下肢深静脉血栓的护理3

下肢深静脉血栓的护理,美国副总统切尼（67岁）2007年2月底到日本、澳大利亚、阿富汗和巴基斯坦访问，九天的时间里，在飞机上坐了65个小时，整个行程约4万公里。回国之后，感觉小腿有点不舒服。3月5日，医生经过超音波检查，在切尼的左小腿静脉里发现了一块血栓，后给予几次积极治疗后症状缓解。,固定坐姿超过3小时 深静脉血栓风险加倍,提纲,*,定 义,深静脉血栓（deep vein thrombosis,DVT）是指血液在深静脉血管内不正常的凝结，阻塞管腔，导致静脉血回流障碍。是临床上常见的周围血管疾病，随着人口老龄化及人们饮食结构的改变，本病的发病率呈逐步上升的趋势。,定义,深静脉血栓（deep vein thrombosis,DVT）是指血液在深静脉血管内不正常的凝结。阻塞管腔，导致静脉血回流障碍。常见于骨科大手术后。全身主干静脉均可发病，尤其是下肢静脉，又以左下肢最为多见，男性略多于女性。下肢深静脉血栓若未及时治疗，将造成程度不一的慢性深静脉功能不全，甚至致残，在急性阶段，由于血栓脱落所形成的肺栓塞是临床猝死的常见原因之一。,为什么DVP常见于左下肢,左下肢深静脉血栓形成高于右侧，是由于左髂总静脉位于右髂总动脉和骶骨岬之间，易受右髂总动脉骑跨压迫，造成远侧静脉回流障碍而发生血栓所致,*,发病机制,病 因,静脉血流滞缓,手术中脊髓麻醉或全身麻醉导致周围静脉扩张，静脉流速减慢；手术中由于麻醉作用致使下肢肌内完全麻痹，失去收缩功能，术后又因切口疼痛和其它原因卧床休息，下肢肌肉处于松弛状态，致使血流滞缓，诱发下肢深静脉血栓形成。临床上发现肢体制动或长期卧床的患者容易形成静脉血栓，这些都提示血流缓慢是血栓形成的因素之一。,静脉壁的损伤,化学性损伤：静脉内注射各种刺激性溶液和高渗溶液，如各种抗生素、有机碘溶液、高渗葡萄糖溶液等均能在不同程度上刺激静脉内膜，导致静脉炎和静脉血栓形成。 机械性损伤：静脉局部挫伤、撕裂伤或骨折碎片创伤均可产生静脉血栓形成。股骨颈骨折损伤股总静脉，骨盆骨折常能损伤髂总静脉或其分支，均可并发髂股静脉血栓形成。 感染性损伤：化脓性血栓性静脉炎由静脉周围感染灶引起，较为少见，如感染性子宫内膜炎，可引起子宫静脉的脓毒性血栓性静脉炎。,血液高凝状态,组织和细胞的损伤见于休克、创伤、手术、组织坏死和输血反应等。 药物所致见于长期使用雌激素导致血管内溶血等副作用，肝素治疗病人有5%产生肝素血小板抗体。 疾病所致见于红细胞增多症、白血病、癌肿、糖尿病、高胱氨酸尿症、高脂血症、红斑狼疮、妊娠和脓毒血症等。,*,好发人群,髋部骨折,DVT是骨科大手术后常见并发症之一，发生 率为4080,*,临床表现,是最早出现的症状，主要因血栓激发血管壁炎症发硬和血栓远段静脉急剧扩张，刺激血管壁内末梢神经所致。,最主要的症状，是由于血栓远端静脉压力增加，导致毛细血管的滤过压也增加，血管内皮细胞缺氧，通透性增加，血管内液体渗出，另外，静脉淤血和炎症反应影响淋巴回流，则加重了肢体肿胀。,是深静脉血栓形成后的继发性代偿反应。如果血栓累及深静脉主干，可有明显的下腹部和腹股沟的浅静脉曲张。,临床表现,*,分 型,根据栓塞血管部位划分： 1.周围型 2.中心型 3.混合型 4.特殊型,1.周围型：也称小腿静脉丛血栓形成。血栓形成后，因血栓局限，多数症状较轻，临床上主要表现为小腿疼痛和轻度肿胀，活动受限。症状与血栓形成时间一致。Homan征：足背屈时牵拉腓肠肌引起疼痛Neuhof征：腓肠肌压痛。,2.中心型：也称髂股静脉血栓形成。左侧多见，表现为臀部以下肿胀，下肢腹股沟及患侧腹壁浅静脉怒张，皮肤温度升高，深静脉走向压痛。血栓可向上延伸至下腔静脉，向下可累及整个下肢深静脉，成为混合型。血栓脱落可导致肺栓塞，威胁病人生命。,3.混合型：即全下肢深静脉及肌肉静脉丛均有血栓形成，可以由周围型扩展而来开始症状较轻未引起注意，以后肿胀平面逐渐上升，直至全下肢水肿始被发现。此出现临床表现与血栓形成过程的时间一致，也可以由中心型向下扩展所致其临床表现不易与中心型鉴别。,4.特殊类型,当血栓继续滋长、繁衍，不仅使整条患肢深静脉系统全部处于阻塞状态，还引起动脉强烈痉挛时，即形成股青肿.,A.股青肿,由于血栓形成迅速而广泛，下肢浮肿在数小时内就达到最高程度，肿胀严重，张力很高。下肢动脉痉挛发生的较早，表现为全下肢的肿胀、皮肤苍白及皮下小静脉的网状扩张，这种情况称之为疼痛性股白肿。,B.股白肿,*,辅助检查,彩 超,静脉造影,其 他,目前诊断DVT首选检查，诊断准确,诊断DVT金标准，能使静脉直接显像,血液检查、CT、磁共振等,*,治疗方案,非手术,包括抗感染、溶栓、抗凝及一般处理，即适当应用利尿剂和激素，以减少下肢的水肿。,手术,适用于急性期的病人，尤其是股青肿，在发病后3天内取栓最好。通常采用股静脉切开导管取栓术。,手术取栓的适应症,绝对适应征：缺血性下肢深静脉血栓形 成（股青肿）。相对适应征：病史7天的急性髂股静 脉血栓形成；病史7天，有抗凝溶栓 禁忌者；少数发病后接受正规抗凝溶 栓治疗，病史10天者。,根据医嘱常规给予肝素或低分子肝素钙3000u皮下注射，注射完毕应延长按压时间，并更换注射部位，观察出凝血时间及有无牙龈和皮肤黏膜出血等出血现象。,一般用药,肝素:首选抗凝剂，常用于腹壁皮下深层脂肪注射。由于肝素应用不当容易引起出血，故应严格掌握适应证、禁忌证、用量及给药方法。,2、溶栓药物的化学性质大多不稳定，制作均为干燥结晶体，溶解后于常温状态下很容易失去活性，因此应选用新鲜溶液，现用现配。,尿激酶:a.溶栓期间应准确及时地执行医嘱。b.用药剂量必须准确，在使用过程中应现配现用，以免效价降低。c.应用输液泵使药液准确而匀速的进入体内，有利于保持有效血药浓度。d.严密观察病情变化,随时作相关的化验并做好记录。,*,护 理,（一）心理护理（二）一般护理 （三）平卧位疗法护理 （四）用药护理 （五）输液的注意事项（六）肿消散外敷的护理（七）肺栓塞的观察 （八）出血并发症的观察（九）弹力袜和弹力绷带的应用,护理要点,（一）心理护理：DVT的发病与个人的生活习惯有一定程度影响。临床上术后继发性DVT患者比较多见，所以很大程度上使患者误以为是手术失败导致的，进而产生不满情绪；因此，护士要向患者讲解深静脉血栓形成的基本知识。同时DVT患者常因患肢肿胀疼痛，治疗时间长而担心预后，病程中极易产生焦虑及悲观心理，护理过程中应与患者多沟通交流，进而建立良好的护患关系，使患者精神放松，可以避免周围血管长期处于紧张收缩状态。,（二）一般护理,1、病室安静、整洁、减少不良刺激，使患者保持良好的精神状态，有利于气血运行及疾病的康复。 2、饮食宜清淡，忌食油腻、辛辣等食物，进低脂且富含纤维素的饮食，保持大便通畅，减少用力排便而致腹压增高，影响下肢静脉回流。 3、为防止出血，减少穿刺次数，穿刺后静脉局部加强压迫5分钟，动脉穿刺后压迫1015分钟。,4、说服患者严格戒烟。烟草中的尼古丁可使血管强烈收缩，指趾皮温降低2.53.5摄氏度。 5、注意患肢温度、皮温及肿胀程度。急性期每日测量并记录患肢不同平面的周径，并与前日记录和健侧周径相比较，以判断治疗效果。如患肢高度肿胀、皮肤苍白或呈暗紫色、皮温降低、足背动脉搏动消失，说明有发生股青肿或股白肿的可能，应立即通知医师紧急处理。,（三）平卧位疗法护理,急性期患者应绝对卧床1014天，患肢抬高，高于心脏水平2030cm，待血栓机化粘附于静脉内壁，以防栓子脱落引起肺栓塞。膝关节屈曲15度，使髂股静脉呈松弛不受压状态，并可缓解腘静脉牵拉。避免膝下垫枕，以免影响小腿静脉回流。,（四）用药护理,1、每次使用抗凝药物前，应测定出凝血时间；使用抗凝剂后，注意有无出血倾向。2、溶栓药物的化学性质大多不稳定，制作均为干燥结晶体，溶解后于常温状态下很容易失去活性，因此应选用新鲜溶液，现用现配。3、穿刺患肢浅静脉，用弹力绷带加压包扎阻断浅静脉血流后，用输液泵持续滴注溶栓药物，可使溶栓剂流经血栓表面，效果更好。,（五）输液注意事项：为减少血管内膜的损伤，防止血栓形成，同一静脉不宜反复多次穿刺，尤其是在使用各种刺激性药物及高渗性溶液时。一旦穿刺部位出现炎症应立即重新选择静脉做穿刺，从而避免静脉炎的发生。在使用溶栓抗凝药物时应选用患侧肢体输入，可使药物有效达到血栓部位；其他药物选用健侧肢体输入（主要是因为静脉栓塞受阻，压力大，减少患侧输入量可避免加重患侧水肿）。,（六）肿消散外敷的护理,肿消散是以芒硝、冰片为主要成分，利用芒硝的脱水作用以及冰片能够改变皮肤通透性的原理，能够迅速吸收组织间液，减轻肢体张力，促进侧支循环的开放，改善血液循环，达到肢体消肿的目的。,a、保持芒硝干燥，湿后及时更换，以保证芒硝的渗透作用；b、芒硝用量要适中，厚度应均匀，勿呈球形，以保证有效接触面积；c、芒硝外敷过程中，应严密观察肿胀消退情况，每日行患肢定点周径测量，大腿以髌骨上缘15cm点、小腿以髌骨下缘10cm点测周长，以观察芒硝外敷效果；d、加强皮肤护理，避免芒硝凝集成块造成皮肤压伤；e、外敷芒硝应有连续性，不能间断，因此应备足够的芒硝和布袋，以便交替使用。,注意,（七）肺栓塞的观察,血栓机化的过程一般需2周左右完成，而静脉血栓的附壁性在12周内最不稳定，极易脱落，因此在血栓形成后的12周内及溶栓治疗早期，应绝对卧床休息，床上活动时避免动作过大，禁止按摩患肢，以防血栓脱落造成肺动脉栓塞。,住院患者大约 1% 死于肺栓塞90% PE患者血栓来自下肢静脉80% PE患者起病时无临床症状2/3 PE患者死亡在2小时内发生,沉寂的“杀手”,肺栓塞,肺栓塞典型症状：呼吸困难、胸痛、咳嗽、咯血。但有时肺栓塞症状并不典型。对突然发生的呼吸困难、紫绀，高度提示肺栓塞，应立即使患者平卧，避免做深呼吸、咳嗽、剧烈翻动，同时给予高浓度氧气吸入，积极配合抢救。,（八）出血并发症的观察,用药前了解病人有无出血性疾病，用药后观察有无临床出血倾向或出血发生，观察有无牙龈出血、鼻衄、伤口渗血或血肿、泌尿道或消化道出血，要特别注意有无头痛、呕吐、意识障碍、肢体瘫痪麻木等颅内出血迹象，对老年人及儿童，既使凝血指标正常，也应密切观察患者神志、瞳孔、血压及四肢活动等情况，一旦出现头痛、呕吐、血压突然升高或意识障碍，应立即通知医生及时处理。,（九）弹力袜和弹力绷带的应用,急性期过后，开始下床活动时，需穿医用弹力袜或使用弹力绷带，通过将外部压力作用于静脉管壁来增加血液流速和促进血液回流，及维持最低限度的静脉压，有利于肢体肿胀的消退。应注意，包扎弹力绷带或穿弹力袜应在每日晨起床前进行，若患者已起床，则应嘱其重新卧床，抬高肢体分钟，使静脉血排空，然后再包扎。弹力袜大小必须适合患者腿部周径。包扎弹力绷带应从肢体远端开始，逐渐向上缠绕，注意松紧适度，平卧休息时解除。应用期间应注意肢端皮肤色泽及患肢肿胀情况。,预防,（九）预防,卧床期间定时进行下肢肢体的主动活动或被动活动，护士进行指导、监督并检查病人 的活动情况。定时更换体位， 12h/次，膝下垫枕，避免过度屈髋，鼓励患者进行深呼吸及咳嗽。需长期输液或经静脉给药者，避免在同一部位、同一静脉处反复穿刺，尤其是使用刺 激性药物更要谨慎。3 尽早下床活动是预防下肢深静脉血栓形成的最有效措施。,4 注意患者双下肢有无色泽改变、水肿、浅静脉怒张和肌肉有无深压痛，重视病人主诉， 若病人站立后下肢有沉重、胀痛感，应警戒下肢深静脉血栓形成的可能。如有改变应及时通知医师。5 低脂饮食，宜清淡，忌辛辣刺激、肥腻之品，多食纤维素丰富食物，必要时用开塞露、芦荟胶囊等，避免因排便困难引起腹压增高，影响静脉回流。,各种术后病人应慎用止血药物，可适当垫高下肢或对