AKA指南解读

急性肾损伤诊疗指南及进展,因此AKI目前已经成为肾脏病学的重要研究内容,尤其是在危重肾脏病学中占有举足轻重的位置。AKI患者病情复杂危重,变化迅速,涉及的学科较多,治疗时机稍纵即逝,这对临床肾脏病专科医师是一个极大的挑战。因此我们有必要进一步学习急性肾损伤的诊疗指南及进展。,急性肾损伤(AKI)与急性肾衰竭(ARF),国际肾脏病和急救医学界，用“急性肾损伤”（acute kidney injury，AKI）取代了传统的急性肾衰竭（ARF）AKI 覆盖的肾损伤,Warnock DG. J Am Soc Nephrol 16:3149-3150,2006Biesen WV et al. CJASN. 2006,injury与failure,injury与failure相比，能更好的反应了疾病的病理生理学本质，而且，有些损伤并不一定达到肾衰竭的地步。 与临床需要解决的问题相比，这种语言学上的细节似乎是微不足道的。但是，精确的命名是准确定义的第一步。,AKI 定义（诊断标准）,是指由导致肾脏结构或功能变化的损伤引起的肾功能突然（48 小时以内）下降，表现为血肌酐绝对值增加0.3mg/dl（26.4umol/l），或者增加50%（达到基线值的1.5 倍），或者尿量 0.5 ml/kg/h，持续超过6 小时。并将AKI 分为1、2、3级。,AKI分级,1,2,3,7d内超过基线值的1.5-1.9倍 48h内升高0.3mg/dl (26.5mol/L),血清肌酐,尿 量,0.5 ml/kg/h 持续612小时,基线值的2.0-2.9倍,0.5 ml/kg/h 超过12小时,基线值的3倍及以上 绝对值4.0 mg/dl (353.6 mol/l) 开始肾脏替代治疗 18岁以下eGFR35 ml/min/1.73m2,0.3 ml/kg/h 超过24小时或无尿超过12小时,根据以下标准将AKI严重程度分为3级,AKI分级对于诊治以及预后判断有着重要意义，在SCr和尿量的分级结果不一致的情况下，应采用较严重的等级。,急性肾损伤的分级管理,高风险 1级 2级 3级 尽可能停用所有肾毒性药物 保证血容量和肾灌注 考虑功能性血流动力学监测 观察血清肌酐和尿量变化 避免高血糖 其他方法代替放射造影剂检查 无创性诊断方法 考虑有创性检查 调整药物剂量 考虑肾脏替代治疗 考虑转入ICU 尽量避免锁骨下静脉置管,应尽可能确定AKI病因,应尽可能确定病因，尤其关注可逆性原因 详细的病史采集和体格检查有助于AKI病因的判断(1A) 24小时之内进行基本的检查，包括尿液分析和泌尿系超声(特别是怀疑有尿路梗阻者)(1A),发达国家,AKI发病主要以药物：抗生素、非甾体类抗炎药（NSAID)、化疗药物、其他药物（含马兜铃酸类的中药、造影剂、RASI）,占AKI发生率的20%,Kidney Int,2012,81(12),AKI风险评估,指南推荐应根据暴露因素、易感因素进行AKI风险管理及个体化监测。,急性肾损伤的暴露因素和易感因素,指南推荐,对于具有AKI风险或已经诊断AKI的患者，早期管理尤其重要，应尽可能明确病因，尤其关注可逆性的原因，避免发生重症AKI和明显化转归。连续动态监测SCr及尿量变化进行严重程度分级，并根据分级进行相关管理。,AKI的治疗,一般治疗(1A),AKI预防和治疗,一级预防：是指原有或无慢性肾脏病（CKD）病人，没有急性肾损伤（AKI）的证据时，降低AKI发生率的临床措施。,临床建议和指南,（1）尽可能避免使用肾毒性药物；（2）早期积极补充液体可减轻肌红蛋白尿的肾毒性，预防ARF/AKI（D 级），对照研究未能证实甘露醇与碱化尿液有效；,（3）需要使用造影剂时，高危病人（糖尿病伴肾功能不全）应使用非离子等渗造影剂，静脉输入等张液体降低造影剂肾病（CIN）的发生率（I、B 级），等张碳酸氢钠溶液优于等张盐水（、C 级），但口服效果差（C 级）；,（4）危重病人预防ARF/AKI时，胶体溶液并不优于晶体溶液（A级）；（5）及时有效的ICU复苏可降低ARF/AKI发生率。,acute kidney diseases and disorder (AKD),AKD符合以下任何一项符合AKI定义3个月内在原来基础上，GFR下降35%或Scr上升50%GFR60ml/min/1.73m2, 3个月肾损伤3周：建议用皮下隧道导管导管仅限于RRT治疗时使用(1D)以预防感染 锁骨下静脉置管可能导致中心静脉狭窄，影响以后持久血液净化通路的建立，因此AKI患者应该尽量避免，尤其是肾功能可能不能恢复时。,CRRT炎症介质的清除水电解质的精确控制血流动力学稳定营养支持的保证价格昂贵出血倾向血液及营养丢失对诊断及总体治疗的影响操作较繁琐,IHD价格便宜出血风险小快速纠正电解质紊乱对总体治疗影响小操作简单血流动力学不稳定不能有效清除炎症介质不能精确控制水电解质平衡营养支持不充分,血液净化模式应个体化选择,RRT处方,通过对RRT剂量的评估确保透析充分性(1A)每次(IHD）或每日（CRRT)评估透析剂量及充分性(1A)推荐伴有多器官功能衰竭的AKI患者行CRRT，后稀释法超滤率25ml/kg/hr。前稀释法的持续性血液滤过相应的上调超滤率(1A)伴有多器官功能衰竭的AKI患者行间歇性血液透析治疗治疗时，必须达到单次透析URR 65%或eKt/V 1.2，或者进行每日透析(1B),CRRT剂量,AKI患者进行CRRT时，我们推荐流出液容量20 25 ml/kg/hr 。1A这通常需要更高的流出液处方剂量。,透析器和透析液的选择对于AKI患者，我们建议使用生物相容性膜材料的透析器进行IHD或CRRT(2C),透析器：合成膜透析器(1B)改良纤维素膜透析器(1B),透析液：首选碳酸氢钠透析液/置换液(1C)透析液微生物的控制,AKI的血液净化模式趋势,单一的治疗模式无明显优势,序贯治疗是今后发展的趋势,杂合式治疗模式将受到青睐,个体化治疗模式将逐渐推广,亚病种的模式探讨亟需解决,临床科研设计需进一步细化,临床适应症,生化指标适应症,RRT开始指征 (1B),早期应用RRT治疗？,“早”：定义不统一BUN27mmol/L开始RRT，死亡风险翻倍,当AKI作为多脏器功能衰竭的一部分，需要提前进入肾脏替代治疗(1C)AKI患者临床症状改善并出现肾功能恢复的早期征象应适当推迟RRT(1D)过早行RRT带来的问题静脉血栓的形成导管相关性感染抗凝治疗导致的出血其他并发症,如何界定CRRT干预AKI的“早”与“晚”？,Prospective, multi-center, randomized controlled trials are needed to confirm it !,容量负荷将成为CRRT干预新靶点,随着容量负荷逐渐加重，死亡风险成倍增加,Ravindra LMehta. Kidney International (2009) 76, 422427,CRRT的停机时机如何把握？,1,CRRT何时转为低强度的透析模式（SVVH/SLED/IHD)？,2,肾脏替代治疗（例如CRRT/SLED/IHD）何时停止？,尿量的逐渐增多 (?ml/d),2,血肌酐的逐渐下降 (?mg/dl),利尿剂的影响,透析的清除,近期的一项小样本研究发现，AKI的生物学标志物NGAL（分子量25kD）不会被CRRT 所清除，因此其下降的趋势可准确的反映肾功能的恢复，其与尿量的结合判断CRRT停 机指征值得期待。,预后,Murugan R, Kellum JA. Acute kidney injury: whats the prognosis? Nat Rev Nephrol. 2011 Apr;7(4):209-17,AKI患者住院死亡率差异较大，为21%-70%,AKI患者远期透析依赖率为5.3%-48%，老年患者更高,预后,基础CKD的患者在打击下易发AKI；CKD的患者并发AKI容易进展为ESRD；,5%的AKI患者肾功能不能恢复另有5%的AKI患者肌酐恢复正常，但出现持续性高血压、蛋白尿等,Amdur RL,Chawla LS. Outcomesfollowingdiagnosisofacuterenalfail