关于静脉输液你可能不知道的一些事

关于输液你可能不知道的一些事,共享人：,案例1： 出院患者，返回医院，说胳膊上埋的针落到血管里了，发现在留过针的地方确实有一同套管针长短相同的一段硬结，局部疼痛发红，患者要说法. 结论是：手术判断，如果是套管针，医院负责，如果不是，自己负责。 我们-尴尬-语言苍白无力,我院调查使用的输液工具： 钢针、套管针、锁骨下静脉穿刺导管、picc导管（经外周静脉置入中心静脉导管）,分析以上案例,怎么办？,2011版INS指南,随着输液护理的科学和研究的发展和技术的进步，临床实践因不断进行的研究而不断发展，而输液治疗护理实践标准为我们提供一个指导临床实践的框架。2011版输液治疗护理实践标准不仅修订和更新了标准，还评估了证据强度等级来支持每一项标准。,INS介绍,美国输液护理学会（INS）是全球输液治疗权威，专门制定输液标准、提供专业教育、倡导输液新技术并研究护理效果，其中一个重要的使命是发展和推广标准的试行，从而促进输液护理水平的提高。,工具,工具,工具,一、种类,以导管尖端是否达到腔静脉为标准外周静脉导管尖部位于外周血管内部中心静脉导管尖部位于中心血管内部,一、种类,外周静脉导管,中心静脉导管,外周静脉导管,中心静脉导管,（一）外周静脉-头皮钢针,留置时间：短期 （2-4小时）单剂量给药 参考-美国-输液治疗护理实践标准 目前-我国无静脉治疗标准,（一）外周静脉-头皮钢针适宜：非刺激药物/溶液溶液处于等渗或接近等渗状态溶液处于或接近正常PH范围合作的病人,（二）外周静脉短导管-套管针,留置时间：通常为72-96小时（儿童不常规） 不适宜药物：持续腐蚀性药物治疗；胃肠外营养；PH值小于 5或大于9的补液；渗透压超过600mOsm/L的补液。 美国-输液治疗护理实践标准,pH值,PH值的定义：pH即溶液中氢离子的浓度指数，也就是通常意义上溶液酸碱程度的衡量标准。,血液pH值为7.35-7.45 pH9.0为强碱性超过正常范围的药物均会损伤静脉内膜.pH 8.0使内膜粗糙后，血栓形成可能性,pH值,液体的属性 pH值,正常血液,酸中毒,碱中毒,6.80,7.80,7.45,7.35,死亡,死亡,- pH是药物配伍禁忌的一个主要诱因- 药物沉淀物的生成,pH值,机密 仅供内部发行,pH值例举部分药物PH值,0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14,酸,碱,生理pH,血液PH,环丙沙星,多巴胺,强力霉素,庆大霉素,万古霉素,吗啡,氨苄青霉素,环吡嘧啶,大仑丁,5-Fu,钾盐,溶 液,顺铂,阿 霉 素,渗透压,渗透压的概念：用于描述溶液中微粒的数量，当水和溶液用透析膜隔开时，由于溶液含有一定数目的溶质微粒，对水产生一定的吸引力，水即渗过透析膜而进入溶液，这种对水的吸引力就叫做渗透压。临床上渗透压的单位毫渗透分子量/升（简称毫渗量/升）（mosm/L），1mosm/L即每升溶液中含有1毫克分子量（mm）的溶质所产生的对水的吸引力。,临床常用药物的渗透压,药物 渗透压阿霉素 2805-FU 650环磷酰胺 352长春新碱 6103%氯化钠 1030 TPN 1400甘露醇 10985%碳酸氢钠 119050%葡萄糖 2526,渗透压越高，静脉刺激越大高度危险 600mOsm/L中度危险 400-600mOsm/L低度危险 600mOsm/L的药物可在24小时内造成化学性静脉炎 药物随着配置溶液的种类不同，出现不同的渗透压值,渗透压,渗透压,细胞外液不同渗透压下的细胞状态,机密 仅供内部发行,低渗,等渗,高渗,案例2 某住院患者，老年女性，应用抗生素、补液、氯化钾、甘露醇等药物治疗。患者周身轻度浮肿，穿刺困难，护士为其在下肢足部进行了留置针穿刺，2日后，发现局部肿胀、药物有渗出，后局部组织坏死.,（三）外周静脉-中等长度导管,成人留置：1-4周儿童留置：6-10天（尖端在颈外静脉-新生儿、儿童）用于静脉补液、疼痛药物和抗生素的静脉给药 不适宜：同套管针,（四）中心静脉导管-PICC留置时间长达1年（说明书）抗肿瘤药物、持续腐蚀性药物刺激性药物、胃肠外营养、各种抗生素PH值9、渗透压600mOsm的药液,PICC（经外周静脉置入中心静脉导管）,,peripherally inserted central catheter,CVC(中心静脉导管),,锁骨下静脉、颈内静脉、股静脉，尖端位于上（或下）腔静脉,PORT（输液港）,,完全植入人体内的闭合输液装置，包括尖端位于上腔静脉的导管部分及埋置于皮下的注射座。,PORT（输液港）,,丰富的血液回流,手背及前臂静脉 1 - 95 ml/分肘部及上臂静脉 100 - 300ml/分锁骨下静脉 1 - 1.5 L/分上腔静脉 2 - 2.5 L/分,不同部位血管的血流量,各条静脉的尺寸,头静脉 直径 6mm贵要静脉 直径 8mm腋静脉 直径 16mm锁骨下静脉 直径 19mm无名静脉 直径 19mm上腔静脉 直径 20mm,合理选择输液工具的原则,INS标准：在满足治疗需要的情况下，尽量选择最细、最短的导管。同时考虑患者的年龄、静脉局部条件、输液的目的和种类、治疗时限及患者的活动需要。,注：静脉状况 表示外周静脉状况 良好 表示外周静脉无法 穿刺,静 脉 穿 刺 工 具 的 合 理 选 择,配 置,疗 程,静脉状况,医院输液,家庭护理,输液工具,输液工具选择的评估原则,STEP1,STEP4,STEP3,STEP2,4weeks,10%GSTPN,10days,4weeks,2-4weeks,1Year,600mOsm/L刺激药物化疗药物,400-600mOsm/L,400mOsm/L,治疗方案算渗透压值,查 药物手册若多组药物参 考最大值,1,2,3,2,6,4,2,7,3,7,2,5,2,2,2,4,1,颈内CCVA Tunneled/PortP-Port/PICCMidlineIV2.穿刺感染危险性评估 多腔导管单腔导管 CCVATunneledPICC/MidlinePortIV3.免疫力、皮肤完整、穿刺点,输液工具,病人目前的穿刺工具穿刺频率治疗方案的改变多路液体单腔或多腔,家庭病房,病人条件、人员配置、支持等,费用,操作程序 1、基本原则,执行查对制度 两种以上的查对方式、询问过敏史。所备物品必须一人一用一灭菌，一次性医疗器具不得重复使用。遵循无菌操作原则。不应以戴手套取代手卫生消毒剂宜选择：2%葡萄糖酸氯已定乙醇溶液、有效碘浓度0.5%的碘伏或2% 碘酊和75%酒精。置管部位不应使用丙酮、乙醚等有机溶剂，不宜在穿刺部位使用抗菌油膏。,,2、操作前评估,评估患者的年龄、心肺功能，合作程度；病情、过敏史、静脉治疗方案、药物性质等，选择合适的输注途径和静脉治疗工具。评估穿刺部位皮肤、静脉情况，根据给药性质、时间，选择较细、较短的导管；一次性静脉输液钢针宜用于短期或单次给药，腐蚀性药物不应使用一次性静脉输液钢针外周静脉留置针宜用于短期静脉输液治疗，不宜用于腐蚀性药物等持续性静脉输注。,,3、穿刺,PVC穿刺 包括一次性静脉输液钢针穿刺和外周静脉留置针穿刺步骤： 1、取体位，讲解目的及注意事项 2、选择穿刺静脉，消毒，扎止血带，穿刺 3、固定注意事项：宜选择上肢静脉；成年人不宜选择下肢静脉；小儿不宜首选头皮静脉 ；一次性静脉输液钢针穿刺消毒范围5cm,外周静脉留置穿刺消毒范围8cm ，用力摩擦皮肤1分30秒等等。,静脉1 输血前应了解患者血型、输血史及不良反应史。2 输血前和床旁输血时应分别双人核对输血信息，无误后方可输注。3 输血起始速度宜慢，应观察15分钟无不适后再根据患者病情、年龄及输注血制品的成分调节速度。4 血液制品不应加热，不应随意加入其他药物。5 全血、成分血和其他血液制品应从血库取出后30分钟内输注，室温下放置15-30min，不得过久，防污染。1个单位的全血或成分血应在在4h内输完。血小板在患者能耐受下尽可能快。6 输血过程中应对患者进行监测。7 输血完毕应记录，空血袋应低温保存24h。射,密闭式输血,静脉液,P,4、输血,,冲管及封管1、PVC输入生理盐水确定导管在静脉内；PICC、CVC、PORT，通过回抽血液来确定导管在静脉内。2、 PICC、CVC、PORT的冲管和封管应使用10ml及以上注射器或一次性专用冲洗装置。3、给药前生理盐水脉冲式冲洗导管。NS剂量：pvc 3-5ml/次， picc,cvc,port,5-20ml/次,5、维 护,应用A-C-L导管维护最佳实践标准是减少输液相关并发症的解决方案,A-C-L导管维护最佳实践标准,A- Assess the function of the catheter 导管功能评估（抽回血）导管穿刺期间导管留置期间C- Clear 冲管L Lock 封管,Blood Return is Mandatory!通过抽回血判断导管通畅是必须的!,All catheters should yield a brisk blood return prior to infusion of each dose of medication. 所有的导管在输液前都会有一些回血Lack of blood return means a non-functioning catheter 无回血意味着导管功能下降Related to how or where the catheter was placed 与导管留置的过程和部位等因素相关,Catheter Flushing导管冲封管,Standards and Guidelines标准和指南INS Standard #56 INS标准第56条If resistance is met or an absent blood aspirate noted, the nurse should take further steps to assess patency of the catheter prior to administration of medications and solutions. The catheter should not be forcibly flushed.给药和输液前，如果遇到阻力或者抽吸无回血，护士应进一步确认导管的通畅性。不应强行冲洗导管。The nurse should aspirate the catheter for positive blood return to confirm patency prior to administration of medications and solutions. 给药和输液前，护士应抽回血以确认导管是否通畅。,导管冲管的目的,Infusion Nursing Standards of Practice, Infusion Nurses Society 美国INS指南To promote and maintain catheter patency 维持通畅To prevent contact between incompatible medications and solutions 避免药物间反应Many medications are incompatible 很多药物间都有配伍禁忌Contact in the catheter lumen causes drug precipitate that occludes the lumen 药物沉淀在导管内形成堵塞,没有足够冲管会造成：,并发症管腔阻塞血液凝结药物沉积,冲管液容器的选择,独立包装容器，例如10ml不含防腐剂的生理盐水 预冲式注射装置,采用推一下停一下的冲洗方法，使等渗盐水在导管内形成小旋涡，有利于把附着在导管和血管壁的残留药液冲洗干净。,冲管方法,不间断的冲洗方法,脉冲式的冲洗方法,常用封管液,0.9%生理盐水 适用于所有短导管 稀释的肝素溶液管内保