严重创伤的紧急救治及护理

严重创伤的紧急救治及护理,随着工业社会高速发展，车祸、地震、泥石流等自然灾害所造成大量的人员伤亡，而及时有效的救治则可以极大程度降低人员的伤亡，提高伤者伤后生存质量。 严重创伤是众所关注的社会问题，是危害人们生命健康的三大杀手之一（创伤、肿瘤、心脑血管疾病）。,西安市中心医院骨二科,2,多发伤,多发伤不是几种简单外伤的相加，而是一种对全身影响大，病理生理变化十分显著的、直接威胁生命的损伤。多发伤，大多认为是指在同一外力作用下，机体有两处或两处以上解剖部位受到的严重创伤，其中之一是致命性的。,西安市中心医院骨二科,3,多发伤诊断标准,1、颅脑创伤 颅内血肿、脑挫裂伤、颅底骨折者。（易出现颅内高压脑疝脑干功能衰竭呼吸心跳停止。）2、颌面创伤 颌面部开放性骨折并大出血。（易出现失血性休克，气道堵塞窒息。）3、颈部创伤 颈部创伤并大血管损伤、创伤性血肿、颈椎骨折。（易出现失血性休克，血肿压迫气道窒息，损伤颈髓高位截瘫。）,西安市中心医院骨二科,4,4、 胸部创伤 多发性肋骨骨折、血气胸、肺挫伤、纵隔气肿、心脏大血管伤、气管损伤、膈肌破裂、连枷胸或心包填塞。（易出现呼吸功能障碍低氧血症。心脏损伤心肌供血供氧受限乏氧代谢PH心肌收缩力传导阻滞心律失常心功能心力衰竭心源性休克或心跳停止。）,西安市中心医院骨二科,5,5、腹部创伤 腹腔内出血、内脏损伤。（易出现肝、胆、肠破裂腹膜炎感染性休克微循环障碍MODS（多器官功能障碍综合征）。肝、脾、肾破裂失血性休克微循环障碍心博停止。） 6、骨盆部创伤 骨盆骨折并腹膜后血肿及失血性休克。 7、泌尿生殖系统创伤 肾脏损伤、膀胱破裂、子宫破裂、尿道断裂、阴道撕裂伤。（易出现失血性休克，肾功能衰竭，感染。）,西安市中心医院骨二科,6,8、脊柱创伤 脊柱骨折并神经系统损伤。（易出现截瘫。） 9、肢体创伤 四肢开放性骨折、四肢长骨干骨折、四肢大血管伤。（易出现失血性休克，脂肪栓塞等。） 10、软组织创伤 广泛性软组织损伤并大出血或挤压综合征。（易出现失血性休克，脓毒症严重感染性休克，肾功能衰竭。） 凡具备上述两条或两条以上者即为严重的多发伤。,西安市中心医院骨二科,7,现代创伤的特点,伤因复杂,伤情重，范围广,休克多，变化快,难处理，易漏诊,致残率、死亡率高,西安市中心医院骨二科,8,伤情重 范围广,可同时伤及头、颈、胸、腹、四肢、脊髓一个或多个部位。可同时存在开放性和闭合性的多种类型。若合并有颅脑、胸部、腹部伤时，伤情可明显加重，且90%有低氧血症。,西安市中心医院骨二科,9,伤因复杂,直接伤：枪弹、弹片伤，（穿透效应：撕裂、离断、击穿；震荡效应：比原发伤伤道大数倍至数十倍；爆炸效应；）爆震伤，烧伤，切割伤，刺伤，撞击伤，冲击伤，射线伤等。间接伤：挤压伤，坠落伤，砸伤。,西安市中心医院骨二科,10,休克多 变化快,休克约占71.2%84.9%。疼痛刺激，大出血，心泵衰竭均可致休克。,西安市中心医院骨二科,11,难处理 易漏诊,伤情错综复杂，涉及多器官多部位，观察和待诊时间有限，现场救治条件简陋，伤者多有休克、躁动、昏迷、不能准确表达。 客观上有些创伤，早期症状不明显，以后才逐渐表现出特征性症状，救护人员专业性所限，对其它学科的知识不熟悉，使诊疗十分困难，误诊率可达1250%，尤其三腔（颅腔、胸腔、腹腔）漏诊、误诊常可引起致命性后果。,西安市中心医院骨二科,12,致残率高 死亡率高,死亡常有三个高峰：早期数分钟内多因颅脑伤,心脏和大血管伤,高位脊髓伤。数分钟至数小时，多因窒息、休克所致的呼吸循环衰竭以及不能制止的大出血。晚期常因合并SIRS（全身炎症反应综合征）、严重感染、MODS（多器官功能障碍综合征）等并发症而致残或死亡。,西安市中心医院骨二科,13,伤情判定,虽然伤情复杂，症状体征常被掩盖，时间紧迫，条件简陋。但是由于人们对严重创伤的认识的不断深入，对其规律性的东西的深刻了解，一般说来，根据简单的物理检查，80%的伤员是可以初步明确诊断的。治疗上应需遵循十六个字原则： “突出重点，全面意识，动态观察，诊治并重”。,西安市中心医院骨二科,14,突出重点,就是紧紧围绕寻找发现致命性损害并且予以紧急处理这一原则。,西安市中心医院骨二科,15,属于紧急处理的：,解除窒息、疏通气道；制止大出血；解除心包填塞；封闭开放性气胸和引流张力性气胸；解除过高的颅内压；,西安市中心医院骨二科,16,在急诊需要紧急开胸行心脏挤压复苏的有：,1）疑有胸内大出血导致休克的多发伤， 2）疑有心脏创伤并心包堵塞或者肺受伤并张力性气胸者，3）疑有胸椎骨折的心脏停博者，胸外按压时会加重脊椎骨损伤导致脊髓受损。开胸复苏的优点：易明确诊断，清除血肿，有效止血，挤压充分，心排增加。,西安市中心医院骨二科,17,属于优先处理的：,腹部脏器伤；上有止血带的血管伤；严重挤压伤；开放性骨折、关节伤和严重软组织开放伤；合并休克伤员。,西安市中心医院骨二科,18,现场初步判定伤情程度的四个指标：,脉搏120次/分或30次/分或10次/分；意识不清者应列入危重伤员，优先抢救。血压40ml/h,则肾功良好，如仍无尿，则表示急性肾功衰。,西安市中心医院骨二科,72,治疗,全身治疗：主要针对急性肾功衰及高钾血症对症治疗，以免患者死亡；局部治疗：受砸压的肢体解除压迫后，无论有无骨折，均应暂时固定，减少活动。,西安市中心医院骨二科,73,预防,1.伤后补液（乳酸钠林格液）：可按公式 每1%受压面积输入胶体液80-100ml,每受压1h，每公斤体重补液3-4ml,加24h生理需要量即为伤后第1日补液量，以后根据情况调整。2.碱化尿液：可口服碳酸氢钠液或静脉输入碳酸氢钠3.利尿4.解除肾血管痉挛5.筋膜切开6.截肢,西安市中心医院骨二科,74,救治: 急救,抓住致命性的损伤，争分夺秒予以处理。影响救治成功的因素有：1）受伤的部位及严重程度，伤情越重，成功率越低，特别是有“三腔”脏器严重损伤者；伤后出现心跳停止者，再复苏成功率低； 多个脏器或系统同时受累者。,西安市中心医院骨二科,75,2）抢救措施实施早晚，越早措施越完善成功率越大。远离急救中心，长途转运的伤员因得不到及时有效的治疗，常影响预后和疗效。3）心脏停跳的时间越长，效果越差。,西安市中心医院骨二科,76,标准的胸外心脏按压所产生的脑血流量，随停跳时间的延长而减少.停止2min，标准的CPR后，脑血流量占正常者的50%，3min为17%21%，6min仅7%，9min为O。机理：心跳停止无血流或血液滞留缺氧血管麻痹、通透性血浆外渗血容量、血液粘滞度MAP（平均动脉压）脑供血。 另外，缺氧缺血脑细胞水肿、脑血管通透性血浆外渗脑肿胀颅内压。而脑灌注压=MAP（平均动脉压） -颅内压，结果使脑灌注。当脑血流量至50%时，即可昏迷，降至20%时，仅能维持脑活性的细胞占10%20%，所以心博停止后脑复苏的临界时限为35min，超过5min的，鲜有完全清醒脑功能完全恢复的。,西安市中心医院骨二科,77,建立和保证三个通道的畅通,气道 建立和保持通畅的气道是复苏和抢救中最重要的环节。如果存在以下情况，SaO2仍不能上升时,则应行气管插管或气管切开：大量呕吐物、血块、痰液阻塞气道；不稳定性下颔骨骨折；破伤风患者牙关紧闭阻塞气道；老年人舌后坠；有后组颅神经麻痹失去正常咳嗽反射；深昏迷。,西安市中心医院骨二科,78,气管置管常见的问题：,置管太晚，拔管太早，选管大小不当，置管动作粗糙，误入食道，固定不牢，深浅失度，湿化不够，气道干燥，吸痰不均，痰栓堵管。,西安市中心医院骨二科,79,尿道,可排泄代谢产物；监测肾血管灌注、肾功能。了解抗休克的效果，伤情严重时应留置尿管。,西安市中心医院骨二科,80,输液通道,是补液扩容抗休克的必备通道。是药物血液和营养制品的供给线。外周静脉穿刺方便快捷，但不能长期保留，易脱出，易并发静脉炎。深V置管：可保证液体快速注入和长时间留置，输入高浓度有刺激药液，不会发生静脉炎。但置管技巧要求高，无菌护理要求高，锁骨下静脉置管有发生气胸之虑。对管道的护理要求是六个字：牢固、通畅、清洁。,西安市中心医院骨二科,81,救治治疗：,围绕两个重点,抓好三个环节,坚持一个中心,西安市中心医院骨二科,82,一个中心：,以纠正组织氧供，改善微循环灌注为中心。实质就是彻底抗休克复苏问题。创伤性休克是创伤早期致死的主要原因之一。因其严重度和部位而异：严重胸外伤伴血气胸的休克发生率为70%，伴有肝脾破裂的严重腹部伤休克率为80%，严重骨盆骨折为35%，严重四肢伤为35%，严重多发伤为50%70%。,西安市中心医院骨二科,83,一种简单判定休克的方法,血压脉率差=收缩压（mmHg）脉率（次/分），正常人3050，0为休克临界点，负数为休克。0-30为轻度休克，-30-50为中度休克，300ml/h，且无减少的趋势。只有靠不断输液输血才能维持血压者。有弥漫性腹膜炎的表现。膈下有游离气体。,西安市中心医院骨二科,94,注意心泵功能的监测,有时低血容量性休克和心源性休克可能同时存在，后者的症状常在低血容量性休克纠正后才明显，要继续监测CVP（中心静脉压）、MAP（ 平均动脉压）及心电图，查明原因。,西安市中心医院骨二科,95,多发伤的手术处理原则,多发伤的手术处理原则 救命第一，保存器官、肢体第二、维护功能第三。如大出血不论解剖部位如何，只有立即止血才是复苏的关键。胸部伤的心、大血管伤，只有立即开胸，才能挽救生命，但胸部伤的85%仅做穿刺引流即可获得满意效果。探查中原发病因被解除或被控制，但生命体征仍不稳定，应寻求其它隐蔽原因，如腹膜后血肿、胸腹联合伤等。,西安市中心医院骨二科,96,充分的氧供,无论何种原因的缺氧，归根到底都影响到ATP的合成和细胞的代谢，导致心脑肾等重要脏器的缺氧性改变，释放多种炎性介质，引起内环境的严重紊乱和MODS（多器官功能障碍综合症）的发生。一定要保持呼吸道的通畅，充分供氧，确保SaO2（动脉血氧饱和度）90%以上；如果单纯面罩给氧不能改善组织缺氧，则应果断行气管插管或气管切开，机械通气。,西安市中心医院骨二科,97,肺功能的支持,肺是重要的氧合器官，由于肺本身的创伤、输入的大量库存血中的破碎组织释放的毒素的侵蚀等综合因素的影响，使肺成为创伤中最早受损的靶器官之一，而肺功能的异常又直接影响到氧供。,西安市中心医院骨二科,98,特别是合并有严重胸外伤的多发伤，如多根肋骨骨折、连枷胸、血气胸、肺挫伤、肺内出血、支气管断裂以及可能的误吸和大量补液后的肺间质水肿，应果断行呼吸机支持。注意以容量控制为好，潮气量1215ml/kg，通气频率1214次/min，呼：吸=1：2，吸入氧浓度45%，通气模式IMV（间歇强制通气），PeeP（呼气末正压）8cmH2O，过高不利于V回流，也不利于脑灌注。,西安市中心医院骨二科,99,三个环节,各脏器功能的监测和支持,营养支持,预防感染,西安市中心医院骨二科,100,各脏器功能的监测和支持（一）,大量的资料表明，严重多发伤的损伤效应不是一加一等于二的算术效应，而是成倍增加的几何效应。人是一个有机整体，脏器间联系密切，互相影响制约，同时通过炎性介质的启动，可触发和影响诸多远隔脏器的功能，所以必须利用ICU先进的设备对各重要脏器实行全方位监控。,西安市中心医院骨二科,101,各脏器功能的监测和支持（二）,维护重要脏器功能，减少脏器并发症是多发伤救治成功的保证。 肾：因严重创伤，低血压休克，引起肾缺血低灌注，可以出现急性肾衰。但是，也有由于不能及时补液扩容改善肾血流，而是一味的使用升压药（多巴胺类），结果造成包括肾血管在内的全身血管的痉挛，从而加重了肾缺血，出现了因治疗不当的医源性肾损害，这是应当引起我们警惕和避免的。,西安市中心医院骨二科,102,各脏器功能的监测和支持（三）,脑：有脑损伤病人应保持有效的脑灌注，根据灌注压=平均动脉压颅内压。一是要降低颅内压，脱水利尿，二是要维持合适的动脉压。血压过低，影响灌注，血压过高，易引起再出血，也加重了心脏负担。具体多高为宜，根据伤者年龄、平常血压和伤情严重度而定。 早期可应用甲基强的松龙1030mg/kg.d，亚低温3334，冬眠疗法可降低氧耗，应用地塞米松2040mg/d。,西安市中心医院骨二科,103,营养支持（一）,这是多发伤中后期治疗的重点。有研究表明，胃肠血供非常脆弱，休克时，其低灌注状态和缺血缺氧的损害发生最早最严重。复苏后，即使血压、脉搏、尿量甚至血流动力学等指标恢复正常，其胃肠道灌注可能仍显滞后，容易造成缺血缺氧和胃肠粘膜屏障功能的损害，发生细菌易位及肠源性感染。,西安市中心医院骨二科,104,营养支持（二）,同时，创伤的破坏、能量的消耗、再度修复的需要，对胃肠道功能的恢复和使用提出更高的要求。所以，损伤的胃肠道一旦功能恢复，就应迅速将TPN(全胃肠外营养)转为PN（肠外营养）+EN（肠内营养），并根据情况逐步过渡到EN（肠内营养）。胃肠道对营养的吸收和利用是最合理的渠道。,西安市中心医院骨二科,105,营养支持（三）,但是受伤的应激状态不要急于进食。一是机体无法吸收利用改造；二是容易反流呕吐；三是加重了肝脏的负担。一般是待病情稍平稳后胃肠道可利用时再进食。要重视胃肠道，它不仅是创伤休克最容易受损的器官，同时也是体内最重要的内源性感染源。,西安市中心医院骨二科,106,预防感染,创伤造成的组织变性坏死、液化、血肿等易成为体内感染灶，伤后抵抗力减弱、全身免疫功能的低下，各种管道（气管插管、引流管、导尿管等）的置入，病菌乘虚而入，使预防感染成为必须认真对待的问题。,西安市中心医院骨二科,107,预防感染 措施,应积极利用现代检查手段（B超、CT、X光片等）及时寻找病灶，实行病灶清除和充分引流。在抗菌素的应用中，注意细菌学的追踪，选用针对性强的抗生素，切忌长期盲目滥用广谱抗生素。对严重脓毒血症病人加用血液滤过，可清除血中的细菌毒素和某些有害物质 。,西安市中心医院骨二科,108,护理急救,西安市中心医院骨二科,109,将抢救生命放在第一位，首先先抢救心脏，呼吸骤停、窒息、大出血 、休克等严重情况，经急救处理后，再重点检查，行相应的处理。,措施,西安市中心医院骨二科,110,护理,评估,西安市中心医院骨二科,111,病情观察 通过观察，及时发现患