药时间能发挥更佳效果,强心药 地高辛于8:0010:00时服用,血峰浓度稍低,但生物利用度和效应最大；14:0016:00时服用,血峰浓度高而生物用度低, 凌晨400时左右敏感性最高易中毒。所以上午服用地高辛不但能增加疗效,而且能减低其毒性作用。,Text in here,他汀类调血酯药由于胆固醇主要在夜间合成，所以晚上给药比白天给药更有效。如：辛伐他汀、氟伐他汀、洛伐他汀、阿托伐他汀钙等，采用晚间顿服比每日3次服药效果更好。,适宜的用药时间能发挥更佳效果,口服钙剂，空腹、餐时？,Text in here,消化系统药物大多在餐前服用，如促胃肠动力药多潘立酮、莫沙比利；胃肠解痉药阿托品、溴丙胺太林；助消化药多酶片、乳酸菌素；胃粘膜保护剂如硫糖铝、胶体果胶铋，空腹服用可使药物充分作用于胃粘膜，但需注意的是这类药需在酸性条件下才能与胃粘膜表面的粘蛋白络合形成一层保护膜，与制酸药合用时，应间隔1小时服用。,适宜的用药时间能发挥更佳效果,Text in here,降血糖药磺脲类药物用药时间应在餐前30分钟内；非磺脲类药物瑞格列奈用药时间应在餐前15分钟内服用或进餐时服用；双胍类有恶心、呕吐和腹泻等不良反应，宜在餐中或餐后服用；胰岛素增敏剂（罗格列酮、比格列酮）和格列美脲等长效制剂的用药时间宜每日早餐前0.5小时服用一次；-糖苷酶抑制剂（阿卡波糖等）能抑制双糖转化为单糖，从而减慢葡萄糖的生成速度并延缓葡萄糖的吸收，需在餐前即刻服用或与第一口主食咀嚼服用。,适宜的用药时间能发挥更佳效果,Text in here,抗肿瘤药物肿瘤细胞和正常细胞具有不同的生物钟，肿瘤细胞在10:00时生长最旺盛，第2个生长高峰在22:0023:00时，而正常细胞在16:00时生长最快。因此，在上午10:00时或午夜22:0023:00时进行化疗，对肿瘤细胞的杀伤力最高，对正常细胞受损率最低。所以有人提出了“零点化疗”的给药方案，即在午夜给予化疗药。,适宜的用药时间能发挥更佳效果, 药品不良反应和不良反应监测,药品不良反应：合格药品在正常的用法和用量情况下出现的与用药目的无关的或意外的有害反应。 副作用：在治疗量时出现的与治疗目的无关的不适反应，一般较轻微、可逆。 毒性反应：用药剂量过大或用药时间过长而引起的不良反应。 变态反应：机体受药物刺激发生异常的免疫反应，而引起生理功能障碍或组织损伤。 后遗效应：停药后血药浓度虽已降至最低有效浓度以下，但仍残存的生物效应。 继发反应：由于药物治疗作用引起的不良后果，又称治疗矛盾。 致畸、致突变、致癌作用等。,发现不良反应按规定及时上报！, 药品不良反应分类, A型不良反应（与药物剂量有关） B型不良反应（与药物剂量无关）,普萘洛尔、阿替洛尔、美托洛尔, -受体阻滞剂主要不良反应,-受体阻滞剂目前仍然是临床上治疗高血压的有效、安全的药物，是临床上常用的降血压药物之一。,不良反应肢体寒冷、糖脂代谢紊乱、诱发支气管痉挛，常见于非选择性受体阻滞剂。心率减慢、抑郁等。,普萘洛尔、阿替洛尔、美托洛尔, -受体阻滞剂主要不良反应,注意事项:用药前心率低于55次/分、度以上房室传导阻滞时，不用受体阻滞剂。停用受体阻滞剂可发生停药的反跳现象，故在缺血性心脏病及高血压治疗中应逐渐停用。应用受体阻滞剂后心率下降为药物的治疗作用，但若心率低于50次/分，应减量或停药。哮喘、慢性阻塞性肺病和周围血管疾病的患者禁用。糖尿病、严重的血脂紊乱患者慎用。,电解质紊乱：大剂量长疗程应用襻利尿剂尤其容易发生，且低钾和低钠血症最常见。 低钾血症：可以引起乏力、心律失常、肠蠕动紊乱； 低钠血症：引起倦怠、嗜睡、烦躁甚至昏迷； 高钾血症（螺内酯、氨苯蝶啶）：心律失常。, 利尿剂主要不良反应,呋塞米、氢氯噻嗪、螺内酯、氨苯蝶呤,血尿酸升高、痛风（氢氯噻嗪、呋塞米）：在心力衰竭患者比较常见。糖耐量减低（氢氯噻嗪、呋塞米）：也是大剂量长期应用利尿剂的不良反应。应尽量减少用药剂量以避免之，对于剂量不能降低的患者，应注意适当减轻体重、增加活动量。脂质代谢紊乱（氢氯噻嗪）：表现为甘油三酯和胆固醇升高。, 利尿剂主要不良反应,心动过速：为药物扩血管反射性激活交感神经系统所致。与受体阻滞剂阻滞剂合用可减少其发生。新一代钙离子拮抗剂非洛地平、氨氯地平，具有持久的降压作用，而不引起交感神经活性上升。 头痛、颜面潮红：为药物的扩血管作用所致，随用药时间的延长可以减轻或消失，必要时可换用另一类的降血压药物。, 钙离子拮抗剂主要不良反应,便秘：为药物影响肠道平滑肌钙离子的转运所致，较常见，可用中药缓泻药物减轻症状，必要时换用其它药物。胫前、踝部水肿：可见于各类钙拮抗剂；是主要扩张毛细血管前括约肌，对毛细血管后括约肌的静脉系统扩张有限，因此产生静压增加，从而加速血管内液体滤出、组织间液增加，导致外周水肿。与利尿剂合用时可以减轻或消除水肿症状，ACEI类或ARB类药物有扩静脉作用，可抵消CCB常见的踝部水肿。, 钙离子拮抗剂主要不良反应,咳嗽：最常见不良反应，发生率1030%，与剂量无关，随用药时间延长症状也不缓解。为无痰干咳，夜间影响睡眠。高钾血症：为用药后抑制醛固酮的释放所致；在合用保钾利尿剂或口服补钾时更容易发生。皮疹、血管神经性水肿：为药物的过敏反应，一旦出现应立即停药。,血管紧张素转化酶抑制剂主要不良反应,糖皮质激素类药物主要不良反应,二甲双胍主要不良反应,常见的有：恶心、腹泻、口中金属味；乳酸酸中毒（较少发生但应注意）；可减少肠道VB12吸收。,二甲双胍主要不良反应,下列情况下禁用： II型糖尿病伴酮症酸中毒、肝/肾功能不全（血清肌酐1.5mg/dl）、心力衰竭、急性心肌梗死、严重感染及临床有低血压和缺氧情况等。 糖尿病合并严重的慢性并发症（如糖尿病肾病、糖尿病眼底病变）。 严重的心、肺疾病患者。 维生素B12、叶酸和铁缺乏患者等。 酗酒者。 静脉肾盂造影或动脉造影前（23天）。,碘对比剂使用指南第1、2版：在碘对比剂使用前48h必须停用双胍类药物；碘对比剂使用后至少48h肾功能恢复正常或恢复到基线水平后才能再次使用。,解热镇痛药物主要不良反应,胃肠道反应肾功能损害肝功能损害血液系统ADR,不同的NSAIDs对胃肠道并发症的危险性有很大的差别。在常规剂量下,对胃肠道相对危险性系数 布洛芬 1. 0 萘普生 7. 0 双氯芬酸 2. 3 吲哚美辛 8. 0 双氯尼酸 3. 5 吡罗昔康 9. 0 芬布芬 3. 5 酮洛芬 10. 3 阿司匹林 4. 8,抗肿瘤药物常见不良反应及代表药物,药物代谢动力学：药物的吸收、分布、代谢、清除过程。吸收：药物从用药部位进入血液循环的过程。分布：药物随血流转运至各组织、器官的过程。吸收和分布是药物发挥作用的过程。, 药物的体内过程,吸入给药肌注皮下直肠给药黏膜给药口服皮肤,影响因素：血浆蛋白结合率、细胞膜屏障 、器官血流量、药物的解离度等。,口服：溶液剂 混悬剂 颗粒剂 胶囊剂 片剂 包衣片,药物代谢动力学：药物的吸收、分布、代谢、清除过程。代谢：肝脏是药物主要代谢器官，多数被肝药酶（P450）代谢。被代谢后一般为作用减弱或消失；但有些药物经代谢才产生活性（如依那普利、氢氯吡格雷、泼尼松、阿法骨化醇等）。 某些药物可使肝药酶的活性增强（酶诱导药），如苯巴比妥、苯妥英钠、利福平等。某些药物可使肝药酶的活性降低（酶抑制药），如咪唑类抗真菌药、克拉霉素、异烟肼、西咪替丁、环孢菌素等。, 药物的体内过程,药物代谢动力学：药物的吸收、分布、代谢、排泄过程。排泄：药物经各种排泄途径离开机体，作用减弱或消失。肾脏是药物排泄的主要器官。胆汁排泄是肾脏外排泄中最主要的途径。其它排泄器官如胆汁、肺、乳腺、唾液腺、汗腺等。,利福平：尿液、唾液、汗液等可成橘红色！, 药物的体内过程,半衰期：血药浓度降低一半所需时间（T1/2）。 大多数药物在体内按一级代谢动力学特征消除。若按相同剂量相同间隔时间给药，约经5个半衰期达到稳态浓度；约经5个半衰期，药物在体内消除近于完毕。,一级动力学：半衰期不变。0级动力学：半衰期随剂量增加而延长。, 药物的体内过程, 药物相互作用,两种或多种药物同时或先后、经相同或不同途径给药时，药物之间在体内相互影响，致使药物原有的作用发生增强或减弱。,体内相互作用：包括药效学相互作用、药动学相互作用。 体外相互作用：一般称之为配伍禁忌。, 药物相互作用,协同 抗结核药；TMP+SMZ；吗啡+阿托品；氢氯噻嗪+各类降压药 阿托品+（碘/氯）解磷定拮抗 生理性： 作用相反：吗啡-尼可刹米(呼吸中枢) 药理性： 受体阻滞：乙酰胆碱-阿托品，受体阻断剂异丙肾 生化性： 肝药酶诱导与抑制； 血浆蛋白高结合率 化学性： 鱼精蛋白(阳电荷)-肝素(阴电荷)，,补钙剂与含铝的抗溃疡药物如复方氢氧化铝片、铝碳酸镁咀嚼片等联合使用时，铝干扰钙的吸收，且铝吸收增加，引起铝中毒。,配伍禁忌, 特殊人群的用药,儿童用药儿童处于生长发育阶段，许多器官功能发育不完全。阶段：新生儿期（出生28天）、 婴儿期（从出生28天后1周岁）、 幼儿期（13周岁）、 学龄前期、学龄期、青春期（318岁）不是成人剂量的简单缩减。, 特殊人群的用药,儿童药物剂量计算按体重折算：简便、实用，但需注意，对年幼儿剂量可能偏小，对年 长儿童剂量可能偏大。按年龄折算：较少采用，可用于安全范围大，剂量不需十分精确的药物，如止咳化痰药物、助消化药物等。 按体表面积折算：最为科学，但不易计算，适用于安全范围窄，毒性 较大的药物。（指南附录九：体表面积值公式）,建议监测血药浓度调整剂量。 地高辛、卡马西平、乙琥胺、苯巴比妥、丙戊酸钠、 拉莫三嗪、万古霉素、茶碱、环孢素、他克莫司等。, 特殊人群的用药,老年人用药特点： 各器官功能逐渐减退； 个体差异大。,用药种类不宜过多，治疗方案尽量简化,个体化；, 特殊人群的用药,孕妇用药：首先应明确诊断慎重制订用药方案权衡受益程度及风险结合病情及时停用药物, 处方点评,医院处方点评管理规范（试行）对处方点评的定义： 卫医管发201028号 处方点评是根据相关法规、技术规范，对处方书写的规范性及药物临床使用的适宜性（用药适应证、药物选择、给药途径、用法用量、药物相互作用、配伍禁忌等）进行评价，发现存在或潜在的问题，制定并实施干预和改进措施，促进临床药物合理应用的过程。,处方点评结果：合理处方和不合理处处方不合理处方： 不规范处方（15款） 用药不适宜处方（9款） 超常处方（4款）, 处方点评,不规范处方：1.处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的；2.医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的；3.药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）；4.新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的；5.西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的；6.未使用药品规范名称开具处方的；7.药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的；8.用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的；, 处方点评,不规范处方：9.处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的；10.开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的；11.单张门急诊处方超过五种药品的；12.无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的；13.开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的；14.医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的；15.中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。, 处方点评,用药不适宜处方： 1. 适应证不适宜的 2. 遴选的药品不适宜的 3. 药品剂型或给药途径不适宜的 4. 无正当理由不首选国家基本药物的 5. 用法、用量不适宜的 6. 联合用药不适宜的 7. 重复给药的 8. 有配伍禁忌或者不良相互作用的 9. 其它用药不适宜情况的, 处方点评,超常处方, 处方点评,（一）用药观念存在误区（如剂量大、新药、贵药等）（二）给药方案不合理（如给药间隔、给药次数、溶媒等） （三）联合用药不合理（如克林霉素罗红霉素联用、抗高血压药等）（四）重复用药（如活血化瘀中成药注射剂）（五）忽视禁忌症和不良反应（如特殊人群、儿童、喹诺酮类）（六）超说明书用药（说明书是合理用药的重要法律依据）（七）忽视配伍禁忌（如随意选用静脉输液的溶媒）（八）迷信“吊液体”（较为普遍）,不合理用药的主要表现,2007年全国大输液使用71亿瓶(袋)2009年全国输液量达104亿瓶，相当于13亿人口每个人输了8瓶液，远远高于国际上2.5-3.3的水平。在国外输液治疗是有严格控制的，门诊输液率一般在10%以下，在我国输液率却高达20%-50%；住院病人则更高，在国外为45%，而在我国达到90%以上。,注射剂临床使用存在的问题,2014年全国药物不良反应情况,1999-2014年全国药品不良反应/事件报告数量增长趋势,2014年药品不良反应/事件报告涉及的药品剂型分布中，注射剂 占60.9%、口服制剂占35.2%、其他制剂占3.9%。 注射剂所占比例较2013年升高了2.2个百分点，,化学药品（含生物制品）报告数量排名前五位的品种：均为抗微生物药，分别是左氧氟沙星、头孢曲松、头孢呋辛、头孢他啶和青霉素。,2014年SFDA国家基本药物不良反应/事件报告：,中成药注射剂排名前十名的药品分别是：清开灵注射剂、参麦注射剂、双黄连注射剂、血塞通注射剂、舒血宁注射剂、血栓通注射剂、丹参注射剂、香丹注射剂、生脉注射剂、痰热清注射剂。中成药口服制剂排名前五位的品种分别是：双黄连合剂（口服液、颗粒、胶囊、片）、鼻炎康片、复方丹参片（颗粒、胶囊、滴丸）、活血止痛散（胶囊）、清开灵颗粒（胶囊、片）。,静脉输液易产生的问题1,病原微生物污染1、静脉输液有可能被偶然进入或后期滋生的微生物污染，尤其是肠杆菌属及克雷伯杆菌属等而引起发热，寒战等全身反应。2、静脉输液应该严格执行配制过程的无菌操作。,静脉输液易产生的问题2,物理或化学配伍禁忌物理配伍禁忌：是指药物混合后，由于溶解度的变化或离子效应等原因引起的沉淀、浑浊、黏度变化。化学配伍禁忌：是指药物之间发生水解、光解、氧化、还原等