MDS类型及其诊断(WHO,2016)解读

MDS类型和诊断(WHO，2016)解释2016-07-10年叶祥君路行国血液病综合诊断一、修订的MDS类型MDS是以无效造血、病理形态、外周血细胞减少为特征的克隆骨髓肿瘤组。修改后的MDS分类类型见表1。MDS的病名变化较多，随着形态说明和血细胞减少评价中的改进，积累的遗传信息增加了对MDS的影响。血细胞减少是某些MDS分类诊断之前的“必要条件”，以前MDS疾病的名称包括“血细胞减少症”或某些类型的血细胞减少症(例如“难治性贫血”、“难治性贫血”)。但是WHO分类和诊断的主要依据是病理造血的程度和原始细胞的比例。MDS中，有明显形态异常(病理造血)的系列往往与外周血细胞减少不一致。因此，在成人MDS中，“难治性贫血”和“难治性血细胞减少”等术语将被删除，“骨髓增殖异常综合症(MDS)”后适当的更正(例如单个和多系病血，环状铁幼细胞，原始细胞增加(太多)，dedMDS类型的病名变化是此次修订案的最大变化。MDS伴有环形铁粒(MDS-RS)，分为两种类型：单病理造血和环形铁粒(MDS-RS-SLD)的MDS和多系病理造血和环形铁粒(MDS-RS-MLD)MDS-RS-SLD是2008年分类的难治性贫血和环形铁粒球(RARS)，MDS-RS-mld是2001年与多系病理造血和环形铁粒细胞难治性血细胞减少症(RCMD-RS)一起儿童MDS的内容没有变化，儿童难治性血细胞减少症仍然是这一类别中的临时病。表1 MDS分类类型和外周血、骨髓和细胞遗传学名字病态造血系列细胞减少系列*环状铁颗粒青少年细胞%骨髓和外周血原始细胞现有核型分析MDS合并单个病理造血(MDS-SLD)11或215%或5% * *骨髓5%，外周血1%，无Auer体与单独del(5q)MDS标准不匹配的所有核型MDS合并多系统病理造血(MDS-mld)2或31-315%或5% * *骨髓5%，外周血1%，无Auer体与单独del(5q)MDS标准不匹配的所有核型MDS合并环状铁颗粒细胞(MDS-RS)MDS-RS-SLD11或215%或 5% * *骨髓5%，外周血1%，无Auer体与单独del(5q)MDS标准不匹配的所有核型MDS-RS-MLD2或31-315%或 5% * *骨髓5%，外周血1%，无Auer体与单独del(5q)MDS标准不匹配的所有核型单独del(5q)，带MDS1-31或2任何比例骨髓5%，外周血1%，无Auer体只有Dell(5q)可以同时出现一个其它例外(-7或del(7q)除外)MDS和原始细胞增长(MDS-EB)MDS-EB-10-31-3任何比例骨髓5% 9%或外周血2% 4%，无Auer抗体什么样的核型MDS-EB-20-31-3任何比例10% 19%的骨髓或5% 19%的外周血，或有卵小体什么样的核型MDS，无法区分类型(MDS-U)1%的血液原始细胞1-31-3任何比例骨髓5%，外周血=1% * * *，无Auer抗体什么样的核型单病理造血和全血细胞减少13任何比例骨髓5%，外周血1%，无Auer体什么样的核型根据定义的细胞遗传学异常01-315%骨髓5%，外周血1%，无Auer体有定义MDS的核型异常儿童难治性血细胞减少症1-31-3无骨髓5%，外周血2%什么样的核型*血细胞减少为血红蛋白100g/L，血小板计数100109/L，中性粒细胞绝对计数1.8109/L；定义为；MDS很少出现这种程度以上的轻度贫血或血小板减少。外周血单核细胞应为1109/l。* *如果存在SF3B1突变；* * * 1%外周血的原始细胞在两种不同的情况下必须有检查记录；在环形铁粒球 15%的情况下，如果红系有明显的病理造血，则归入MDS-RS-SLD二、MDS类型诊断和鉴别诊断有关MDS类型的外周血、骨髓和细胞遗传学，请参阅表1。鉴别诊断的最大难点是MDS和反应性引起的血细胞减少和病理性造血的差异。MDS病理造血的阈值仍然是任意造血系列中的病理造血细胞 10%。要注意，在一些正常个体中，甚至在非肿瘤性原因导致的血细胞减少患者中，病理造血细胞也可能超过10%。另外，熟练的血液病理学专家之间对病理造血的识别并不总是重复的。因此，在MDS诊断之前，要慎重考虑反应性引起的病理性造血的可能性。特别是仅限于轻微的病理性造血和一系列的病理性造血。一些病理性造血变化，例如微巨核细胞，可以通过骨髓活检标本通过免疫染色确认，这对于骨髓增殖的异常部分比较特殊，非常反复。分类计数良好的骨髓涂片和/或卷展栏，以及制造外周血涂层而获得的原始(颗粒)细胞的比例，对定义或分类MDS有重要作用。原始细胞百分比在修订的国际预后评分系统中用作风险分层指标(IPSS-R)。1%的外周血原生细胞，5%的骨髓原生细胞患者，WHO定义了新的MDS不可分离类型(MDS-U)。1%的原始细胞可能没有再现性，因此规定至少在两个不同的时间得到这个结果，根据这个主要标准诊断这个新类型。红系主要骨髓肿瘤(红系祖细胞，即核红细胞占骨髓核细胞 50%)的诊断标准发生了巨大变化。在更新的分类中，所有骨髓肿瘤在计算原细胞比例时都成为分母，有骨髓的核细胞(ANC)不再是“NEC”。因此，过去被诊断为急性白血病的病例大部分与MDS一起归入原始细胞增多(MDS-EB)。在IPSS-R中，中性粒细胞减少的预后阈值下降到0.8109/L，但WHO定义的血细胞减少量仍然是原始IPSS的阈值(血红蛋白100g/L，血小板100109/L，中性粒细胞绝对对数1.8109/l)。MDS的情况极少，但至少要有一个血细胞减少。要注意，如果部分种族中性粒细胞绝对对数正常范围低于1.8109/L，中性粒细胞减少是唯一的血细胞减少，则应慎重解释。MDS-U类别仍包含单个病理造血或单独del(5q)，并具有全血细胞减少类型。但是，这些事例的外周血细胞数必须全部低于世卫组织规定的上述标准值。MDS的诊断和分类在很大程度上依赖外周血和骨髓形态检查结果(图1)。图1 MDS类型诊断注：MDS类型的血细胞减少特性见表1。MDS-EB是伴随原始细胞的MDS。MDS-U是MDS。MDS-SLD是具有单一病理造血的MDS。MDS-MLD是具有多系统病理造血的MDS。RS是环状铁粒球；MDS-RS是MDS伴环状铁颗粒细胞。MDS-RS-SLD是MDS和环形铁颗粒细胞及单病理造血。MDS-RS-mld是MDS(MDS)和环形铁环及多系病理造血三、MDS(分子)细胞遗传学的诊断和预后意义定义骨髓增生异常相关变化的细胞遗传学异常在2008年WHO分类中相同，除了不再包含del(9q)(表2)。外周血细胞减少，如果有这种细胞遗传学异常，没有诊断形态特征(病理造血)，就可以诊断为MDS。这些诊断案例应该是典型的核型分析，而不是荧光原位杂交(FISH)或测序技术。表2骨髓增生相关的细胞遗传学异常核型类别核型异常复杂的核型3个以上不平衡异常-7/del(7q)、del(5q)/t(5q)、i(17q)/t(17p)、-13/del(13q)、del平衡异常t(11；16)(q 23.3；P13.3)，t(3；21)(q 26.2；Q22.1)，t(1；3)(p 36.3；Q21.2)，t(2；11)(p21；Q23.3)，(5；12)(q32；P13.2)，t(5；7)(q32；Q11.2)，t(5；17)(q32；P13.2)，t(5；10)(q32；Q21.2)，t(3；5)(q 25.3；Q35.1)如果没有MDS诊断形态特征，则只有8、-Y或del(20q)无法诊断为MDS。del(5q)仍然是唯一被定义为特定MDS亚型的细胞遗传学异常，尽管MDS中有预后意义的遗传学异常在增加。最新数据显示，除del(5q)外，没有不良影响的其他染色体异常(可能)可以与MDS孤立的del(5q)一起诊断，但此额外异常不能是单体7或del(7q)以上。细胞遗传学异常不用于其他MDS星类型的定义，但与MDS的预后有强烈关系。在IPSS-R方案中，分为5个细胞遗传预后组。因此，新诊断的MDS病例的骨髓染色体核型分析是重要的检查。与其他水因性肿瘤一样，MDS病例中有很多关于再现性突变的资料。有限数量的基因的目标测序可以在80%到90%的MDS患者中检测突变，最常见的突变基因是SF3B1、TET2、SRSF2、ASXL1、DNMT3A、RUNX1、U2AF1、TP53、EZH2。有趣的是，没有MDS的健康老年人个体造血细胞中也可能出现与MDS基因相同的获得性克隆突变，即所谓的“不确定性潜在克隆造血”(clonalhematopoisonf indeterminate potential，CHIP)。一些CHIP人后来发展成了MDS，但这种情况的自然史还没有完全阐明。此外，不明原因的血细胞减少症患者也经常发生这种突变。虽然这种与MDS相关的体细胞突变不能被确认为可以诊断MDS，但需要进一步检查以确定最佳的疾病管理和监测，同时调查特定突变、突变等位基因片段或突变组合，以及随后可能发展为实际MDS的可能联系。罕见的家族性MDS病例可以通过家族内非MDS子组织测序来调查与遗传系统痛突变有关的情况。MDS中特定突变的数量和类型与疾病的预后明显相关，改善了现有MDS风险分层计划的预后价值。TP53突变通常与MDS入侵有关，del(5q)患者有TP53突变，因此对埃纳多明反应不佳。如果MDS与单独del(5q)患者一起推荐，则需要评估TP53突变，以帮助可能存在于预后良好的这种MDS疾病的不良预后子组。合子基因SF3B1的再现性突变在MDS中很常见，与环状铁幼细胞的存在有关。修改后的MDS分类的变化之一是，环状铁幼细胞和多系病理造血，将没有原生细胞过多或单独del(5q)以上的MDS病例列入MDS和环形铁粒(MDS-RS)类别。这一变化在很大程度上基于环状铁幼细胞和SF3B1突变之间的联系。SF3B1突变可能是MDS发病前的早期事件，以独特的基因表达谱出现，与预后有很好的关系。最近的研究