遵循指南安全恢复血流

1,南 京 医 科 大 学 第 二 临 床 学 院神 经 内 科,The Second Affiliated Hospital of Nanjing Medical UniversityThe Second Clinical Medical School of Nanjing Medical University,课程标题,遵循指南安全恢复脑血流,南京医科大学第二附属医院,高志强 2014年09月26日Email: 13952000683139.com,循证医学时代,指 南+个体化,溶 栓抗 栓降 脂,2,急性缺血性卒中发生后,病人希望,血管再通，安全恢复血流,3,跟指南走安全溶栓安全抗栓安全降脂,医生希望,血管再通，恢复血流,安全溶栓,典型适应证者，按指南用药；尽可能缩短DNT时间；溶栓前先用脑保护剂；非典型适应证者，减量使用，取消团注；建立围溶栓期概念，严格评估和维护各项生理指标。,4,5,6,溶栓治疗的院前转运,法国,德国,7,静脉溶栓院内各环节的时间要求,中美DNT差异,8,美国发病2h内到医院 r-tPA溶栓率为70%，我国仅9%。DNT60min者.,100,优化流程是关键,9,JAMA2014;311(16):1632:1640,10,急性缺血性脑卒中静脉溶栓前1小时至溶栓后24小时,保证静脉溶栓 顺利安全有效,概念,意义,建立围溶栓期概念,11,脑保护剂的应用,钙通道阻滞剂纳络酮依达拉奉(必存)胞磷胆碱 镁制剂丙戊酸钠,溶栓前用依达拉奉大面积脑梗者24小时内用丙戊酸钠,爱通立安全用药模式,非典型适应证者,年龄大于80岁时间窗不能完全确定既往有脏器出血史,爱通立减量使用,减量（0.6mg/kg）取消10%的团注环节。,12,13,血压干预的标准,收缩压220mmHg舒张压120mmHg,欧洲标准,北美标准,收缩压240mmHg舒张压130mmHg,收缩压180mmHg舒张压100mmHg,溶栓标准,14,血 压 、脑 灌 注 压、脑血流,CPP上限：120130mmHgCPP下限： 5060mmHg,15,脑血流与平均动脉压的关系（Bayliss效应）,25 50 75 100 125 150 175 200,75 50 25,100,脑 血 流,平 均 动 脉 压（mmHg),ml/100g.min,16,体 位 的 管 理,脑梗病人是否要卧床体位与血压管理体位与脑供血需卧床多长时间,绝对卧床24小时，相对卧床72小时。,安全抗栓,适于未能溶栓者或溶栓后巩固治疗者；抗血小板：早期双抗，维持单抗；抗凝：在有条件下进行，早期用阿加曲班，维持用华法令。联合抗栓（抗血小板+抗凝）：在有条件下进行，双联抗栓，三联抗栓。,17,华法令,抗栓治疗,19,阿司匹林起效迅速,Neurosurgery: Vol 46(6),June 2000,pp 1344Proc Natl Acad Sci USA. 1975;72:3073-3076.,抗血小板治疗,CHANCE研究结果Primary outcome: stroke,高危双抗低危单抗,早期双抗维持单抗,低分子肝素华法令,阿加曲班达比加群阿派沙班,抗凝治疗,21,单凝血酶抑制剂,多凝血酶抑制剂,出血风险小,出血风险大,22,凝血因子,因子I： 纤维蛋白原因子II： 凝血酶原因子III： 组织因子因子IV： 钙因子(Ca2+)因子V： 促凝血球蛋白原，因子VII： 促凝血酶原激酶原，辅助促凝血酶激酶因子VIII：抗血友病 因子A （AHFA)血小板辅助因子I，因子IX： 抗血友病因 子B (AHF B)，因子X： 自体凝血酶原C因子XI： 抗血友病球蛋白C因子XII： 表面因子因子XIII：血纤维稳定因子,23,几种抗凝药作用靶点,低分子肝素,华法令,阿加曲班,达比加群,维生素K-凝血因子,抗凝血因子a !, 抗凝血因子a !,可逆性凝血因子抑制剂,可逆性凝血因子抑制剂,24,几种抗凝药半衰期,低分子肝素,华法令,阿加曲班,达比加群,2060小时,36小时,3951分钟,1217小时,25,内源 外源 a 组织凝血活酶 + a 血小板活化聚集 a a 凝血酶原 凝血酶a a 纤维蛋白原 纤维蛋白a 纤维蛋白网,Ca2+,Ca2+,Ca2+,APTT,PT,TT,安全降脂,以稳定斑块和逆转斑块为目的选择小剂量降脂药选择肝酶影响小的药物选择亲水性强的降脂药,26,27,稳定和逆转斑块的基石降脂治疗,辛伐他汀,普伐他汀,氟伐他汀,洛伐他汀,阿托伐他汀,瑞舒伐他汀,他汀类降脂药,其他降脂药,降低LDL-C是核心,卒中防治他汀使用里程碑,SPARC研究：以强化药物治疗干预动脉斑块，显著提高患者的无事件(包括卒中)存活概率,2000-2007年，SPARC中心共入选468名无症状颈动脉狭窄患者，2003年前以干预危险因素达标为治疗目标，2003年后以治疗动脉粥样硬化为目标 (强化治疗方案同前)，评估不同治疗方案对TCD观测到的微栓子、心血管事件及颈动脉斑块进展率的影响。,Spence JD, et al. Arch Neurol 2010; 67(2):180-186,*事件包括：卒中、死亡、心肌梗死、颈动脉内膜切除术,逆转斑块需降低LDL-C 50%,在一项入选了654名症状性心血管疾病患者的随机双盲对照研究中，患者分别接受阿托伐他汀 80 mg/d和普伐他汀 40mg/d，随访18个月，其中502例患者采用IVUS检测斑块体积自基线的变化百分比。,Nissen SE, et al. JAMA. 2004;291:1071-1080.,纵览权威指南，强化降脂是指南推荐核心,Reiner Z, et al. European Heart Journal. 2011;32(14):1769-1818.Furie KL, et al. Stroke 2011;42(1);227-276.他汀类药物防治缺血性卒中/短暂性脑缺血发作专家共识组.中国卒中杂志 2013年7月 第8卷 第7期:565-76. Stone NJ, et al. Circulation. 2013 Nov 12. Epub ahead of print,31,对于伴有动脉粥样硬化的缺血性卒中 或短暂性脑缺血发作，但无已知冠心,病的患者：LDL-C应降低50%,或LDL-C 1.8mmol/L,(70mg/dl)以将获益最大化,临床ASCVD（包括动脉粥样硬化源性卒中、TIA等）患者应接受可降低LDL-C下降50%的高强度他汀治疗,综合权威指南推荐和临床治疗需求：探索适合中国缺血性卒中/TIA患者患者的降脂策略,权威指南立足强化降脂,临床实践提倡优化选择,为确保获益最大化，应强化降低LDL-C，推荐将LDL-C 降低50% 或LDL-C水平1.8 mmol/L,选择能满足临床强化降脂需求的他汀 选择安全耐受的他汀 选择性价比高的他汀,32,药物的亲水性,33,Rosenson RS. Am J Med. 2004;116(6):408-16.,CV-1103-CR-0151,肝酶代谢问题,34,Bellosta S, et al. Circulation. 2004;109(23 Suppl 1):III50-7.瑞舒伐他汀药物说明书,南医大二附院神经科急性缺血性卒中血脂情况,35,氯吡格雷+阿加曲班+依达拉奉+可定,36,女性，72岁。因突发言语不能伴右侧肢体无力2小时入院，病人拒绝溶栓。,氯吡格雷+阿加曲班+依达拉奉+可定,37,治疗前左大脑中动脉及颈内动脉不显影,治疗后左大脑中动脉及颈内动脉显影良好,38,女性，71岁,39,男性