产科诊疗规范(人卫版)

.产科门诊一般医疗保健第一节产科门诊常规1.人员与职责产科门诊由高年资产科医师及护士专门负责围产保健管理工作。工作内容包括医疗、各种卡片管理、孕妇随诊、产后随访、宣教及围产统计等工作。2.产科门诊分类产科门诊设有产前检查、产科初诊、产科复诊、高危门诊、产前咨询和产前诊断、产后随诊。3.检查时间分产前检查、产前初诊和产前复诊三个部分。(1)查尿hCG(+)或血-hCG20mIU/ml，肯定妊娠诊断，并确定愿意继续妊娠、要求在本院产检并分娩者，进入产前检查。(2)完成产前检查者，进行产前初诊检查，包括建卡，填写产科专用表格、全面查体并核对预产期。(3)完成产前初诊者进入复诊阶段，正常情况下，妊娠28周以前每4周随诊一次，妊娠2836周期间每2周随诊一次，36周以后至住院每周随诊一次。(4)产后检查在产后4250天进行。4.产前讨论 每月末，由门诊及产科病房医师共同对下月预产期内伴有合并症或并发症的病例进行讨论，提出诊断、治疗意见，并对分娩方式提出建议或做出决定。5.宣教制度 孕期进行两次产前宣教，第一次于产初检查时，介绍孕妇须知并解答有关问题，第二次于妊娠36周左右进行，介绍产妇须知，如临产、分娩、产褥以及新生儿护理和喂养等问题。建议妊娠糖尿病或孕前糖尿病患者听一次孕期营养指导课。第二节产前检查一、概论1.查尿hCG(+)或血-hCG20mIU/ml，肯定妊娠诊断，并确定愿意继续妊娠，要求在本院产检并分娩者，进入产前检查。2.测量基础血压和体重。3.仔细询问月经史、既往史、家族史。4.对早孕有其他合并症者，应请相关科室会诊，确定能否继续妊娠，并商讨妊娠过程中的合并症处理。如不宜继续妊娠，应将继续妊娠的风险向孕妇交代清楚，由其在知情同意原则上决定是否终止妊娠。5.在妊娠1113+6周左右做超声检查，测量胎儿CRL以核对孕周，测量NT值进行常见染色体非整倍体的早孕超声筛查。NT3mm者转诊至产前咨询门诊。6.妊娠ll13+6周超声检查正常者，继续产前检查(1)进行常规化验检查，包括血常规、尿常规、肝肾全、血型+Rh因子、输血八项。(2)妊娠1520+6周期间进行唐氏综合征母血清学筛查，筛查高危者转产前咨询门诊。(3)妊娠2024周行系统胎儿超声检查。7.有遗传病家族史或有产前诊断指征的孕妇应转诊至产前咨询门诊。8.产科门诊一般保健内容详见表1-1。二、产前初诊1.完成产前检查者，进入产初检查。2.填写本院产前管理卡1张，注明并发症、复诊日期，交产前管理归档。3.按产科初诊表内容，详细采集记录月经史、生育史、个人既往史及家族史。进行全面查体、产科检查，并在系统胎儿超声检查除外胎盘低置状态的前提下行骨盆测量。4.一年以内未进行过TCT检查者，在系统胎儿超声检查除外胎盘低置状态的前提下，可于骨盆测量的同时行TCT检查。5.妊娠24-28周期间行50g糖筛查。6.发现妊娠并发症或合并症者，转诊至高危门诊随诊。7.从妊娠20周开始，建议预防性服用铁剂。视孕妇具体情况决定是否预防性补充钙剂。三、产前复诊1.询问孕妇上次检查后的一般健康状况，按复诊表格项目进行检查和填写。2.妊娠32周左右复查血常规。3.妊娠3032周行超声检查，了解有无FGR。4.孕20周之后每次复诊均应检查尿常规，测量血压和体重，结果异常者应注意追访。5.妊娠28周起要求产妇进行胎动计数，如发现胎动异常或听诊胎心音异常，应进行NST检查。6.妊娠36周左右行NST检查和阴拭子培养。7.妊娠32周时全面核对预产期、胎儿生长情况、孕妇并发症及合并症情况、各项化验结果、骨盆测量结果，对母胎进行评价。8.妊娠38周进行超声检查，评估AFI值、确认胎位、估测胎儿体重，再次对母胎进行评价，并决定分娩方式。四、产科门诊医疗保健注意事项1.孕妇第一次来看产科门诊时就应该核对预产期。2.预产期的核对应将临床推算和超声推算结合起来。(1)如果通过LMP推算的预产期和超声检查推算的一致，且超声推算结果的误差在超声检查所允许的范围内，则可以依据LMP来推算预产期。(2)如果孕妇的月经不规律，或孕妇无法提供用于推算预产期的临床资料，则依据超声检查来推算预产期。用于确定预产期的超声检查以孕1113“周超声测量的CRL结果为主。3.当20周之后，每次产科门诊均应进行尿常规检查，注意有无尿蛋白出现，如两次尿蛋白阳性，应进一步行24小时尿蛋白定量以及其他相关检查。4.每次产科门诊均应测量血压、体重。5.从28周之后每次门诊均应测量宫高、腹围，如增长不满意，应注意除外FGR（表1-1）。表1-1 常规产科门诊一般保健孕周检查内容注意事项11-13+6周超声（NT，CRL），血常规，尿常规，肝功+肾全，血型+Rh因子，乙肝五项，HCV，HIV，RPR1.超声检查：CRL用于核对孕周，NT3mm应建议孕妇行CVS检查绒毛染色体核型，如染色体核型正常，孕16-20周应行超声检查注意心脏及肾脏有无畸形；2.如RH(-)，参照“母儿血型不合”15-20+6周唐氏筛查参照“产前筛查及产前诊断”产初上述检查结果均正常，进入产初，建档1. 第一次产初门诊做全面体格检查2. 第二次产初门诊行TCT检查并测量骨盆20-24周系统胎儿超声检查1. 如发现胎儿畸形，转产前咨询门诊2. 预防性补充铁剂24-28周50g糖筛查参照“妊娠期血糖异常”30-32周血常规，超声检查，估计胎儿体重1. 注意有无贫血；2. 超声检查估计胎儿体重，如胎儿体重2000ml，或大于相应孕周的第95百分位，或足月时AFI18cm。2.相对羊水过多指AFI18cm，绝对羊水过多指AFI24cm。3.行超声检查，除外胎儿畸形和多胎妊娠。4.排除孕妇糖尿病、母儿血型不合等病因。5.轻度羊水过多通常无需处理，多可采用期待疗法，等待自然临产或破膜。6.呼吸困难、下腹疼痛、行动困难者，需要住院治疗。四、羊水过少1.指羊水量少于400ml、或足月时AFI小于8.Ocm、或AFI低于相应孕周的第5百分位。2.相对羊水过少指AFI8cm，绝对羊水过少指AFI5cm。胎儿尿量减少通常是导致羊水过少的最终原因。3.中孕期羊水过少(1)产生原因以胎儿肾脏发育不全和泌尿道梗阻较为突出。(2)各种原因的羊水过少均可导致肺发育不良。(3)通常围产儿预后差。(4)临床处理原则：首先明确羊水过少的原因！详细询问孕妇的病史，有无胎膜早破的征象。检查是否发生胎膜早破，并留取阴拭子培养。行针对性超声检查：测量羊水量，判断胎儿的解剖结构是否正常，主要包括肾脏、膀胱、心脏，评估胎儿是否宫内生长受限。4.晚孕期羊水过少发现羊水过少应急诊入院进行评估并行针对性超声检查和NST检查。五、胎儿官内生长受限(FGR) 1.认真核对预产期。2.常规产前检查发现孕妇官高、腹围、体重不增长或增长缓慢者，应怀疑FGR。3.确认FGR者，应收入院进一步诊治。4.在门诊随诊的FGR患者，应酌情行NST检查，NST结果异常者应收入院进一步诊治。5.孕妇需注意休息，左侧卧位，每日行胎动计数。6.孕妇应适当增加营养，必要时看营养科门诊，由专科医生制订食谱。六、产前出血1.中孕期或晚孕期凡有阴道出血的孕妇应立即前往急诊就诊。2.注意检查有无宫缩或宫壁压痛，胎心变化，并复习病例有无官颈糜烂、宫颈息肉、妊娠高血压疾病等。3.急查血常规、凝血和肝肾功能等化验检查。 4.行急诊超声检查，注意了解胎盘位置以及有无胎盘后血肿。如发现胎盘低置或前置，或出现胎盘后血肿，应收入院进一步诊治。5.孕28周以后的孕妇应行胎心监护，注意胎心情况以及有无宫缩，如胎心异常或有宫缩，则应收入院进一步诊治。6.如除外胎盘问题，应检查宫颈是否有糜烂或息肉，除外宫颈原因导致的阴道出血。7.仅有少量出血、孕周尚小的前置胎盘孕妇，可在家卧床休息，定期随诊。嘱其每日行胎动计数，如阴道出血多或胎动异常应及时就诊。七、母儿血型不合1.夫妇双方均应查血型及Rh因子。2.孕妇为Rh（-），丈夫为Rh(+)者，每4周做一次间接Coombs试验，阳性者检查抗D抗体滴度，以估计新生儿溶血的可能性与严重性。3.如间接Coombs试验均为阴性，可在孕32周左右注射抗D球蛋白一支。4.应定期行超声检查，了解胎儿有无水肿、腹水，超声异常者应收入院进一步诊治。5.妊娠28周后每日行胎动计数，妊娠32周后酌情行NST检查。6.妊娠36周左右向医务处申请，备Rh（-）血。7.择期收入院引产。八、妊娠合并心脏病1.早孕时应请心内科会诊，决定能否继续妊娠。2.如可以继续妊娠，则应限盐、预防感冒、防止劳累及情绪激动。3.每次检查均应注意有无早期心衰征象。4.心脏病孕妇除了在产科密切随诊外，还应定期去心内科就诊，进行适宜的治疗和监护。5.有心衰征象者立即收入院。6.心功能I一级者，孕36周入院，多科会诊后择期终止妊娠。7.孕妇为先心病者，孕2024周时应行胎儿超声心动图检查以除外胎儿心脏畸形。九、甲状腺功能异常1.早孕期应请内分泌科会诊，决定能否继续妊娠。2.孕期在产科和内分泌科共同随诊，调整治疗用药。3.妊娠32周之后酌情行NST检查。4.择期收入院引产。5.病情严重或胎儿情况异常者须及时收入院。十、糖尿病1.所有非DM孕妇，应在孕2428周常规进行50g GCT筛查。2.具有GDM高危因素的孕妇，首次孕期检查时，即应进行50g GCT，结果正常者，孕24周后重复50g GCT。3.GDM高危因素：(1)孕妇方面：肥胖、高龄、多囊卵巢综合征患者。(2)产科病史：巨大儿史、GDM史、不明原因复发性流产史、胎儿畸形史、胎死官内史、足月新生儿呼吸窘迫综合征分娩史。(3)本次妊娠：早孕期空腹尿糖阳性、反复尿糖阳性、巨大儿、羊水过多、多次妊娠。(4) DM家族史。(5)40%50%的GDM患者并没有明确的高危因素4. 50g血糖7.8mmol/L (140mg/dl)为50g GCT异常，应进一步行75g OGTT 试验明确是否为GDM。5. 50g血糖10.6mmol/L (190mg/dl)者，应收入院查血糖谱，血糖谱异常者诊断GDM，血糖谱正常者行75g OGTT以明确是否为GDM。6.确诊GDM者，孕期应在营养科或内分泌科指导下控制饮食。7.超声检查：孕2024周行系统胎儿超声检查，除外胎儿畸形；孕28周之后每46周复查一次B超声，监测胎儿发育、羊水指数、胎儿脐血管血流。血糖控制不满意者，应行胎儿超声心动图检查，除外先天性心脏病。8.注意子痫前期、羊水过多、巨大儿等并发症的发生并及时处理。9.妊娠28周以后每日行胎动计数，妊娠32周后酌情行NST检查。10.所有GDM患者都应在预产期之前分娩。分娩时机的选择应权衡胎儿合并症和胎儿肺成熟情况。11.产后评估(1) GDM孕妇应在产后68周复查FBG和2小时的75g OGTT试验，以除外显性糖尿病，界值见表1-2。(2)如果达到或超过该界值，则可以诊断为2型糖尿病。表1-2产后糖耐量试验的界值服75g葡萄糖后的时间非糖尿病糖耐量受损显性糖尿病FBC (mg/dl) 100 100-125 126 2小时血糖( mg/dl) 160次分或120次分；血白细胞升高达15l03/L或有核左移；C反应蛋白上升；羊水有异味；子宫有压痛。其中胎心率增快是官内感染的最早征象。PPROM孕妇人院后应常规进行阴道拭子细菌培养+药敏检测。 4.早产胎膜早破的处理药物治疗前需做阴道细菌培养。 (1)抗生素：作用肯定，可用青霉素类或头孢类抗生素。 (2)糖皮质激素：可应用，用法同早产。 (3)官缩抑制剂：如无宫缩不必应用。如有官缩而妊娠34周，根据条件可不常规保胎。 第二节妊娠期高血压疾病【定义】 妊娠期特有的疾病，包括妊娠期高血压、子痫前期、子痫、慢性高血压并发子痫前期及慢性高血压。 【分类】 1.妊娠期高血压(1)血压140/90mmHg (2)妊娠期首次出现，产后12周恢复正常(3)尿蛋白（一） (4)可伴有上腹部不适或血小板下降(5)产后方可确诊2.子痫前期(1)轻度血压140/90mmHg 妊娠20周后出现尿蛋白300mg/24h (2)重度血压160/llOmmHg 微血管病性溶血(LDH升高) AST或ALT升高持续头痛或视觉障碍持续性上腹不适血小板减少尿蛋白Sg/24h 少尿肺水肿、脑血管意外凝血功能障碍胎儿生长受限或羊水过少3.子痫(1)子痫前期孕妇抽搐(2)不能用其他原因解释(3)产前子痫、产时子痫、产后子痫 4.慢性高血压并发子痫前期(1)高血压孕妇20周前无蛋白尿，出现尿蛋白300mg/24h (2)高血压孕妇孕20周前突然出现尿蛋白增加，血压进一步升高或血小板下降。 (3)产后12周高血压仍持续存在。 5.妊娠合并慢性高血压(1)血压140/90mmHg (2)孕前或20周前诊断或孕20周后首次诊断高血压并持续到产后12周后。 注意： (1)水肿不作为诊断标准和分类依据，但须严密观察。 (2)血压较基础血压升高30/15mmHg，但低于140/90mmHg时，不作为诊断依据，但须严密观察。 【诊断要点】 1.病史、临床表现、体征、辅 助检查。 2.重视门诊产前 检查（体重、水肿、血压、尿 蛋 白 ）。 强调：注意体重的异常增加。 3.辅 助 检查血常规：注意HCT，PLT 尿常规：注意尿比重，尿蛋白肝肾功能：注意ALT，AST，ALB，CR，LDH 眼底：注意视网膜动静脉比，视乳头水肿，渗出，出血胎儿超声：注意胎儿大小，羊水，S/D，脐动脉舒张期血流必要时行ECG，UCG，MRI，肝脏超声等检查【治疗原则】 1.基本原则 镇静、解痉、降压、利尿、适时终止妊娠。 2.根据病情不同，治疗原则略有不同(1)妊娠期高血压：休息、镇静、对症，必要时降压。 (2)子痫期：一般处理、解痉、降压，必要时终止妊娠。 (3)子痫：控制抽搐发作、防治并发症、短时控制后终止妊娠。