中心静脉导管规范化操作20116

首都医科大学附属北京友谊医院 肾内科崔文英,中心静脉导管的规范化操作,维持性血液透析患者存活时间延长和老年患者的增多，血管通路问题日显突出。部分患者血管条件差，动静脉内瘘无法建立或者无法长期维持，老年人心功能也不耐受内瘘手术或患者存活期短，因此，具有涤纶环的深静脉留置导管就应运而生。,讨 论 内 容,导管连接程序,肝素封管方法,导管溶栓方法,并发症的处理,导管的护理,血管通路的发展历史,1960年-动静脉外瘘1962年-自体动静脉内瘘1963年-锁骨下静脉插管1965年-颈内静脉插管1978年-移植血管（聚四氟乙烯）1988年-皮下隧道带涤纶套的留置导管,20052007各国家使用不同血管通路所占比例（）,国家,比例,通路,20022003年各国家新患者使用不同血管通路所占比例（）,国家,比例,通路,血管通路的分类,临时性血管通路：直接动静脉穿刺、动静脉外瘘、经皮中心静脉插管等。永久性血管通路：自体动静脉内瘘；移植血管内瘘。半永久性血管通路：带Cuff的中心静脉插管。,中心静脉导管,分为：不带Cuff的中心静脉导管（临时性导管）带Cuff的中心静脉导管(长期性导管),直管,弯管（颈部固定弯曲）,中心静脉导管,临时双腔导管,颈内静脉 锁骨下静脉,半永久导管,自体动静脉内瘘为第一选择其次为移植血管内瘘再次为带套袖的中心静脉插管,中心静脉导管的适应症,中心静脉临时导管置管术适应症有透析指征的急性肾损伤（急性肾衰竭）急性药物或毒物中毒需要急诊进行血液净化治疗的患者有可逆因素的慢性肾衰竭基础上的急性加重内瘘成熟前需要透析的患者内瘘栓塞或感染需临时通路过渡腹膜透析、肾移植患者因病情需要的临时血液透析其他原因需临时血液净化治疗 选自血液净化标准操作规程,中心静脉导管的适应症,中心静脉长期导管置管术适应症肢体血管条件差，无法建立自体动静脉内瘘患者心功能较差不能耐受动静脉内瘘分流的患者部分腹膜透析患者，因各种原因需暂停腹透，或短期可以肾移植，用血液透析过渡，可选择长期导管作为血管通路病情较重，或合并有其他系统的严重疾患，预期生命有限的患者 选自血液净化标准操作规程,插管部位,中心静脉临时导管置管术置管部位右颈内静脉股静脉中心静脉长期导管置管术置管部位首选右侧颈内静脉其他部位：左侧颈内静脉、颈外静脉 选自血液净化标准操作规程,只有颈内和颈外静脉不能使用时才使用锁骨下静脉。最好不在有内瘘或准备做内瘘的一侧使用中心静脉导管。,K-DOQI指南,必须进行影像学检查确定插管深度，对于颈部或锁骨下插管，插管的顶端应当达到腔静脉和右心房连接处水平，以保证足够的血流量；同时早期发现气胸或血胸。（带cuff：心房；不带cuff：上腔静脉）。,推荐超声引导下置管，以减少置管手术的并发症。 股静脉插管最少要达到19厘米以保证导管到达下腔静脉，以减少再循环，不带袖套的导管保留时间不要长于5天，其仅用于卧床的病人。,置管前的超声检查,中心静脉穿刺置管前可先通过超声检查确定血管位置及走行;观察血管壁及管腔情况;了解血管内血流充盈状况, 血流的速度, 血流的性质;了解待穿刺血管与周围组织器官的关系,中心静脉留置导管连接,准备碘伏消毒棉签和医用垃圾袋打开静脉导管外层辅料患者头偏向对侧，将无菌治疗巾垫于静脉导管下取下静脉导管内层辅料，将导管放于无菌治疗巾上分别消毒导管和导管夹子，放于无菌治疗巾上先检查导管夹子处于夹闭状态，再取下导管肝素帽,中心静脉留置导管连接, 分别消毒导管接头 用注射器回抽导管内封管肝素，推注在纱布上检查是否有凝血块，回抽量为动、静脉管2ml左右。如果导管回抽血流不畅时，认真查找原因，严禁使用注射器推注管腔 根据医嘱从导管静脉端推注首剂量肝素（使用低分子肝素作为抗凝剂，应根据医嘱上机前静脉一次性注射），连接体外循环 医疗污物放于医疗垃圾桶中 选自血液净化标准操作规程,注意事项,注意消毒范围双消毒减少导管管口暴露时间,肝素封管法 -肝素三步封管法,第一步：用5ml注射器抽出管腔内原有肝素 并弃掉（连同注射器）；第二步：用10ml注射器将生理盐水各23ml 注入动静脉管腔内；第三步：根据管腔容量用5ml注射器缓慢注 入肝素或肝素盐水。 动静脉夹子一旦关闭，请勿打开 -王玉柱等股静脉与颈内静脉留置双腔导管在血液透析中的应用,注意事项,具体容量应注意所用导管动脉端、静脉端管壁表面的标记，为使肝素充满整个管腔，建议实际封管剂量比标记容量多0.1-0.2ml,注意事项,用脉冲注入式方法，先夹闭夹子，后停止注入，保持管腔中呈正压状态，避免血液反流至管腔中形成凝血块。,导管溶栓,原则严格执行医嘱，签定知情同意书；严格无菌操作，确保安全；严禁向导管内推注液体，避免血栓脱落导致栓塞；尿激酶应现用现配，导管内用量准确。,确认导管不通：打开导管小帽，抽吸不畅或完全不 能抽出，经反复调整导管位置无效； 明确抽吸出凝血块。 将管腔内残存液体抽出，严禁向导管内推注液体。,导管溶栓,导管溶栓,根据管腔容量，注入等体积尿激酶溶液（每1ml生理盐水含尿激酶5,000-10,000单位）；等待20-30分钟后回抽；若仍欠通畅可重复上述操作2-3次。 溶栓前，做好抢救准备，严密观察病人生命体征，有无胸闷憋气呼吸困难等临床表现。,导管溶栓,DOQI溶栓治疗的建议是： 尿激酶5000IU/ml注入导管，钳夹保留5min，每隔5min抽吸回血一次，持续约30分钟。,中心静脉留置导管的护理,股静脉插管患者卧床时床头角度应小于40应注意保持导管翼缝合线不松动或脱落，必要时重新缝合，以防导管脱落，若发现导管有部分脱出，应原位缝合固定好每次透析时都要观察导管出口处有无红肿、渗出等，若有上述情况，应及时做相应处理避免重复用肝素帽，建议使用一次性肝素帽血透操作人员常规戴口罩及洁净手套,中心静脉留置导管的护理,导管皮肤出口处每周换药23次，碘伏或安尔碘消毒后干纱布或透气膜覆盖，禁用密闭的塑料薄膜，局部禁止涂抹其他药物透析过程中，用透明巾覆盖导管与管路连接处，以便于观察尽量避免使用留置导管输血、输液或取血导管动静脉夹子夹闭前调整好位置，一旦夹闭，勿轻易打开及时治疗鼻腔或其他部位致病菌感染注意身体卫生，指导患者擦洗及淋浴的正确方法 -王玉柱等股静脉与颈内静脉留置双腔导管在血液透析中的应用,导管的并发症,导管功能不良导管损伤和脱出导管血栓导管相关感染中心静脉狭窄,并发症的处理,并发症的处理-导管功能不良,导管功能不良9-30%在常规的治疗时间内导管不能提供足够的血流量来达到充分的透析(K/DOQI)K/DOQI工作组 BFR300ml/min 泵前动脉压低于 -250mmHgHilleman BFR150ml/min或200ml/min 但静脉压 250mmHgDogra BFR200ml/min超过3次 Little 无论是否使用溶栓剂,BFR250ml/min,并发症的处理-导管功能不良,导管功能不良的处理调整位置:旋转导管,改变病人体位,动静脉反接测定再循环 10-15%溶栓:K/DOQI: 尿激酶5000IU/ML,根据管腔容量,缓慢注入管腔, 每10分钟注入生理盐水0.3ML,共2次 抽吸导管 必要时重复以上步骤 上述治疗无效,更换导管或更换插管位置重新置管,改变患者的体位，让患者咳嗽；如果没有阻力，可以有力的推注无菌盐 水以便 管尖离开静脉壁；关闭透析机血泵；将导管旋转180度；开启血泵，缓慢提高血流速；必要时将动静脉管路互换并调整透析时间或频度。,中心静脉导管贴壁现象处理,并发症的处理-损伤和脱出,原因：穿刺中伤及动脉系统或损伤小血管、皮肤松 插管处渗血。处理：对于血肿直接压迫，压迫时间取决于患者的 凝血功能，最好当天不透析并注意抗凝剂的 使用。对于渗血局部可敷云南白药或加压止 血。,并发症的处理-损伤和脱出,处理：一旦血肿形成，尤其是出血量较多时，应拔管同时用力压迫穿刺部位30分钟以上，直至出血停止，之后局部加压包扎。 密切观察血肿是否增大，病人有无胸闷、呼吸困难等。,并发症的处理-损伤和脱出,颈内静脉留置导管过程中常见的并发症。更换导管敷料时，必须动作轻柔，并观察导管固定线是否断开或切开皮肤,如果断开应立即再次固定。同时嘱患者避免在局部进行大幅度动作。应加强对患者的宣教工作，使其了解置管的重要性，尽量减少颈部或腹股沟活动范围，以防脱管，同时换药时动作要轻柔，按压要适度，一旦发生脱管，应立即拔管，采用压迫止血法止血，绝不能将导管送回血管内。,并发症的处理-血栓,留置导管血栓形成处理:规范的封管和溶栓方法,并发症的处理-血栓,其他的溶栓方法Webb: 尿激酶25000u/48ml生理盐水4ml/h经每只透析导管缓慢注入Sbrivastava: 尿激酶5000u/m保留lh,仍不通畅,保留24hPaulsen: 组织纤溶酶原激活物2mg/ml保留整个管腔至少1h,纤维蛋白鞘,导管作为异物在血管内，血液流过时，纤维蛋白沉积在导管周围，从而形成一层包裹在导管在导管周围的套袖样纤维蛋白鞘。 采取介入套取方法将纤维蛋白鞘取出。其成功率据报道可达92%-98%但也有报道仅为31%；取栓失败可通过导丝更换新导管。,并发症的处理-感染,感染是血透患者最主要和最常见的并发症之一，同时也是透析患者仅次于心血管并发症的第二位死因，死亡率为15%-38%。导管感染发生率高低与护理质量密切相关。,并发症的处理-感染,根据感染部位分为出口感染皮下隧道感染菌血症全身感染,并发症的处理-感染,原因：血液透析患者卫生习惯不良、没有经验 的操作者或不规范的操作。处理：对血液透析室的工作人员和患者进行有 关预防血管通路感染的知识教育。,并发症的处理-感染,插管前：要做好个人卫生，保持皮肤清洁。插管后：禁止淋浴，可以擦洗，要保持插管处敷料清洁、干 燥。插管处如有潮湿、渗血或胶布脱落等，应及时 通知医务人员给予处理。插管的患者应避免去公共场所，以免增加感染的机会。股静脉插管者在排便时应注意保护插管，以免污染造成感染。一旦插管脱出，应立即按压局部止血，同时通知医务人员给予处理。对于鼻腔或其它部位长期携带葡萄球菌者，应及时治疗。,并发症的处理-感染,工作人员培训导管护理的推荐程序（ DOQI ）：只有经过训练的血液透析工作人员才可以进行导管护理和接通血液透析。每次血液透析时都应注意导管出口有没有感染的迹象；每次血液透析时都应对导管出口进行换药；换药时最好使用碘伏，然后用干纱布覆盖；接通透析时要严格无菌操作，减少污染机会；在接通和断开管路时，操作人员和病人应戴口罩，操作人员还应戴手套。,并发症的处理-感染,感染的治疗（DOQI）出口感染表现：为出口红、结痂有渗出液，没有全身表现，血培养阴性 。应当按如下方案治疗：局部使用抗生素，加强出口处的护理，不需拔管；如有隧道内流液，除了局部处理措施，应当经非肠道途径给予抗生素治疗。无出口渗出液培养结果前可选用抗葡萄球菌及链球菌的抗生素，培养结果出来后再酌情调整。一般经过上述措施可以控制感染，导管得以保留，但如果治疗无效，则应当拔除导管，另选择部位，重新置入新导管。,并发症的处理-感染,导管相关的菌血症无论有没有全身症状和体征，开始时都应经非肠道途径给予合适的抗生素治疗，通常选用针对葡萄球菌及链球菌的抗生素。待细菌培养结果出来后再进行调整。如果病人有全身症状且持续时间超过36小时，应当拔除导管。对于临床状态不稳定的病人也应当拔除导管。,并发症及处理-静脉狭窄,见于锁骨下静脉插管，文献报道40%-50%，静脉狭窄可引起相关肢体的静脉回流障碍，严重的表现为肢体肿胀、继发感染。 NKF-DOQI建议尽量避免使用锁骨下静脉插管,血透相关的中心静脉狭窄，还可通过置放金属内支架治疗，与传统的气囊扩张术比较，治疗后中心静脉狭窄不易复发，同时又避免了常规开放手术的巨大风险。 台湾的Chen报告：放置金属内支架治疗血透相关的中心静脉狭窄闭塞成功率在术后3、6、12和18月分别为100%、89%、73%和68%。,加强对患者的健康宣教,加强知识宣教，提高患者自我护理意