院前创伤处理

院前创伤急救探讨,徐林根,图中病人风险,头部出血、颅底骨折出血、下肢开放性骨折出血、 胸腹腔后腹膜出血导致休克死亡脑挫伤导致昏迷舌根后坠、颅底骨折脑脊液口腔漏鼻漏、呕吐物不能吐出等导致窒息死亡高位截瘫导致呼吸心跳骤停其他如气胸、心包填塞、脂肪栓塞等导致死亡,图中病人院前急救要点,呼吸道通畅，清除口腔血块，必要时侧卧、气管插管下肢开放性骨折包扎固定头部创面止血包扎心肺听诊做你力所能及的工作搬运科学，途中固定,概述 工伤和交通事故社会一大灾害 70年代以来，全世界每年死于车祸35万 多人，伤1千多万人 我国89年 交通事故 25.8万起，伤15.6万人，死5万 人 我国99年 交通事故 41.3万起，伤28.6万人，死8.4 万人 1104/天， 313人/h 10人/h2002年 77.3137万起 死亡10.9381万人长沙市1999年 13000 起 死亡5000人,目前创伤事故,严重复杂创伤比例高,1、伤情重 2、休克多 3、易漏诊 损伤部位多 明显、隐蔽同在原因 开放、闭合并存 伤员不能如实诉述伤情 检查者思维定势，检查不细部位：胸、腹、腹膜后大出血及腹腔肠道损伤4、处理顺序矛盾多发伤动态过程、多科损伤、约50%需 手术局部整体、轻重缓急、主次先后的矛盾抓住危及生命的要害先急后缓，先重后轻 胸腹颅四肢死亡率高,严重创伤的诊断,基本要求：简捷不耽误；全面不遗漏,创伤的诊断,迅速判断伤员有无威胁生命的征象,早期诊断（紧急评估）,神志是否清楚ABC,早期诊断（紧急评估） A（Airmay）气道是否通畅喉鸣音（鼾音）气道不全阻塞锁骨上窝、肋间隙下陷气道阻塞口腔异物特别是活动性出血是威胁生命的,B（Breathing）呼吸节律是否正常 快、呼吸窘迫、无呼吸辅助肌肉参与胸腹矛盾运动,C（Circulation）心跳有吗循环好吗 看粘膜颜色 摸皮温 测血压 册心率 查血气,气道不畅或严重误吸是创伤致死或预后不良的重要原因 *外伤特别严重颅脑外伤往往合并误吸入 *颅底骨折脑脑脊液漏会导致持续误吸入 *昏迷患者往往合并舌根后坠气道不畅,紧急评估后,处理紧急问题 CPR、开放气道（头后仰）、清除口腔异物（手指挖、大口径吸引管吸引）、整体侧卧位、气管插管。控制休克（用压迫、包扎等一切办法控制体表可以控制出血）。,多发性创伤的诊断,进一步检查： 建议急救医师牢记“CRASHPLAN”以指导检查,“CRASHPLAN”指导原则,C:Cardiac R:RespiratoryA:Abdomen S:SpineH:Head P:PelvisL:Limb A:ArteriesN:Nerves,暴露全身，寻找危及生命伤（救护车上考虑） 按照“CRASH PLAN”顺序一看：血染、苍白、颈V怒张、紫绀、血尿、变形二摸：脉搏、BP、捻发音、波动感、压痛三听：呼吸音四问：病史,多发性创伤的诊断,多发伤的动态评估很重要（院前就要告知家属病情演变可能）,紧急评估处理后有重点告知签字,必须告知家属目前情况与下一步风险必须告知目前处理要点，及下一步计划必须告知转运风险,休克是创伤致死的主要原因 *严重胸外伤伴气胸者休克发生率70% *腹外伤伴肝脾破裂80% *严重骨盆骨折35% *严重四肢骨折25% *多发伤50%70%,院前控制休克的重点,完全控制体表出血临时骨折固定输液（可以考虑骨通道）,院前开放气道重点,及时识别气道问题能侧卧的考虑侧卧口腔异物一定清除如呼吸无法维持考虑气管插管持续spo2监测,院前急救四大技术 止血、包扎、 固定、搬运,院前急救四大技术,每一项都重要都可以保护患者，防止继发伤害,止 血,止血方法,1）指压止血（注意血管解剖，把血管压在骨骼上）2）加压包扎止血3）填塞止血4）止血带止血,止血带止血注意事项,止血带不能直接缠在皮肤上上肢出血扎在上臂上1/3处、下肢出血扎在大腿中部做好明显标记每隔40-50分钟放松一次，每次放松2-3分钟。放松时，应采取指压止血不能用铁丝、电线、绳索等代替止血带,包 扎,目的：止血、保护伤口、防止感染、 固定夹板和敷料要求：轻、快、准、牢；先盖后包材料：绷带、三角巾、四头带、多 头带、就地取材,绷带包扎方法,环形螺旋螺旋反折“8”字回返,三角巾顶角底角 底边 底角,头面部包扎法,头顶帽式风帽式面具式单眼双眼,1）肩部（单肩、双肩）,2）胸背部（单胸、双胸、后背）,3）臀部、单侧小腹部,5）腹部,6）肢体,上肢、肘、手小腿、膝、足,3.尼龙网套包扎,4.自粘贴包扎,固 定,骨折判定: 肿胀、疼痛、畸形、骨擦音、 功能障碍,目的: 制动.避免再次损伤.利于搬运,材料: 夹板.充气夹板.固定架.健侧肢 体.就地取材,先救命后治伤现场不复位、不冲洗、不涂药超关节固定并加衬垫上肢屈、下肢伸。先固定骨折 近心端，再固定骨折远心端5.暴露肢体末端注意血供,注 意 事 项,固定方法,悬带 锁骨骨折,夹板 上臂（肱骨）、前臂（尺桡）、大腿（股骨）、小腿（胫腓）等骨折,健肢 大腿、肱骨髁上等骨折,前臂骨折固定,使用夹板或用三角巾固定后用小悬臂带固定,上臂骨折固定,大腿骨折固定,小腿骨折健肢固定,小腿骨折夹板固定,特殊伤的处理：,特 殊 伤1胸开放2内脏脱出3异物插入4骨外露5眼球流出6断肢保存7耳鼻漏,头颅构造特点,出口小，仅在颅底有大孔，头颅受创,颅内出血 不易排出,注意头部有包块的伤员有无瞳孔变化，警惕脑疝形成。,警惕颈椎骨折,颈椎骨折固定,我们可以用颈托,用衣物毛巾、皮带做成临时固定的颈托。,将病人固定在硬板上,敷料,纱布,脑组织膨出现场包扎,再用纱布或三角巾包扎，注意不要使脑组织还纳或受压迫,用无菌纱布盖在伤口，可用碗扣住膨出的脑组织，也可用皮带围成一个圈放在脑组织周围,颅骨,脑组织,碗,搬 运,一般搬运方法 扶行法、背负法、爬行法、抱持法、轿杠法、双人拉车法 特殊搬运方法 颈、胸、腰椎骨折应采取“圆木原则”脊柱中立位,各种搬运方法,创造条件进行搬运,院前设备,救护单元铲式担架，我们已经配备，强调妥善固定病人。,多发性创伤的治疗,生命支持：VIPCO程序 V:Ventlation I:Injection P:Pulse C:Control O:Opration,V(Ventilation)保持呼吸通道通畅,充分通气供氧 开放气道清除口内呕吐物和气道异物 气管插管昏迷就有指征特别是合并气道不畅 颌面，喉部损伤气管插管、气管切开 胸部外伤，张力性气胸闭式引流、气管 插管 机械通气,I（Infusion）输液、输血扩充血容量及细胞外液防止休克的发生或恶化扩容抗休克的原则：“快”、“适量活动性出血未控制建议 限制性液体复苏,输液试验：平衡液500-1000ml/1015min,补液后反映低血容量表现,心率减慢血压升高尿量增多Lac下降,关于限制性液体复苏 *未控制性出血出血、死亡率 *大量补液、稀释凝血因子 *脉压加大，破坏血凝块,液体的选择：平衡液仍是首选1、糖提供水和热量 PH3.25.5 不含电解质 创伤病人，糖利用率 正常情况：0.5/h.kg 提高热量加胰岛素（G.S45g+IU）2、生理盐水 N.S Na:CI=1:1 血浆中 Na:CI=3:2 CI 酸中毒,血 拯救生命输血指征：失血量30% Hb7g/L 输注RBC或加血浆,P（心肺复苏，首要还是原发危及生命问题控制）创伤死亡原因 *严重颅脑损伤 *难以控制的大出血 *内脏严重并发症加强监护治疗,C（control bleeding）控制活动性出血(必需的）1、立即控制明显的外出血 局部加压包扎止血 临时指压止血 填塞止血 抬高肢体止血 强屈关节 止血带 休克裤,2、隐蔽性出血量的估计 股骨干骨折800-1200ml 胫骨干骨折350-500ml 骨盆骨折1500-2000ml 腹膜后血肿4100ml 腹围增加1cm储血2900ml 腹围增