用药安全

,护理用药安全,中国医院协会2010年患者安全目标,目标一、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性目标二、提高用药安全目标三、严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱目标四、严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误目标五、严格执行手卫生，落实医院感染控制的基本要求目标六、建立临床实验室“危急值”报告制度目标七、防范与减少患者跌倒事件发生目标八、防范与减少患者压疮发生目标九、主动报告医疗安全（不良）事件目标十、鼓励患者参与医疗安全,有资料显示：在我国每年住院的5000多万人次中，发生不合理用药（给药错误）大约占到了用药者的12%32%。一般给药错误会造成患者住院时间延长、增加医疗成本支出，严重者可致患者死亡。,国内用药安全现状,警钟长鸣误输营养液,警钟长鸣输入过期药物,生命之托 重于泰山,触目惊心！,药品安全现状分析鱼骨图,人,料,法,环,执行力不强,缺乏责任心,医护沟通不良,违规操作,药品知识不足,保管不当,包装药名误导,配制问题,给药过程中的错误,患者识别、查对未落实,重点药品管理不当,新药,毒麻药,高危药,急救药,交接不仔细,繁忙时人力不足,新分配护士能力不足,药品相关制度不完善,制度未掌握,流程不健全,为什么发生给药错误？,药物污染,剂量错误,错误用药,如：药物配制方面,配伍不当,未现配现用,药品使用方面,剂量,方法,时间,速度,途径,药品使用方面,例：药物剂量错误 医嘱：转化糖电解质250ml+氯化钾0.75g 静脉滴注 qd， 因转化糖电解质自身含有氯化钾0.47g，按常规钾离子不应超过40mmol/L,故此医嘱氯化钾超量。例：溶媒不当 医嘱：5%葡萄糖250ml+灯盏花素20mg 静脉滴注 qd， 灯盏花素在低PH的溶液中（葡萄糖PH=3.55.5）易产生析出，应使用生理盐水为溶媒。,药品使用方面,例：溶媒剂量过大或过小 医嘱：0.9%氯化钠 250ml+蔗糖铁100mg 静脉滴注 biw， 蔗糖铁5ml（100mg)最多稀释到100ml的氯化钠中，以保持药液稳定，一般不允许配成更稀溶液。例：给药时间间隔不当 医嘱：0.9%氯化钠250ml+头孢西丁4g 静脉滴注 qd， 头孢西丁需每次12g，每68h使用1次，才能维持有效的血药浓度，该药物为时间依赖型抗菌素。 而：头孢曲松钠（罗氏芬）通常剂量是12g，每日一次（每24h）。 。,包装相似包装误导 严禁注射药名相似厂家众多,药物方面,外包装相似，药品名相同，仅剂量不同,药物方面,药品名相近，剂量不同,药物方面,保存不当（避光、冷藏）,标识不规范,帐物不相符,药物保管方面不安全因素,药物保管方面,药品过期,药品混放,药物保管方面,温度过低,怎样做才能降低药物不良事件的发生率？,Contents,健全用药相关制度及流程,护士的管理,药品的规范保管及使用,环节质量控制与改进,对 策,质控项目,人,料,法,环,护士身居临床第一线是药物治疗的执行者是病人用药前后的监督者,在合理、安全用药的过程中担负着非常重要的任务,护士是保证用药安全的核心！,对策一、护士的管理,培养责任心，提高执行力,岗前培训规范化培训分层次培训奖励主动报告不良事件警示教育,提高安全意识,规范化培训,专业理论,思维能力,操作技能,人文素养,“学以致用”、“知行合一”,.,规范化培训手册 基础护理量化登记表 夜班护士培训评定 百针计划实施记录 学习心得体会,内 容,N1培训目标,接受N1三阶段核心能力（基础护理指导下协助完成急救配合、重症护理）的培训，能单独完成抢救、急救护理。,着重于基本技能训练，打好基本功，从而奠定工作基础。,重点加强“三基”及“三严”训练，培养实际工作能力。,培训目标,现场示范、模拟与回放 床边教学查房 临床跟班实践 高年资护士专题讲座 护理教学查房 读书报告会、网上课堂（QQ群） 病例讨论 晨会提问,培训方法,药学专业知识培训,临床药物液体治疗知识常用药物相容性及配伍禁忌抗生素临床合理应用科室常备、急救、高风险药品知识职业防护及药品废弃物处理药品说明书,药学专业知识培训,青霉素类抗菌素有青霉素类药物过敏史或皮试阳性患者禁用：青霉素钠、美洛西林钠等。有青霉素、头孢菌素及其他-内酰胺类抗菌素过敏者禁用：阿莫西林克拉维酸钾、哌拉西林钠他唑巴坦钠等。,抗生素合理应用-青霉素、头孢菌素交叉过敏问题,药学专业知识培训,头孢菌素类抗菌素头孢菌素过敏者禁用、青霉素过敏者慎用：头孢地嗪钠、头孢呋辛钠、拉氧头孢、头孢他啶（有青霉素过敏性休克或即刻反应史者，不宜选用）等。已知对青霉素、舒巴坦、头孢哌酮及其他头孢菌素类过敏者禁用：头孢哌酮钠舒巴坦钠。,抗生素合理应用-青霉素、头孢菌素交叉过敏问题,规范护士行为,规范护士行为，遵守药品安全管理制度；严格执行各项操作规程，包括领药、配药、发药等，环环把关；严格查对制度，及时、准确执行医嘱。,对策二：健全用药相关制度及流程,护理用药安全管理制度患者用药后观察制度重点药物观察制度高危药品管理制度麻醉药品、精神药品管理制度输液安全管理制度输液反应和并发症登记报告制度临床新药首次使用制度,输液安全管理制度,合格的医疗用品输液前检查病人的病情、药品的性质、配 伍禁忌、使用的注意事项、皮试结果 药品质量、输液用品质量 医嘱的查对输液时注意静脉的选择 速度、输液部位的情况 用药的反应,相关制度解读,给药流程及规范,关键流程1摆药配液的核对流程2药物治疗执行核对流程静脉用药3药物治疗执行核对流程发口服药4药物治疗执行核对流程皮下、皮内、肌肉5. 医嘱处理流程6. 医嘱核对流程7. 核对大型补液流程8拔针流程9腕带使用流程10迁床流程11皮试结果核对程序12成分输血操作流程,给药流程及规范,口头医嘱执行流程更换补液流程术前预防使用抗菌药物医嘱执行流程药物使用及配置时间规定输液巡视及滴速控制规范免疫抑制剂使用护理规范,给药流程及规范口头医嘱执行流程,对策三、药品的规范保管及使用,药品的储存药品的使用药品不良反应的报告,药品如保管不当可引起药品外观的变化加速药品变质产生有毒物质严重的可能危害患者的健康和生命！,合理储存保管药品是用药安全的前提,影响药品质量的五种环境因素,空气,日光,湿度,温度,时间,储存中应按药品说明书规定的贮存条件和要求并严格遵守：,内服药与外用药，必须分开存放；名称容易搞错的药品应分开存放；药品按效期远近，按批号，依次摆放；使用中遵照“先进先出，近期先出”的原则；把好药品使用关，变质和过期药品严禁使用。,某些药品保管中应注意：,避光 多数药品在空气中、日光下会氧化变质，如复合维生素、硝酸甘油等，这些药物要用遮光纸或袋。防潮 某些药品在空气潮湿的环境中，极易吸收水分而分解变质，故应密封存放。如阿斯匹林、维生素B1、某些中成药等。低温 易受热而变质的药品,如生物、生化制剂如白蛋白、胰岛素应低温保存，但不能冰冻。,中国药典（2005年版）有关药品贮藏术语的含义 避光：指用不透光的容器包装； 密闭：指将容器密闭，以防尘土及异物进入； 阴凉处：指不超过20； 凉暗处：指避光并不超过20； 冷处：指210。（说明书一般是2-8 ） 相对湿度：一般应保持在45-75,药品贮藏术语说明：,药品批号的识别,如Exp，Date：Feb2014，则表示失效期是2014年2月，药品可使用到2014年1月31日 欧洲: 日/月/年顺序排列 美国: 月/日/年顺序排列日本：与国产药品相同,病区药品使用管理,口服药的合理应用注射剂的合理应用,不同剂型口服药物正确服用,泡腾片、咀嚼片用水溶解或嚼碎后服，以增加吸收面积，见效快。胶囊有软、硬及肠衣胶囊，均应整粒服用。控释片、缓释片、多层片-必须整片吞服，不能掰开或研碎、溶化后服用，否则破坏结构，影响疗效。,对策: “do not crush” List 加贴标签：整片吞服，不得嚼碎,常用口服药物的服药时间点,饭前服药 ac （进餐前30-60分钟）：需要空腹服用以利吸收。如：利福平（清晨空服）、阿莫西林、吗丁啉、莫沙必利、异烟肼、格列比嗪等。饭后服药 pc （进餐后15-30分钟）：利用食物来减少药物对胃肠的刺激或促进胃肠对药物的吸收。如：阿司匹林、消炎痛、环丙沙星、黄连素、西比灵、螺内酯等。,常用口服药物的服药时间点,饭时服药：能及时发挥药力、加上油类食物有助于药物的吸收。适宜饭时服用的药有：阿卡波糖（拜糖平）、洛丁新等睡前 hs （睡前30分钟）：如镇静催眠药、他丁类降脂药、雷尼替丁、缓泻药、驱虫药等。,常用口服药物的服药时间点,必要时服药 sos ：多指发热、疼痛时。服用一些对症治疗的退热药和止痛药。顿服：指病情需要一次性服药。如肾病综合症。需要顿服的药有激素类如地塞米松、强的松等，又有降压药如络活喜、厄贝沙坦等，又有糖尿病类药如达美康、瑞易宁等。,注射剂的合理应用,原则：说明书是金标准； 注重药品剂量及给药途径； 正确选择溶媒种类以及溶媒量； 给药间隔与否与药品疗效直接相关； 注意药物间配伍禁忌。,配伍禁忌表、专科目录,例：注射用头孢曲松钠（罗氏芬）【警示】本品不能加入哈特曼氏以及林格氏等含有钙的溶液中使用。本品与含钙剂或含钙产品合并用药有可能导致致死性结局的不良事件。【禁忌】如果新生儿需要或预期需要使用含钙的静脉输液，则禁止使用罗氏芬，因为有产生头孢曲松-钙沉淀物的风险。,合理的滴速,肠外营养药物血药浓度超过安全范围可引起毒性反应的药物 易刺激血管引起静脉炎的药物 调节水、电解质及酸碱平衡药物 老、弱、心肺功能不好的患者,需控制滴速的情况,血药浓度超过安全范围可引起毒性反应的药物,氨茶碱、林可霉素、氨基糖苷类抗生素、苯巴比妥、利多卡因、普鲁卡因等，这些药物治疗安全范围窄，药动学的个体差异大，引起的毒性反应对个体有很大伤害，甚至引起死亡，是治疗药物监测的主要对象。 -万古霉素滴注过快可引起“红人综合征”。所以每次静滴应在60分钟以上 。 -氨基糖苷类抗生素，持续高浓度引起的耳毒性反应可致永久性耳聋。,易刺激血管引起静脉炎的药物,此类药物有红霉素、磷霉素、万古霉素、两性霉素B等。 例：0.9g红霉素加入500ml液体，患者自行加快速度，1h内滴入后出现上肢肿胀，随后逐渐出现手指活动受限及桡侧肌肉萎缩。 适宜滴速在40滴/min左右，以免刺激周围神经，而且，红霉素输注过快一部分患者还会出现肠胃不适恶心、呕吐等症状。,调节电解质平衡的药物,氯化钾使用时应注意患者血钾水平和输液的钾含量。输入血浆中的钾离子向细胞内转移需要一定时间，如果输入过快，则钾离子来不及向细胞内转移，过量后出现疲乏、肌张力降低、反射消失、周围循环衰竭、心率减慢甚至心脏停搏。控制0.75g/hr。 钠盐也不能过快，以免引起各种神经毒性反应，如嗜睡、神经错乱和幻觉、惊厥、蛛网膜炎、昏迷及致死性脑病等。,其 他,多巴胺、间羟胺、异丙肾上腺素等血管活性药物输注时，应密切观察病人血压、心率、脉搏、四肢温度及尿量等。根据病情变化，调整滴速，使血压维持在正常水平。 -内酰胺类抗生素中很多品种，有安全性好、不良反应小等优点，为了提高疗效，以充分发挥其繁殖期杀菌剂的优势，可高浓度快速输入，同时还可减少药物的降解。 甘露醇在用于降低颅内压时，需快速滴入使血浆形成高渗状态，输入速度可达120滴/min以上（但为让患者有一适应过程，避免即刻过度刺激血管，在输液开始的5 min内仍应保持一般输液速度）。,正确控制滴速,设计输液滴速计算表，以便参照。悬挂控制滴速标识,构成不良反应有四个前提：第一 必须是合格药品第二 必须在正常用法用量下出现第三 必须与用药目的无关的或意外的反应第四 必须是有害的反应,药品不良反应与用药安全,药品的不良反应主要有： 对人体有害的副作用。如阿托品被用于解除胃肠痉挛而引起口干等。 毒性反应。如引起失眠、耳鸣、贫血、肝功能损害等。 过敏反应。 其他不良反应。如药物依赖性、致畸、致突变、致癌等。,药品不良反应与用药安全,如何判断药物不良反应在用药后数秒钟数分钟内发生过敏反应。皮疹、灼热、胸闷、心慌、面色苍白、血压下降等。用药仅数分钟数小时内发生。固定性药物疹。多在皮肤粘膜交界处，痒、起疱、紫红。用药后半小时2小时内发生。恶心、呕吐、腹泻等。,药品不良反应与用药安全,如何判断药物不良反应用药后12星期发生。多形性红斑、剥脱性皮炎。停药后较长时间发生。链霉素等所致的耳聋常在停药6个月后发生。,药品不良反应与用药安全,加强用药监护，及时发现药品不良反应并能按流程熟练处置药品的不良反应通过用药监护及报告，将药品不良反应的损害影响降到最低程度,药品不良反应与用药安全,对策四、环节质量控制与改进,患者识别制度，强调双向核对；规范使用腕带；电脑打印输液贴和核对单，尽量避免手写；输液篓挂床号，标识醒目。,减少识别错误,易混淆药品管理,环节质量控制,设计各种警示标识如肠内营养、非静 脉用药、特殊用药等,易混淆药品管理,环节质量控制,不麻木用药，不机械执行医嘱仔细阅读说明书核对医嘱用法是否正确有无配伍禁忌使用注意