溶栓后出血防治曹金霞

脑出血的医源性因素及处理溶栓后出血转化的防治,连云港市第二人民医院曹金霞,内容,出血转化定义与分型溶栓前出血风险预测 1、生化指标 2、临床指标 3、影像指标 4、常用风险评估溶栓后出血处理,第一部分,出血转化定义与分型,静脉溶栓不良反应,tPA的双重作用,定义二,出血转化（hemorrhagic transformation，HT） 脑CT或尸检证明的与临床症状恶化时间相关的出血转化 -意大利和欧洲急性卒中多中心链激酶溶栓研究定义注：脑CT通常在卒中发病5d内或临床恶化时检查,定义一,出血转化（hemorrhagic transformation，HT） CT证实的颅内出血并与患者临床症状恶化有时间相关性，而不管CT片上出血量多少 -美国国立神经病与卒中研究所采用的症状性颅内出血(SICH)概念,分型一：临床分型,一、无症状的出血转化 尽管有出血转化，但NIHSS评分没有增加二、轻微症状出血转化 NIHSS增加13分三、严重症状出血转化 NIHSS增加4分或4分以上,分型二：影像分型,ECASS的纯影像学分型1、出血性梗死(hemorrhagic infarction， HI )2、脑实质血肿(parenchymal hematoma，PH）, HI1：梗塞边缘小出血点 HI2：梗死灶内出血点融合，无 占位效应 PH1：血肿体积30%梗死灶，轻 度占位效应 PH2：致密血肿体积30%梗死 区，有明显占位效应，或在 梗死灶以外任何部位有出血 性损伤。,此分型没有考虑出血是否与临床症状恶化有关，难以评估HT与预后的关系,溶栓后出血的定义,症状性出血的定义： -NINDS定义：出血伴治疗后36小时内NIHSS恶化1 -ECASS定义：治疗后出现的任何一种颅内出血，且NIHSS较基线或7天内的最低值恶化4，或导致死亡。 -SITS-MOST定义：治疗后22-36小时内，PH2型出血伴NIHSS恶化4或死亡。,第二部分,溶栓前出血风险预测 1、生化指标 2、临床指标 3、影像指标,一、生化指标,1、血浆细胞纤连蛋白(c-Fn)/ 血浆基质金属蛋白酶9(MMPs-9)2、血糖3、蛋白尿4、血管粘着蛋白1(VAP-1)/氨基脲敏感性胺氧化酶(SSAO)活性,HT预测,1.1. c-Fn和MMPs-9,C-Fn3.6ug/ml时， 敏感性100%，特异性60%，PPV20%,NPV100%MMPs-9 140ng/ml时， 敏感性92%，特异性74%，PPV26%,NPV99%两者均高于该数值时， 特异性87%，PPV41%,Mar Castellanos, et al.stroke,2007,PPV:阳性预测值；NPV:阴性预测值,生化指标,多中心验证性研究135名患者，起病3小时内溶栓，溶栓前抽血查c-Fn和MMPs-9 ，24-36小时复查头颅CT两者含量在HT患者明显高于非HT患者,1.2. HT与MMP-9关系模式图,1.3 VAP-1 /SSAO,HT及其亚型对应的VAP-1/SSAO活性,Mar Hernandez-Guillamon,stroke,2011,SSAO是一种含铜酶，分布广泛在多种哺乳动物体内VAP-1位于细胞表面，在中性粒细胞和淋巴细胞的募集中通过SSAO的活性 起作用。,生化指标,SSAO：氨基脲敏感性胺氧化酶 VAP-1：血管粘着蛋白1,VAP-1/SSAO活性在基线以上表明静脉溶栓后HT风险较高,1.4 VAP-1 /SSAO,生化指标,一、生化指标,HT预测,Nafr a,C,Stroke Research and Treatment.2011,1-10.,基线血糖 200mg/dl，症状性出血率达25%基线血糖水平增加5.5mmol/L是出血转化独立预测因素糖尿病史也是溶栓后症状性出血的独立危险因素,1.4 血糖,生化指标,1.4 血糖,生化指标,;Stroke. 2013;44:2134-2138,蛋白尿是慢性血管内皮损伤的标志Rodriguez通过对200例24小时内发生脑梗死患者进行尿样分析后发现，发生HT患者36例，未发生HT患者164例，多因素Logistic回归分析显示发病后第一次尿液分析高蛋白尿是HT独立预测因素,1.5 蛋白尿,生化指标,二、临床指标,1、时间窗2、年龄3、血压4、NIHSS评分5、使用抗血小板药物6、使用抗凝药物,HT预测,时间就是大脑,临床指标,2.1 时间窗,2.1 时间窗,2003.4- 2007.12253148 缺血性脑卒中患者发病至入院时间 60 分钟内： 30 220 (28.3%) 61180分： 33 858 (31.7%) 180分以上： 42 846 (40.1%).,Jeffrey L.Saver.et al.stroke.2010,临床指标,2.1 rtPA的溶栓时间,剂量和出血率相关,时间 36h 6h 68h出血率 10% 25% 53%-使用剂量 12 2Early infarct signs on CT No 0 Yes 1Hyperdense artery sign No 0 Yes 1 Age, y 75 0 75 1 NIHSS at baseline 09 0 10 1,4.2 临床常用SICH风险评分：SEDAN,Stroke. 2013;44:1595-1600,第三部分：溶栓后出血处理 如何减少继发性脑出血, 选择rt-PA作为溶栓药物把握治疗时间窗：3小时 控制血压SBP185mmHg,DBP110mmHg 为禁忌 控制高血糖血糖22.2mmol/l为禁忌 头颅CT排除梗塞范围大的征象（明显的占位效应伴中线移位；急性低密度灶或脑沟消失MCA供血区1/3),溶栓后出血处理： 如何减少继发性脑出血, 头颅CT排除颅内出血，颅内肿瘤，动静脉畸形，SAH/CAA 血液学检查:凝血功能；血常规：血小板计数正常；肝功能； 肾功能；血糖 病情严重程度评价：NHISS25分或昏迷为禁忌 年龄应该80岁 剂量不能超过0.9mg/kg 称体重，准确计算所需药量 溶栓后24小时内不用抗血小板药物和抗凝药物,无症状性HT:的预后与无HT相比无差异。目前尚缺乏对其处理的研究证据；缺乏SICH后怎样处理和何时重新使用抗栓药物的高质量研究证据。推荐：SICH：停用抗栓治疗等出血药物（I,C）；按脑出血处理。何时开始抗栓治疗：病情稳定后710d开始。,49,第三部分：溶栓后出血的处理(2010年指南）,中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010. 中华神经科杂志，2010，43（2）：146-153,血肿扩大凝血异常血压和血流动力学的管理颅内压血糖发热的管理,癫痫的管理镇静剂的应用肺部组织消化道、营养组织感染的监控和管理并发症,50,sICH治疗方案的影响因素,目标：阻止继续出血，减小血肿体积可能的止血剂rFVIIa (诺其，NovoSeven)氨基己酸 (抗纤维蛋白溶解)抑肽酶 (丝氨酸蛋白酶抑制剂)新鲜冰冻血浆维生素K,51,超早期防止血肿扩大,输血，凝血功能检查，请神经外科和血液科会诊，凝血功能障碍获得纠正后才可以考虑外科手术，否则按原发性脑出血处理输血治疗：可以输4单位的袋装红细胞；4单位的冷沉淀或新鲜冷冻血浆；4-6单位的血小板（特别是近期使用过抗血小板治疗的）,AHA 1999指南 有高血压病史的患者，维持MAP70mmHg强化血压控制MAP105mmHg (20%的降低,至发病前水平）,53,血压的目标,溶栓继发出血转化中只有PH2型会加重病情,并对预后有影响溶栓出血的风险因素主要包括:三高(高龄,高血压,高血糖),梗死区大小,卒中严重度和心源性卒中rtPA和安慰剂比较,sICH增加,但总体死亡率不增加,恢复生活比例更高严格把握溶栓禁忌症,遵循指南,总结,时间就是大脑,愈早溶栓,预后愈好,挽救更多病人所有的溶栓治疗都会增加出血的风险溶栓治疗是目前所有指南推荐的急性缺血性梗塞最有效的治疗