八纲

第六章 辨 证 syndrome differentiation 第一节 八纲辨证 eight-principle syndrome differentiation 中山大学附属第三医院中医科 王拥泽 副主任医师,【教学要求】,1、掌握辨证、八纲辨证的基本概念2、掌握表证与里证、寒证与热证、虚证与实证的鉴别要点3、掌握阳虚证、阴虚证、亡阳证、亡阴证的概念与证候表现4、熟悉八纲之间的相兼、错杂、真假、转化关系5、初步学会对临床病例进行八纲辨证,一、辨证 syndrome differentiation 中医认识和诊断疾病的方法 即：通过四诊把疾病的病史、症状和体征收集起来，在中医理论指导下，进行综合分析，判断疾病的病因、病变部位、疾病性质和正邪之间的盛衰变化，从而作出诊断，指导治疗的过程。(四诊辨病辨证治则治法方药）,概说,二、各种辨证方法简介八纲辨证 针对病证性质辨证,为粗线条的诊断,是各种辨证方法的基础，是概括性的辨证纲领. 脏腑辨证 以脏腑为纲，对疾病进行辨证.最为常用。六经辨证 将外感病发生、发展中的表现概括为太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴六个证型。,卫气营血辨证 概括温病由表及里四个阶段的传变规律。三焦辨证 以三焦所属脏腑在温病过程中的病理变化来概括湿温病类型的辨证方法。气血津液辨证 根据气血津液的生理功能分析、辨别气血津液病变的共性规律。病因辨证 根据临床表现判断疾病的原因与性质。,三、八纲辨证 eight-principle syndrome differentiation 八纲即阴阳、表里、寒热、虚实。 八纲辨证是根据四诊所收集的资料，经过分析和综合，以概括病变的类别、部位、性质及邪正盛衰等方面情况，从而归纳为阴证、阳证、表证、里证、寒证、热证、虚证、实证八类基本证候。1、意义：（1）概括性强、掌握要点，有广泛实用性。（2）确立治疗原则，指导治疗用药。2、缺陷：辨证不具体。,四、八纲对疾病分类： 病位 表证、里证 病性 寒证、热证 邪正盛衰 虚证、实证 类别 阴证、阳证（八纲辨证是概括性的纲领）,五、源流1.内经有八纲内容的散在论述，并基本确 立了其间的辨证关系;2.张仲景初步运用八纲进行辨证论治;3.明代实际已将八纲作为辨证的纲领, 张景岳的“二纲六变”明确了八纲间的关系;4.近人 祝味菊正式提出了“八纲”之名;5.中医诊断学的出版使八纲辨证得以普及推广。,一 表里辨证,Exterior-interior syndrome differentiation,1、表里辨证的含义 是辨别病位内外深浅、病情轻重和病势发展趋向的两个纲领，具有辨病位、测病势的意义。2、表、里的区分 在外皮毛、肌肤、腠理、经络、呼吸道-表 在里五脏、六腑、气血、精髓-里3、注意事项 辨表里不能简单、机械地按部位划分，应以证候表现为主要依据。 4、常见证型,（一）表证 exterior syndrome,病位： 皮毛、肌肤、经络(肺卫)-体表病因： 六淫外邪由皮毛、口鼻侵犯人体症状： 发热恶寒或恶风、有汗或无汗、舌苔 薄白脉浮。伴头身痛、鼻塞、咳嗽临床特点： 起病急、病程短、病位浅、病情轻， 为外感病初起阶段。治法： 辛散解表发汗法（驱邪外出）,（二） 里证 interior syndrome,病位： 脏腑、气血受病-人体的深层 病因； 脏腑气血阴阳失调 形成里证原因： 外邪表- 不解里 外邪-直入-里 饮食、劳倦、七情-脏腑 气血功能失调里,主要症状： 以所病脏腑证候表现为主.临床特点： 病程长、部位深，病情较重范围广、证候复杂，舌脉变化随证而异治则： 据具体证候而定。“寒者热之，热 者寒之；虚则补之，实则泻之”。,表里证的鉴别要点 1. 掌握表证、里证的特点。 2. 辨清发热是否伴有恶寒。 3. 审察舌象和脉象的变化。（要点：病位、病程、寒热、舌脉、治则）,（三）半表半里证 half-exterior half-interior syndrome,病位： 病邪既不在表，又未入里而界于表里 之间所产生的病证。病因： 外邪由表入里，尚未达里，或里邪出表， 尚未至表，邪郁少阳胆经，病势徘徊于表里之间过渡阶段出现的症候。主要症状： 寒热往来、胸胁苦满、口苦咽干、目眩、心烦喜吐、不欲饮食、脉弦。治法： 和解少阳和解法,（四）表证与里证的关系,1、表里同病 disease involving both exterior and interior形成原因 （1）表证未解，邪已入里。 （2）旧病未愈，复感外邪。 （3）表里同时受邪。治法 (1)先解表，再治里。 (2)表里同治。,2、表里转化 (1)由表入里条件： 抵抗力下降、邪气过盛、护理 不当、 失治误治结果：病势加重（2）由里出表条件：诊断准确，治疗及时；抵抗力强，正气驱邪结果：病势减轻,复习思考题,1、什么是辨证？2、什么是八纲辨证？3、形成里证的主要原因是什么？4、如何鉴别表证和里证？5、半表半里证的证候特点？,二 寒热辨证 cold-heat syndrome differentiation,寒热辨证的含义 是辨别疾病性质的纲领，寒热是疾病中机体阴阳偏盛偏衰之失衡状态的具体体现。 “阴盛则寒，阳盛则热； 阳虚则寒，阴虚则热” 对认识疾病性质、指导治疗有重要意义。 “寒者热之，热者寒之”常见证型,（一） 寒证 cold syndrome,概念： 感受寒邪 或阴寒内盛 或阳虚阴盛 或内伤久病 失于温煦，机体机能代谢活动抑制或衰减 冷、凉特点的症候群病机： 阴盛则寒；阳虚则寒。辨证要点： 以“寒”象为主要特点,具体表现： 如 冷（恶寒或畏寒、肢冷、脘腹冷痛） 淡（面色苍白、小便清长，舌质淡） 稀（痰稀白、大便稀溏） 润（口淡不渴，舌润滑） 舌质淡苔白、 脉迟治则 寒者热之祛除寒邪或温补阳气,寒证与表里的关系,（二） 热证 heat syndrome,概念 感受火热阳邪 阳热亢盛 阴虚阳亢 寒邪入里化热 情志内伤郁而化火 过食辛辣，蓄积为热 阴不制阳，机体机能代谢活动亢进 温、热特点的症候群,病机 阳盛则热；阴虚则热。辨证要点 以“热”象为主要特点具体表现 如热（高热或低热） 赤（面红目赤、尿黄短赤、舌红） 稠（痰涕黄稠、带下黄稠） 燥（口干渴、咽干燥、大便干结） 动（心烦、躁动不安） 舌红苔黄而干，脉数或洪大。治则 热者寒之清除热邪或滋阴清热,热证与表里的关系,（三）寒、热证的鉴别要点： (1). 病理本质不同(2). 分清主症的不同 (3). 注意口渴、二便、舌象、脉象,（四）、寒证与热证的关系,1、寒热转化 （1）.寒证转化为热证 （2）.热证转化为寒证 反映病邪的进退情况2、寒热真假 真-指疾病的内在本质 假-指疾病表现的某些假象,（1）. 真热假寒 （2）. 真寒假热 辨别寒热真假的要点： 假象多出现在四肢、皮毛或面色方面， 诊断应以脉象、舌象为依据。 因为脏腑、气血、津液的变化为疾病的本质 注意假象与真相的特点不同,真假寒热鉴别要点,3、寒热错杂： 寒证与热证同时并存 （1）. 表里寒热错杂 表寒里热 里寒表热 （2）. 上下寒热错杂 上寒下热 成因：阴盛于上，阳盛于下 表现：上寒症状下热症状, 上热下寒 成因：阳盛于上，阴盛于下 表现：上热症状下寒症状治则 主要分清寒热的多少 寒多热少治寒为主,兼顾热证 热多寒少治热为主,兼顾寒证,寒热真假与错杂的区别 现象与本质的区别 临床表现特点的区别 出现的规律 处理原则,复习思考题,1 何谓寒证、热证？各自的主要表现？2 寒热证与表里的关系如何？表寒、表热 里寒、里热的临床表现如何？3 何谓“真寒假热”“真热假寒”？ 两者如何区别？,病例一,主诉： 发热、头痛、咳嗽2天现病史：患者前天与朋友郊游后觉身倦、头痛，次晨发热、咽痛、咳嗽、痰黄 口渴喜饮，尿黄。检查： T38，心肺(-)舌象： 舌质红，苔薄黄脉象： 浮数要求： 八纲辨证,病例二,主诉： 发热、头痛、咳嗽2天现病史：前天气温骤降未及时加衣，当晚头 痛，恶寒，即服感冒灵入睡。次 晨，仍头痛伴肩背酸痛，流清涕，痰 稀白，口不渴，胃纳、二便如常。检查： T38，心肺(-)舌象： 舌质淡，苔薄白脉象： 浮要求： 八纲辨证,复习寒热证与表里的关系,三 虚实辨证,Deficiency-excess syndrome differentiation,虚实的含义 虚-指正气不足 “精气夺则虚” 实-指邪气太盛 “邪气盛则实”虚实辨证的意义 是用以概括和辨别正气强弱和病邪盛衰的两个纲领。为确定治疗方法提供依据扶正或袪邪常见证型,（一） 虚证 deficiency syndrome,含义： 指人体正气不足,脏腑功能衰退所表现的证候. 包括：阴阳、气血、津液、精髓、脏腑等不同的 虚损。病因 : 先天不足 后天失养: 外邪伤正 七情、饮食、劳倦 内伤脏腑、气血、阳阴 失治误治 久病重病 伤耗精气,特点 因病理基础的不同证候各异 凡内伤、久病表现为不足证候的均属虚证虚证-反映人体正气虚弱而邪气也不太盛. 常见:气虚证、血虚证、阴虚证、阳虚证等治则：虚则补之补虚扶正,1.气虚证 qi deficiency syndrome 含义 全身或某一脏腑功能减退而产生的 证候 表现 面色无华，少气懒言，语声低微， 疲倦乏力，自汗，动则诸证加重, 舌淡，脉虚弱 治法 益气扶正 代表方剂 四君子汤,2.血虚证 blood deficiency syndrome 含义 血液不足，不能濡养脏腑、经络、 组织、器官而产生的证候。 表现 面色苍白或萎黄无华，唇色淡白，头晕 眼花，心悸失眠，手足麻木，月经量少、推迟或闭经，舌淡，脉细无力 治法 养血生血 代表方剂 四物汤，当归补血汤,3.阴虚证 yin deficiency syndrome 含义 体内阴液不足所出现的证候。 表现 五心烦热, 午后潮热，颧红盗汗, 手足心热，小便短黄，口干咽干 舌红少苔，脉细数。 治法 滋阴清热 代表方剂 六味地黄汤、知柏地黄汤,4.阳虚证 yang deficiency syndrome 含义 体内阳气不足所出现的证候。 表现 形寒肢冷,面色晄白，神疲乏力，自汗，口淡不渴或渴喜热饮,小便清长，大便稀溏，舌淡苔白,脉沉迟无力（弱）。 治法 温阳散寒 代表方剂 金匮肾气丸，右归丸,（二）实证 excess syndrome,含义:是指邪气过盛、脏腑功能亢盛所表现的证候实证反映邪气太盛而正气尚未虚衰,邪正相争剧烈成因：外邪侵袭(无形之邪) 内脏功能失调导致痰饮、瘀血、水湿 等(有形之邪)病理产物停留体内.主要症状：各有不同特点：正邪相争处于激烈阶段治则：实则泻之泻实祛邪（泻下法或消散法）,（三） 虚证、实证的鉴别 1.掌握虚、实证的临床表现 2.注意病程、形体、精神状态、声音气息、 疼痛的辨析 3.审察舌质与脉象的反应（病程、体质、形态、疼痛、二便、舌脉）,（四） 虚证与实证的关系,1、虚实夹杂 syndrome of deficiency-excess complex 同一时间病人存在着正虚与邪实两方面的病变.（1） 虚证夹实(虚中夹实)例 素脾胃虚弱,复伤饮食脾虚食滞的 虚中夹实证临床表现：久泻体弱倦怠,不思饮食,食入不化（脾虚）+脘痞腹痛，嗳腐吞酸，便后腹痛食滞（邪实）,（2）实中夹虚例 外感温热病过程中常见的实热伤津证.表现：发热、便秘、舌红、脉数里实热证 口渴、尿黄短、苔焦裂阴虚伤津（3）虚实并重治则：先补后攻、先攻后补或攻补兼施辨证治疗关键： 分清虚实的多少、病势的缓急,2、虚实转化 （1）实证转虚： 条件：正不胜邪，阴阳气血耗损 例 外感热病,初见高热口渴,烦躁、脉洪大实证 治疗失当,日久不愈津气耗伤少气,不欲饮食,肌肉瘦削,面色无华, 脉细无力虚证,（2） 虚证转实 （真正由虚转实证临床少,以虚中夹实多见）条件： 脏腑功能代谢障碍产生病理性产物如痰饮、瘀血等(有形实邪)但虚的因素不消失.一般：本有虚证，又复感外邪 治疗：急则治标，祛邪为主病本虚证，因正气不足,不能布化产生实邪实证 治疗：扶正求本为主,标本兼顾,虚实证与表里寒热的关系(一) 表虚证与表实证,(二)虚寒证与实寒证,(三)虚热证与实热证,1.虚证、实证含义如何？2.如何鉴别虚证、实证？3.什么是虚实转化? 转化的条件是什么?,复习思考题,四 阴阳辨证,Yin-yang syndrome differentiation,阴阳的概念 是对自然界相关事物或现象对立双方属性的概括。阴阳辨证的含义 阴证、阳证是对一切疾病由于阴阳盛衰的变化而出现两种完全相反的属性分类。是概括病证类别的一对纲领。是八纲辨证的总纲。阴阳辨证的意义 对病情进行归纳分类、对比鉴别 表证、热证、实证 阳证 里证、寒证、虚证 阴证,（一）阴证与阳证1. 阴证 yin syndrome体内阳气虚衰或寒邪凝滞的证候.常指虚寒证.症状机体反应衰退 精神萎靡、面色苍白、畏寒肢冷. 气短声低、口不渴、便溏、尿清长.2.阳证 yang syndrome体内邪热壅盛或阳气亢盛的证候.常指实热证.症状机体反应亢盛 身热面赤、精神烦躁、气壮声高 口渴喜饮、呼吸气粗、尿短赤、便秘 。,（二） 亡阴证与亡阳证,疾病中机体正气濒于衰竭的危重阶段.1、亡阴证 yin exhaustion syndrome 指体液大量消耗或丢失而出现阴液严重亏耗 而欲竭的证候。 症状：汗出而粘，呼吸急促，身热，手足温 烦躁不安，渴喜冷饮，面色潮红， 舌红而干，脉细数无力 治则：救阴潜阳,2、亡阳证 yang exhaustion syndrome 指体内阳气严重损耗而表现出阳气虚脱的证侯。 症状：大汗淋漓，面色苍白，精神淡漠、 身畏寒，手足厥逆，气息微弱， 口不渴或渴喜热饮， 舌淡，脉微欲绝。 治则：回阳固脱,虚实证与阴阳的关系,（一）虚证与阴阳1. 阴虚证：概念：阴精亏虚而致阴不制阳的虚热证.症状：五心烦热，潮热盗汗，颧红，少苔脉细.2. 阳虚证：概念：阳气亏虚而致阳不制阴的虚寒证.症状：畏寒肢冷,喜热饮,舌淡胖,脉沉迟.3.亡阴证：4.亡阴证：,阴虚、阳虚、亡阴、亡阳辨别表,（二）实证与阴阳 1. 表实寒证 2. 里实寒证 3. 表实热证 4. 里实热证,复习思考题,1、为什么说阴阳是类证纲领，是八纲的总纲?2、试述亡阴证、亡阳证的临床表现？,病例三,廖某，男，3岁，1974年6月20日诊症状:腹泻3天，泻下无度，质稀如水，色黄混 浊，精神萎靡，皮肤干热，目眶深陷， 哭啼无泪，无尿，口渴喜饮，齿干唇红, 手足温，呼气粗，舌绛无津。要求:用八纲辨证分析判断证候、治法。,答:泻下无度伤阴，造成脱水。 津伤液脱皮肤干燥,目眶凹陷,啼哭无泪。 阴劫神失滋养精神萎靡， 水液亏乏无以下输膀胱无尿。 胃阴伤口渴引饮；阴虚火旺齿干唇红。 津伤液耗,真阴亡脱,浮阳外越 手足温,肌肤热,呼吸气