胸腔积液典型病例查房董文

,Page * ,胸腔积液 教学查房,海南省人民医院呼吸内科董 文,教学要求,教学目的,教学重点,教学难点,熟悉胸腔积液的病因与发病机制；掌握胸腔积液的诊断步骤；掌握渗出液及漏出液的鉴别要点、病因诊断。,胸腔积液的诊断步骤；渗出液及漏出液的鉴别要点渗出液及漏出液的鉴别要点、病因诊断,良恶性胸腔积液的鉴别；新进展内科胸腔镜的临床应用,Case Report,病史特点,入院情况,诊治思路,中年男性， 41岁；主诉“咳嗽、胸痛1个月”现病史：患者1个月前无明显诱因出现干咳，平卧及右侧卧位明显。伴左侧胸痛，深呼吸及咳嗽时明显，不剧烈，无放射痛。无午后低热、盗汗、乏力。无咯血,无胸闷、气促。在当地诊所给予“青霉素及先锋”抗感染治疗5天，症状无好转。体重？。既往史：10余年前患“肺结核”，服用中药治疗约2个月。嗜烟20余年，1包/天。,Case report,病史特点,入院情况,诊断及治疗思路,查体T: 37.2，P:20次/分，HR: 70 次/分，BP: 114 / 65 mmHg，意识清。全身浅表淋巴结未触及肿大，左侧胸廓较右侧饱满，左肺呼吸运动较右侧减弱，左下肺叩诊浊音，右肺叩诊清音，双肺未闻及明显干湿罗音。心、腹查体无异常。,Case report,病史特点,入院情况,诊治思路,辅助检查,2016-7-22 澄迈县人民医院胸部CT:左肺结节、条索状阴影，部分钙化，心包少量积液，左侧胸腔中等量积液，部分包裹。,Case report,病史特点,入院情况,诊治思路,初步诊断,左侧胸腔积液查因,治疗思路,第一步：确定有无胸腔积液第二步是分析积液为漏出液还是渗出液,诊断性穿刺抽液,Case report,病史特点,入院情况,诊治思路,胸膜穿刺术禁忌症出血性疾病及体质衰弱、病情危重，难于耐受操作者应慎用。,血常规，凝血功能,知情告知与器械准备,穿刺点定位： 肩胛下角线79肋间。腋后线79肋间。腋中线67肋间。腋前线56肋间。包裹性胸腔积液，可结合X线及超声波定位进行穿刺,病人体位：患者取坐位，面向椅背，两手前臂干放于椅背上，前额伏于前臂上。不能起床者，可取半坐卧位，患侧前臂置于枕部,左侧胸腔肩胛线至腋后线第7-10肋间可探及液性暗区，最大前后径约85mm，内见压缩的肺组织,胸水应做哪些检查,10,胸水常规胸水生化：蛋白、ADA、LDH胸水细胞学,目前认为，用Light标准区别漏出液和渗出液是最可靠的，准确率可高达99。该标准包括：（1）胸液蛋白/血清蛋白0.5；（2）胸液LDH/血清LDH0.6；（3）胸液LDH血清正常高限的2/3， 只要符合其中一项即可诊断渗出液。注意事项：该标准仅对渗出液与漏出液的鉴别有意义，而对良、恶性胸液鉴别无实际意义。2、该标准要求在胸液分析前后24h内，应同时测定血清蛋白和LDH，以便计算胸液蛋白和LDH与血清蛋白和LDH的比值。,Case report,病史特点,入院情况,诊治思路,胸水检查结果透明度 微浊李凡他氏试验(蛋白定性) 阳性蛋白定量 49.70 g/LRBC 2700 10E6/L、WBC 3100 10E6/L葡萄糖(GLU) 5.42 mmol/L腺苷脱氨酶：65.90 U/L。乳酸脱氢酶测定：382.0 U/L。(109-245)血液检查结果乳酸脱氢酶 149.0 U/L血清蛋白 62g/L,Case report,病史特点,入院情况,诊治思路,第二步是分析积液为漏出液还是渗出液,胸液蛋白/血清蛋白0.5；胸液LDH/血清LDH0.6；胸液LDH血清正常高限的2/3,渗出液,Case report,病史特点,入院情况,诊治思路,问题一,假设抽液或抽气过程中出现头晕、冷汗、心悸、面色苍白、脉细考虑什么原因？如何处理？,胸膜反应立即停止胸穿取平卧位注意保暖，观察脉搏、血压、神志的变化症状轻者，经休息或心理疏导即能自行缓解。对于出汗明显、血压偏低的患者，给予吸氧及补充10%葡萄糖500ml。必要时皮下注射11000肾上腺素0.30.5mL,防止休克,Case report,病史特点,入院情况,诊治思路,第三步寻找病因,1、结核性胸膜炎？2、类肺炎性胸腔积液？3、恶性胸腔积液？,Case report,病史特点,入院情况,诊治思路,结核性胸腔积液的临床依据血沉 、PPD、TBAB、胸水ADA、胸水结核杆菌培养、r-干扰素、胸膜活检,类肺炎性胸腔积液的临床依据血常规、CRP、PCT、胸部CT,恶性胸腔积液的临床依据胸水肿瘤标志物、胸水脱落细胞学、胸膜活检、双肺CT,Case report,病史特点,入院情况,诊治思路,问题二,结核菌素试验判断结果的时间是A:12小时B:24小时C:48小时D:72小时,Case report,病史特点,入院情况,诊治思路,问题三,结核菌素试验结果判断的标准有哪些直径小于5mm，为阴性（一）直径在59mm之间，为弱阳性（+）直径在1019mm之间，为阳性（+）直径20mm以上或局部有水泡、坏死，为强阳性（+）,Case report,病史特点,入院情况,诊治思路,问题四:结核菌素试验与r-干扰素试验比较,在活动性结核病中的诊断意义 1.敏感性86-94%，特异性89-99% 2.在肝移植术后、艾滋病、血液肿瘤等免疫抑制患者中， T-SPOT-TB阳性率略低于免疫正常组，但仍具有较高的敏感性，且优于结核菌素试验。 3.在肺外结核患者诊断中的，敏感性优于结核菌素试验。 4.对小于4岁儿童，与结核菌素实验比较敏感性无优势，美国CDC更推荐结核菌素实验。,Case report,病史特点,入院情况,诊治思路,结核性胸腔积液的临床依据血沉 、PPD、TBAB、胸水ADA、胸水结核杆菌培养、r-干扰素、胸膜活检,类肺炎性胸腔积液的临床依据血常规、CRP、PCT、胸部CT,恶性胸腔积液的临床依据胸水肿瘤标志物、胸水脱落细胞学、胸膜活检、双肺CT,Case report,Case report,Case report,Case report,Case report,病史特点,入院情况,诊治思路,第三步寻找病因,1、结核性胸膜炎？2、类肺炎性胸腔积液？3、恶性胸腔积液？,Case report,病史特点,入院情况,诊治思路,胸膜活检,方法非引导闭式胸膜活检术（盲检）CT或者B超引导下胸膜活检术内科胸腔镜下胸膜活检术电视辅助胸腔手术(Video assisted thoracic surgery，VATS)下胸膜活检术外科开胸胸膜活检术,Case report,内科胸腔镜检查+胸膜活检术,问题五,胸腔积液的诊断程序,胸腔积液,都不符合：漏出液,诊断性胸腔穿刺测胸水蛋白及LDH,符合1条及以上：渗出液,治疗原发病：心衰、肾病等,1 胸水/血清蛋白0.52 胸水/血清LDH0.63 胸水LDH2/3血清LDH,查体、胸片、CT、B超等,进一步检查,总结,胸腔积液的诊断程序,渗出液,测胸水淀粉酶、Glu 、细胞学、细胞分类、培养、染色检查、结核标志物检查,Glu60mg/dl恶性胸水细菌感染类风湿性,淀粉酶升高食管破裂胰腺炎性恶性胸水,不能诊断,?,考虑肺栓塞（CT、灌注扫描检查）,否,治疗肺栓塞