脑血管病血压管理策略

脑血管病血压管理策略,一、背景二、脑血管病急性期血压管理策略三、脑血管病恢复期血压管理策略,脑血管病：全球第二位死因（1990）,1990年世界卫生组织报告,我国是全球卒中的第一大国,中国3个城市的卒中发病率,Stroke. 2006;37:63-68,我国每年新发脑卒中200万人 ，卒中死亡人数165万人,World Health Organization. Atlas of Heart Disease and Stroke. /cardiovascular_diseases/resources/atlas/en/,每年因卒中死亡的人数（万）,3个国家每年卒中死亡人数,中国,印度,俄罗斯,年龄校正的发病率（/10万人年）,北京,长沙,上海,0,20,40,60,80,100,120,140,160,0,50,100,150,200,高血压是脑卒中最重要的危险因素,不可纠治年龄 60 岁脑卒中家族史男性曾有TIA或脑卒中,可纠治高血压LVH房颤糖尿病高脂血症肥胖吸烟,American Stroke Association. What are the risk factors for stroke? Available at: /presenter.jhtml?identifier=4716,干预危险因素一年可以预防的脑卒中病例数,345,100,140,000,86,100,65,800,32,900,0,50,000,100,000,150,000,200,000,250,000,300,000,350,000,高血压,胆固醇,吸烟,房颤,饮酒,*以每年发生700,000例卒中估算,降压治疗对于卒中获益最大,Adapted from Pettigrew, LC Pharmacotherapy 21(4):452-63, 2001.,降低卒中复发危险百分比（%）,8.7,43,23,31,37,0,5,10,15,20,25,30,35,40,45,50,氯吡格雷,(CAPRIE)n=6431,噻氯匹定,(CATS)n=1072,普伐他汀,(CARE)n=4159,双嘧达莫+ASA,(ESPS-2)n=3299,降压治疗,(PROGRESS)n=6105,35-45%,卒中事件,卒中死亡,JNC 7高血压指南：积极降压达标显著降低卒中发生和死亡风险,6-10%,Aram V. Chobanian, et al.JAMA 2003;289:2560-2572,2009年中国高血压控制率仅为31.1%合并并发症的患者达标率更低,血压达标标准：糖尿病或肾病患者血压130/80mmHg其他患者140/90mmHg,开放性、多中心的横断面观察性登记研究，入组已接受降压药物治疗的门诊高血压患者2009年4月-6月，共纳入全国22个城市，100家三甲医院涉及心血管科、肾内科、内分泌科 5186例高血压患者,总体,伴冠心病,伴糖尿病,血压达标率(%),0.00,5.00,10.00,15.00,20.00,25.00,30.00,35.00,40.00,45.00,50.00,31.1%,31.3%,14.9%,13.2%,伴肾脏疾病,胡大一等，中国门诊高血压患者治疗现状登记研究，中华心血管病杂志2010年3月,伴糖尿病患者n577 n537 缺失n 20例（3.5 %）,血压未控制88.90%,血压控制SBP 140 mmHgDBP 90 mmHg血压未控制SBP 140 mmHgDBP 90 mmHg,PRESS研究：高血压伴糖尿病IS/TIA患者血压达标率仅11,Neurological Research, 2008, Volume 30, May 1,脑血管病急性期和恢复期血压控制原则不同,急性期,挽救缺血脑组织，改善预后,恢复期,减少复发、靶器官损害,科学管理血压,卒中全程规范化管理,以卒中单元为载体,一、背景二、脑血管病急性期血压管理策略三、脑血管病恢复期血压管理策略,脑卒中的血压调控,按照美国高血压指南（JNC7）脑卒中后血压应当控制在160/100mmHg。从PROGRESS的临床试验结果看出，脑卒中后降压治疗血压180mmHgDBP120mmHg,缓慢降压,积极降压,不低于原血压80%,降压治疗要寻求平衡点,多数学者一致认为,急性脑梗死急性期的血压不主张快速降至正常,而是应在1周内维持在相对较高的水平；保持足够的灌流,直到侧枝循环的建立。,急性缺血性脑卒中的血压管理,血压和脑血流调节（Bayliss效应）,MAPMAP=DBP+1/3PP在60160Hg时,脑血管可通过自身调节的机制使脑血流量保持恒定，保证脑组织血液供应。Bp220/120mmHg或185 mmHg 或舒张压110 mmHg是静脉rt-PA 溶栓治疗的禁忌证 ；专门小组的共识是，除非舒张压120mmHg 或收缩压220 mmHg，否则就不应紧急使用抗高血压药 ；目标是避免对缺血卒中患者进行过度降压治疗。,Stroke，2007：38：1655-1711.,AHA的推荐,血压的处理仍然存在争议。指导治疗的推荐意见的资料是非结论性的或不一致的；在获得更加确定性的资料之前，一致同意推荐采用谨慎的措施治疗高血压（级推荐，C 级证据）；存在需要积极控制血压的其他指征的患者应予以治疗。,Stroke，2007：38：1655-1711.,AHA的推荐,对于血压高但其他方面适合接受rtPA 治疗的患者，溶栓治疗之前应降压至SBP185 mmHg、DBP110 mmHg（级推荐，B 级证据）；患者接受静脉rtPA 治疗后至少最初24h 内维持在180/105 mmHg 以下水平；接受其他紧急干预以再通闭塞血管的患者应遵循上述的血压推荐（级推荐，C 级证据）,Stroke，2007：38：1655-1711.,ESO缺血性卒中和TIA治疗指南（2008）,不建议在急性缺血性卒中时进行常规降压治疗建议对以下任一情况患者应给予谨慎降压治疗反复测量提示极端高压情况（ 220/120mmHg）严重心衰主动脉夹层高血压脑病,中华神经科杂志.2010;43(2):1-7.,有高血压病而无脑血管病,急性脑血管病,主要矛盾,高血压,脑血液灌注,140/90mmH,缓慢地使血压维持在安全的范围内。,年龄、脑血管的危险因素、脑血管病的类型、脑水肿的情况、病前的血压水平、是否颅内外血管的狭窄及其程度,。,急性卒中合并心衰/夹层动脉瘤例外,不同年龄组血压管理,55岁卒中发病时血压容易升高，若180/110mmHg，应予降压治疗55-64岁，若早期血压200/110mmHg，可缓慢降压，1周后病情平衡后维持在160/89mmHg以下65-81岁特别慎重低灌注，分水岭梗死，血管狭窄高发，血压210/110mmHg，可非常慎重地缓慢降压160/90mmHg的急性卒中，尽量不降压治疗；处理高颅压/抬高床头/吸痰/导尿/静处理后，缓慢降压。,卒中患者血压控制,有卒中TIA病史的患者，降压治疗可以减低卒中的复发，同时降低其他心血管风险。降压治疗对于高血压患者和血压在正常高限患者同样有效，血压的靶值应高小于13080mmHg。试验表明预防作用主要来自血压下降的本身，因此可以使用所有种类降压药物和各种药物的联合。尽管ACEI和ARB（合用或不合用利尿剂）的证据较多，但是特定的脑血管保护的降压药物仍需跟多的证据。目前没有急性期降压益处的证据，研究仍在继续。在更多的证据获得之前，建议降压治疗在病人病情稳定（通常几天）后开始。在观察性研究中，发现血压水平和认知下降以及痴呆发生相关，降压治疗可以使其发生推迟。,缺血或出血性卒中发生后血压升高，一 般不需要紧急治疗，除非有其它内科疾患（心肌 梗死、心力衰竭、主动脉夹层）。,如何进行降压治疗?,血压调控的方法,短暂的,对症处理,Bp 180/95mmHg,不干预血压,持续的,血压超过指南规定的范围，尤其是原有高血压病,抗高血压药,严密监测血压,脑出血 or 脑缺血,脑出血,脑缺血,24-48h内，75%-80%的患者血压升高，低于5%的患者出现SBP120mmHg,有80%的患者血压升高，血压的数值高于缺血性卒中,脑的自动调节功能障碍，脑的灌注压随血压变化。降压太积极可以导致脑血流减少、梗死面积扩大、神经功能恶化,血肿扩大或再出血，因此，对于急性期脑出血患者推荐降压治疗,也需要考虑个体化差异，参考病前有无慢性高血压、颅内压(ICP)、年龄、出血原因和发病时间,由于反应性血压增高常在卒中1周后恢复正常，故多主张在卒中1周后才考虑加用抗高血压药物，除非患者血压急骤升高而对症处理无效。,急速大幅度的降压往往产生脑缺血损害的后果,每个高血压病患者的基础血压水平不尽相同,加上合并症亦有不同，需依据具体情况选用药物和控制降压程度。,使血压在24h内维持稳定，尽量避免血压波动，对于缓解脑卒中症状及防止脑卒中复发均有意义,治疗中，靶器官的保护尤其重要，重点是心、脑、肾等器官,抗高血压治疗需参考以下几方面,头颅MRI：典型分水岭梗死影像表现,女，52岁。因“突发左侧肢体活动不能8h”入院。高血压病史10余年，入院血压210/110mmHg,DSA结果,右颈内动脉C2段次全闭塞,How to manage her blood pressure during the next 7-10 days？Not to treat ？Treat ？How to manage her blood pressure during post-stroke？Treat？Target？,Question ?,善于识别特殊类型的脑梗死,分水岭脑梗死多发颅内外血管狭窄,脑组织的灌注不足加重原有病情诱发新的梗塞,慎重降压过快过低,对卒中患者血管学的评价非常重要！,一、背景二、脑血管病急性期血压管理策略三、脑血管病恢复期血压管理策略,中华神经科杂志.2010;43(2):1-7.,降压作用： 降压达标，平稳，持久降压达标（ 130/80mmHg ）单药无法达标，或血压160/100者应采用联合降压降压外作用降压外的额外获益:抗动脉粥样硬化作用靶器官保护循证医学证据相对充分伴随内科疾病有无严重血管狭窄，低灌注！患者依从性：服用方便，耐受性好, 经济承受能力。,卒中二级预防的降压药物选择原则,Circulation 2006;113;e873-e923.,降低事件风险,对脑血流影响,安全性,药物选择应关注,卒中患者降压药物选择？,脑血流量影响因素,与动脉灌注压成正相关与脑血管阻力呈负相关Bayliss效应：平均动脉压在60-160mmHg时脑血管存在自动调节功能，以保持相对稳定的脑血流量。,血压的调控,降压治疗不会引起脑血流量下降（轻中度血压增高）,降压达标是否会影响脑血流,Zhang R et al. Cerebral Hemodynamics After Short- and Long-Term Reduction in Blood Pressure in Mild and Moderate Hypertension. Hypertension. 2007 Mar 12,降压治疗能增加脑血流量（老年高血压患者）,脑灌注压,高血压患者脑动脉阻力,外周动脉压,降压治疗,脑灌注,脑动脉阻力,降压达标是否会影响脑血流,Lipsitz LA, Gagnon M Antihypertensive therapy increases cerebral blood flow and carotid distensibility in hypertensive elderly subjects. Hypertension. 2005 Feb;45(2):216-21,降压治疗需要平稳,平稳降压的衡量指标平滑指数谷峰比值晨峰血压控制血压变异性,CCBs在卒中二级预防中占有重要地位,Journal of Hypertension 2007, 25:11051187,28个研究，179122例患者 ACEI 或 CCB，VS -Blocker，利尿剂 或安慰剂 预防卒中：CCB 优于其他治疗，但 ACEI 无差异与SBP下降有关 提示预防卒中：CCB better than ACEI,脑卒中事件,血压下降(mmHg),支持特定药物,相对危险度(95%CI),0.7 1.0 1.4,支持其他药物,Law et al. BMJ 2009；338：b1665,2009年最新荟萃分析,CCB减少卒中优于其他类别,与基线相比，CCBs显著降低血压变异性,Webb AJ, et al.Lancet. 2010;375(9718):906-915.,荟萃分析：CCB血压变异性 优于其他药物及安慰剂,Lancet 2010; 375:906-915,关注：对脑血流影响,Hypertension Rea Vol.29,suppl(2006),只有钙拮抗剂对脑血流无不良影响,ARB,利尿剂,-阻滞剂,ACEI,CCB,脑代谢,脑循环自动调控下限,脑血流量,降压药,上升； 下降； 无变化: ,关注：不良反应小,二氢吡啶类CCB是唯一无绝对禁忌症的降压药物,Giuseppe Mancia, Co-Chairperson, Guy De Backer, et al. European Heart Journal (2007) 28, 14621536.,Guidel