肿瘤化疗药物病例点评简析

,肿瘤化疗药物病例点评简析,河南省人民医院药学部2013-03-07赵成龙,仁爱 博学 严谨 卓越,内容,肿瘤知识简介 化疗药物简介 病例点评简析,肿瘤的严重性,肿瘤的严重性,Ca-a Cancer Journal for Clinicians, 2011, 61(2): 69-90 Fig 2,1270万,760万,Lancet Oncol, 2012, 13(8): 790-801,2030年新发病例2220万,肿瘤的严重性,2006年，我国卫生部公布，癌症的发病率已超过了心血管疾病，上升到第一位。,2012中国肿瘤登记年报全国每天8550人诊断肿瘤全国每分钟有6人诊断肿瘤全国每分钟有5人死于肿瘤,肿瘤的严重性,中国癌症分布图：共计约247个村，其中河南省23个。,肿瘤的严重性,2月22日，中国企业家论坛：相信十年后三大癌症将困扰中国每个家庭。肝癌：水 肺癌：空气 胃癌：食物,肿瘤的严重性,1月31日：大气污染比非典可怕得多，非典可以隔离，但是大气的污染任何人都跑不掉。,3月4日：雾霾会对人体呼吸系统、脑神经系统、心血管系统等产生威胁，特别是会导致肺癌。,肿瘤的严重性,肿瘤如此严重，从事医药行业的我们，有必要学习肿瘤的相关知识。,肿瘤的定义及分类,肿瘤是机体在各种致瘤因素作用下，局部组织的细胞在基因水平上失去对其生长的正常调控，导致克隆性异常增生而形成的新生物。,良性肿瘤 瘤 癌：来源于上皮组织 恶性肿瘤 肉瘤：来源于间叶组织,肿瘤的增殖周期,肿瘤的生长,膨胀性生长：多为良性肿瘤，常有包膜，生长慢，与周围组织分界清，如脂肪瘤等；外生性生长：良性肿瘤、恶性肿瘤都可以有这种生长方式。良性肿瘤基底部无浸润，而恶性肿瘤则伴有基底浸润；浸润性生长：恶性肿瘤的标志之一。无包膜，分界不清，局部切除后，常有肿瘤残留，容易复发。,肿瘤的转移,淋巴道转移：肿瘤细胞-淋巴管-胸导管-血液血道转移： 体循环静脉-右心-肺-肺静脉-左心-全身各器官(如脑、骨、肾、肾上腺) 门静脉系统-肝转移种植性转移：常见于腹腔器官恶性肿瘤,肿瘤的分级,一般采用三级分级法 高分化 I级 恶性程度低 中分化 II级 中度恶性 低分化 III级 恶性程度高,肿瘤的分期,较为常用的是TNM分期。T：Tumor，指肿瘤原发灶的情况，随着肿瘤体积增加和邻近组织受累范围的增加，依次用T1-T4表示,肿瘤的分期,N：Lymph Node，表示淋巴结转移的情况。,M：Metastasis，表示有无远处转移。 M0：没有远处转移 M1：有远处转移,NX ：无法评估N0：没有淋巴结转移N1：只有少数淋巴结转移N2：很多淋巴结转移,肿瘤的治疗,肿瘤的治疗,一线化疗：首选接受的治疗二线、三线化疗：一线治疗失败后接受的第二 、三次治疗,辅助化疗：手术后化疗新辅助化疗：手术前化疗解救化疗：一般指辅助化疗后病情进展,全身化疗：常见的静脉化疗局部化疗：胸腔、心包腔、腹腔等腔内化疗,肿瘤患者的耐受性,PS评分一般要求不大于2才考虑给予静脉化疗,肿瘤患者的体表面积,成人体表面积(m2)=(身高160体重)/100+1.0 =体重kg - 60+身高(m),30kg 小儿体表面积(m2)=(体重kg-30)*0.02+1.05,30kg小儿体表面积(m2)=体重(kg)*0.035+0.1,明确的病理学诊断：决定了化疗药物的选择、治疗结果的预测及整个综合治疗方案的制定。临床分期：分期决定有无必要化疗。患者的耐受性：肝肾心等基础疾患，体力状况，决定可否化疗，化疗是否减量。何种治疗：一二三线化疗方案的选择。患者的体表面积：直接决定了化疗剂量。,化疗药物应用前须知,化疗药物的分类,抗肿瘤药物的分类,按细胞周期分,细胞周期特异性药,细胞周期非特异性药,按来源和药理学分,烷化剂,抗肿瘤抗生素,抗代谢药,植物碱类,其它（铂类、激素）,抗叶酸药：二氢叶酸还原霉抑制剂，甲氨蝶呤,甾体激素药：雌激素、孕激素、雄激素和肾上腺皮质激素,抗嘧啶药：氟尿嘧啶,核苷酸还原酶抑制剂如羟基脲,DNA多聚酶抑制剂如阿糖胞苷,.破坏DNA结构和功能的药物，烷化剂、丝裂霉素、顺铂、丙卡巴肼等可与DNA交叉联结博莱霉素靠产生自由基破坏DNA结构,影响蛋白质合成的药物，如门冬酰胺酶、紫杉醇、秋水仙碱、长春花生物碱类等,抗嘌呤药：巯嘌呤、硫鸟嘌呤喷司他丁,嵌入DNA中干扰DNA转录的药物，如放线菌素类、柔红霉素、阿霉素等,化疗药物的分类,干扰核酸生物合成的药物,抗叶酸药：二氢叶酸还原霉抑制剂，甲氨蝶呤,抗嘧啶药：氟尿嘧啶,核苷酸还原酶抑制剂如羟基脲,DNA多聚酶抑制剂如阿糖胞苷,抗嘌呤药：巯嘌呤、硫鸟嘌呤喷司他丁,本类药物的化学结构大多与细胞生长繁殖所必需的代谢物质如叶酸、嘌呤碱、嘧啶碱等相似，它们能竞争与酶的结合，从而以伪代谢物质的形式干扰核酸嘌呤、嘧啶和它们前体的重要酶的反应。这类药物一般为周期特异性药物，主要作用于DNA合成期（S期）,破坏DNA结构和功能的药物,破坏DNA结构和功能的药物，烷化剂、丝裂霉素、顺铂、丙卡巴肼等可与DNA交叉联结，博莱霉素产生自由基破坏DNA结构,1.烷化剂：氮芥类(环磷酰胺)、亚硝基脲类(司汀类)2.破坏DNA的抗生素：丝裂霉素、平阳霉素3.与DNA共价结合的金属化合物：铂类4.拓扑异构酶抑制剂：喜树碱类 (替康类),嵌入DNA干扰核酸转录的药物,嵌入DNA中干扰DNA的转录，如放线菌素类、柔红霉素、阿霉素等,能以其分子结构中的平面部分,嵌入到DNA的双链中形成稳定复合物,影响DNA的功能,阻止DNA复制和RNA的转录。,干扰蛋白质合成的药物,影响蛋白质合成的药物，如门冬酰胺酶、紫杉醇、秋水仙碱、长春花生物碱类等,干扰微管蛋白形成：紫杉类、长春碱类、泊苷机理：通过与微管蛋白结合，阻止微管装配，影响纺锤丝形成，从而阻断有丝分裂。,激素类抗肿瘤药,甾体激素药：雌激素、孕激素、雄激素和糖皮质激素,糖皮质激素类：有抑制淋巴组织的作用，如泼尼松雌激素类：通过减少雄激素分泌和直接对抗雄激素产 生抗恶性肿瘤作用，常用药物为己烯雌酚雄激素类：减少雌激素的分泌和对抗雌激素发挥抗癌 作用，如丙酸睾丸酮他莫昔芬：抗雌激素药物，抑制雌激素受体功能氨鲁米特：特异性抑制雄激素转化为雌激素的芳香化 酶，阻止雄激素转变为雌激素,抗代谢类,烷化剂,铂类,植物类,抗生素类,M,G2,G0,S,G1,阿糖胞苷,5-Fu,氨甲碟呤,6-巯嘌呤,鬼臼乙叉甙,鬼臼噻吩甙,长春碱酰胺,长春花碱,长春新碱,紫杉醇,顺铂,烷化剂,蒽环类丝裂霉素类,化疗药物总结,抗肿瘤药物是肿瘤综合治疗的重要组成部分。,抗肿瘤药有明显毒副作用，对抗肿瘤药物的应用要谨慎合理.,需进行抗肿瘤药处方点评，促进抗肿瘤药的合理使用。,点评依据：1.处方管理办法(卫生部令第53号)2.医院处方点评管理规范(试行)(卫医管发201028号)3.抗肿瘤药物临床应用指导原则(征求意见稿)卫生部医政司,参考依据：1. NCCN 指南：按照病种每年更新一次2. 查阅肿瘤化疗书籍3.并检索相关文献：PUBMED,北京抗肿瘤药物处方点评指南,病例点评简析,河南省人民医院肿瘤化学治疗药物医嘱点评表.doc,点评结果简析,点评要点：选用药品与临床诊断不符。eg 1. 替吉奥临床中，指南推荐替吉奥可用于结直肠癌；且曾遇见过替吉奥用于肺癌甚至乳腺癌的治疗。,点评结果简析,2. 奥沙利铂用于小细胞肺癌、非小细胞肺癌、宫颈癌、子宫内膜癌一线化疗。指南中均未推荐，PUBMED查阅相关文献，结论为缺乏循证医学证据。(也许若干年后指南推荐),点评结果简析,点评要点：患者有药物禁忌的疾病史eg,点评结果简析,点评要点：给药频次或用药间隔时间不合理，用药剂量过大或不足。原因：无知；害怕副反应而降低剂量；后果：副反应太大；疗效达不到，副反应却存在，患者失去机会。,点评结果简析,eg 1. 福莫司汀 d1,8天给药，听成了d1-8天给药，致患者死亡； 2. 无化疗禁忌，奥沙利铂每周期仅用50mg或100mg； 3. 吉西他滨及长春瑞滨为d1,8天给药，临床上使用d1,5天给药，有待进一步研究。 4. 某些药物的静滴时间(吉西他滨等等),点评结果简析,点评要点：溶媒选择及溶媒用量不适宜eg,点评结果简析,eg,点评结果简析,eg 1.铂类与紫杉类合用时顺铂与紫杉醇给药顺序的研究表明：顺铂先于紫杉醇给药时，体外抗肿瘤活性降低，且骨髓抑制的不良反应更严重，原因可能为顺铂对CYP450酶有调节作用，使紫杉类的清除率降低25%，导致紫杉类药物滞留体内，增加不良反应发生的可能性。,ROWINSKY E K, et al. J Clin Oncol, 1991, 9(9) ：1692-1703.,点评结果简析,2.OXA与氟尿嘧啶类药物合用奥沙利铂氟尿嘧啶类合用，常用于消化道肿瘤，属于增长较缓慢的实体瘤。故先用细胞周期非特异性，再用特异性，可提高疗效;OXA应用于氟尿嘧啶类药物前，以增强化疗疗效。,KOIZUMI W, et al. Oncol Rep, 2004, 12(3) ：557-561,现行分级管理制度,参照卫生部抗肿瘤药物临床应用指导原则(征求意见稿)精神，根据肿瘤化疗药物特点