介入外周并发症.ppt

冠脉介入治疗的外周并发症,内二科陈国钦,冠脉介入治疗径路,股动脉径路桡动脉径路尺动脉径路肱动脉径路,股动脉径路,强调以股骨头为中心，上以腹股沟韧带为界，下以股骨头下缘水平为界，为正确的穿刺点。保证穿刺点后壁有骨性支撑。不穿破动脉后壁。,股动脉径路,局部出血、血肿腹膜后血肿(0.2-0.3%)假性动脉瘤(0.05-6.25%)动静脉瘘动脉夹层动脉血栓、闭塞和远端栓塞(0.05-0.1%)下肢深静脉血栓形成或急性肺动脉栓塞股神经分支损伤血管迷走反射(3-5)脑血管栓塞(0.05-0.38%),股动脉径路,局部出血、血肿最常见。鞘管周围出血或血肿是由于损伤了股动脉所致，术中或术后出现，可换大一号鞘管、压迫止血或长时间压迫止血。失血过多时，伴低血压、贫血貌和血红蛋白，应给予扩容和输血。大血肿可压迫股神经，使股四头肌无力，可自行恢复。,股动脉径路,腹膜后血肿穿刺位置过高，又损伤后壁时，出血或血肿则可上延至腹膜后引起腹膜后血肿。腰背痛，失血性贫血甚至休克。出血量大，早期难以发现，往往等到有血压或血红蛋白下降时，才得到怀疑。腹部超声、CT可确诊。治疗应停抗凝药，在动脉穿刺点处压迫止血，扩容和输血。若无效，请外科行动脉缝合止血。,股动脉径路,假性动脉瘤经皮穿刺后血液通过动脉壁裂口进入血管周围组织并形成一个或多个腔隙（瘤腔）收缩期动脉血液经过载瘤动脉与瘤腔之间的通道（瘤颈部）流入瘤腔内，舒张期血流回流到动脉内的一种病理现象。此瘤壁无动脉组织，故被称为假性动脉瘤。发生率为0.05-6.25%，但彩超检出率为14-27%。分为单纯型和复杂型。,股动脉径路,假性动脉瘤穿刺部位偏低。一则血管口细小易损伤，二则拔管后因血管后壁均为软组织不易压迫止血。压迫止血不充分，形成了血肿有关，因为血肿启动了内部溶栓活性可溶解封堵穿刺点的血栓，易形成假性动脉瘤。动脉导管或鞘管的型号过大（8F）。反复穿刺及球囊导管回抽不充分时拔管使动脉创口扩大。术中及术后使用抗凝药物。术后过早活动，腹压增高。,股动脉径路,假性动脉瘤局部疼痛、搏动性肿块、血流杂音或震颤、贫血、患肢无力及神经功能障碍。多数PSA不能自愈，并可不断长大而伴发或压迫症状加重、栓塞甚至破裂出血。,股动脉径路,假性动脉瘤危险因素是老年、女性、肥胖和接受较大剂量抗凝剂。预防的关键是准确的股动脉穿刺和拔除鞘管后的有效压迫止血和加压包扎。延长压迫止血法，即停止压迫无出血后再继续压迫5min，发现有助于降低股动脉PSA的发生率。,股动脉径路,假性动脉瘤加压包扎：先用血管压迫器或手加压压迫假性动脉瘤的瘤颈部30-60分钟，然后加压包扎24-48小时，应确认是压住了瘤颈部，压迫或包扎后血管杂音消失。优点：操作简单，费用低、并发症少，适用于小的单纯性PSA(直径2mm女性：2.40.4mm，70%2mm穿刺点：桡骨茎突近端2cm左右一针见血常规予硝酸甘油0.25mg和利多卡因20mg或维拉帕米2.5mg的“鸡尾酒”。,桡动脉径路,局部出血(0-21%)腕管综合症前臂血肿或特定部位血肿(1%)骨筋膜腔综合症桡动脉痉挛(5%)桡动脉闭塞(6-10%)假性动脉瘤和动静脉瘘脑血管栓塞(0.17-0.18%),桡动脉径路,局部出血反复穿刺，抗凝剂，压迫不充分等。较股动脉少见，021%。出血量少，压迫止血。要对穿刺点的近心端及远心端同时压迫。,桡动脉径路,局部出血严密观察。介入术后常规加压包扎34小时，可用弹力绷带、止血器等，在穿刺点的前后能摸到搏动，同时注意观察局部有无渗血及近心端有无肿胀，如解除压迫后肿胀加重，表明穿刺部位出血。腕部制动。止血彻底。如有出血，应再次加压包扎，2h后再次检查。需停用抗凝药物的较少。皮下出血可于24周自行吸收。,桡动脉径路,腕管综合症穿刺部位在腕横韧带处，血管穿破后深入腕管，使其压力增高，压迫神经，爪形手(阜外医院共3例)。勤观察，早诊断。松止血带，前臂皮肤组织扎眼减压，向疏松组织挤压积血。手腕自然伸直制动。停抗凝药。腕管切开减压。,桡动脉径路,前臂血肿或特定部位血肿1左右。距离穿刺点较远的近心端。在前送导丝时误入桡动脉小分支引起血管破裂，穿孔。桡动脉、内乳动脉、腋动脉破裂，无名动脉破裂导致纵隔血肿，可以压迫气道引起呼吸困难甚至窒息。导丝先行，导管轻柔跟随，遇阻力行造影。,桡动脉径路,前臂血肿或特定部位血肿尽早识别，前臂肿胀，疼痛，皮温增高，张力增高，甚至皮肤青紫、淤斑。在出血部位压迫，弹力绷带或血压计袖带，加压至收缩压，每12小时逐渐放气，至出血停止。观察生命体征，前臂周长，皮温，手指血供，功能等。,桡动脉径路,骨筋膜腔综合症罕见，预后凶险。前臂血肿快速发展至骨筋膜内压力增高至一定程度时，可引起桡、尺动脉受压，进而手缺血坏死挤压综合症。5P征：无脉(Pulselessness)疼痛(Pain)苍白(Pallor)感觉异常(Paresthesia)麻痹(Paralysis),桡动脉径路,骨筋膜腔综合症无缺血，可保守治疗制动，压迫止血（弹力绷带或血压计袖带）停用抗凝药冰敷，抬高患肢50硫酸镁冷敷甘露醇脱水软组织高压或缺血，外科治疗筋膜压30mmHg时（正常为9mmHg），切开术和血肿清除术,桡动脉径路,桡动脉痉挛常见，近年5左右。痉挛程度：轻度：75%痉挛长度：局部痉挛：2cm,桡动脉径路,桡动脉痉挛血管细小，管壁富含1肾上腺能受体危险因素：女性，糖尿病，吸烟桡动脉直径/身高，桡动脉直径/体表面积是独立相关因素精神紧张，疼痛，血管壁粥样硬化，血管扭曲，器械进入血管分支，操作不当等。,桡动脉径路,桡动脉痉挛术前给予一定的镇静药。穿刺前舌下含化1片硝酸甘油，这在第一次穿刺失败后尤为有效。进导管前经动脉鞘注射硝酸甘油、维拉帕米、地尔硫卓等。减少穿刺，操作轻柔。尽量减少导管的操作(将导丝留在导管内有助于导管的旋转)。发生血管痉挛时，术者可感觉到操纵导管困难，严重时甚至不能抽动导管。此时，可将导管退致肱动脉内，并通过导管注射硝酸甘油和维拉帕米，同时注意有创血压的变化。不能拔管时，忌强行拔管。,桡动脉径路,桡动脉闭塞无症状性桡动脉闭塞发生率为6-10%。Nagai等用彩超发现，经桡动脉介入术后桡动脉直径普遍出现慢性缩小，虽然只有2%的患者出现术后桡动脉搏动消失，但多谱勒显示有9%的患者发生桡动脉闭塞，其中60%能够自发再通，而当动脉鞘管直径大于桡动脉直径时容易发生血管的弥漫性狭窄。闭塞机制：血管内膜增生术后压迫至血栓形成,桡动脉径路,桡动脉闭塞Allen试验：术者同时按压桡、尺动脉；患者反复握拳和张开手指57次至手掌变白；松开对尺动脉，保持压迫桡动脉色变化。若手掌颜色10s之内迅速恢复正常，表明尺动脉和桡动脉间存在良好的侧支循环，即Allen试验阳性，一旦桡动脉发生闭塞也不会出现缺血。,桡动脉径路,桡动脉闭塞术前肝素用量是术后桡动脉闭塞的独立危险因素。鞘管尽量选小。术后压迫过长或压力过大是术后桡动脉闭塞的独立危险因素。每12小时适当减压，46小时去掉止血器，普通包扎。,桡动脉径路,假性动脉瘤和动静脉瘘同股动脉。较少见，术后2448h。弹力绷带加压包