AKI的预防和非替代治疗

南方医科大学珠江医院 波布力克,AKI的预防和非替代治疗,AKI病例,青年女性，30岁主诉：双下肢水肿5天。既往史、个人史及家族史：无特殊。入院检查：尿常规：pro3+，24hpro3.7g。生化：BUN7.8mmol/L，Cr153umol/L，Alb29g/L。肾活检：膜性肾病。,目录,二、AKI的预防,一、AKI的现状,三、AKI非替代治疗,AKI的现状,1.2AKI的定义,1.1AKI的流行病学情况,1.3AKI的分期,1.1AKI的流行病学情况,1.1AKI的流行病学情况,发病率： 510的住院病人 3050的ICU病人AKI病人院内死亡率增加4倍41的AKI病人发展至CKD10的存活者血液透析治疗,Morgera et al., Am J Kidney Dis 2002Metha et al., Kidney Int 2004Chertow et al., J Am Soc Nephrol 2005Uchino et al., JAMA 2005Liangos et al., Clin J Am Soc Nephrol 2006,1.1AKI的流行病学情况,Crit Care. 2007;11(3):R68.Changes in the incidence and outcome for early acute kidney injury in a cohort of Australian intensive care units.,1.2AKI定义,符合以下情况之一者即可被诊断为AKI：48小时内Scr升高超过26.5mol/L(0.3mg/dl)；Scr升高超过基线1.5倍确认或推测7天内发生；尿量0.5ml/（kgh），且持续6小时以上。单用尿量改变作为判断标准时，需要除外尿路梗阻及其它导致尿量减少的原因,采用KDIGO推荐的定义和分期标准,1.3AKI的分级,AKI的分期和生存率的关系,CKD患者合并AKI生存率,目录,二、AKI的预防,一、AKI的现状,三、AKI非替代治疗,2.AKI的预防,2.2常见肾毒性药物或毒物,2.1肾脏生理特点,2.3AKI高风险管理,2.1.1肾脏对药物不良反应有高度易感性,2.1.2肾脏的浓缩功能,2.2.1常见导致肾损害的中药,植物类（1）含生物碱类：雷公藤、草乌、麻黄等 （2）含蛋白类：巴豆、黑豆等 （3）含甙类：洋地黄、土牛膝、芦荟等 （4）含酸/醇类：马兜铃、关木通、广防己等 （5）含酮、酚、糖、酶类：棉花籽等 （6）含挥发油类：土荆芥等动物类 含蛇毒类、鱼胆、斑蝥类、胆酸类矿物类 含砷、汞类（砒霜、朱砂、雄黄等）,2.2.2药物或毒物引起AKI,抗菌药氨基糖甙类（丁卡、庆大、链）多肽类（万古、多粘菌素）头孢类（一代）磺胺两性霉素B 解热镇痛药 化疗药、免疫抑制药：顺铂、环孢A 利尿剂、麻醉药、甘露醇、明胶,2.2.3预防药物肾毒性,避免使用具有明确肾毒性药物药物的正确使用方法和和适当剂量改善肾毒性药物的剂型增加细胞外液的容量和尿量监测血药浓度,2.3AKI的风险管理,2.3.1风险评估,具有AKI暴露情况和/或易感因素的患者为高风险患者通过测定Scr和尿量鉴别AKI高危患者以检测AKI,2.3.2高风险患者管理原则,2.3.3造影剂肾病,2.3.3造影剂肾病,危险因素,CKD+造影剂肾病,无CKD的造影剂肾病,P0.0001,Dangas et al., Am J Cardiol 2005;95:13-19.,造影剂肾病的预防,对具CI-AKI高风险者：建议采用等渗或低渗低剂量的碘化造影剂（1B）建议口服N-乙酰半胱氨酸（NAC）联合静脉使用等渗晶体预防CI-AKI（2D）推荐使用等渗氯化钠或碳酸氢钠静脉扩容以预防CI-AKI（1A）,目录,二、AKI的预防,一、AKI的现状,三、AKI非替代治疗,3.非替代治疗,肾小球疾病、肾间质疾病及梗阻性肾病 引起的AKI： -如不及早诊断则失去治疗时机 肾小管坏死引起的AKI： -至今尚无特效治疗措施， 早期去除致病因素、合理支持治疗十分重要,AKI早期诊治的重要性,临床典型表现 急性肾小管坏死 或肾活检 缺血、毒物临床典型表现 急性小管-间质肾炎或肾活检寻找致病药物临床典型表现 肾小球，小血管 （+）肾活检炎症病变肾内梗阻,AKI病因,渗透性肾病,急性间质性肾炎,1. 具有收缩入球小动脉作用 如：去甲肾上腺素、内皮素、 非固醇类消炎药 （NSAIDs） 2. 血管紧张素AII 抑制剂 （ACEI/ARB） 发生条件：易发生于肾脏低灌注状态,药物导致肾前性氮质血症,3.1血流动力学监测和支持治疗,生理盐水与平衡盐,From: Association Between a Chloride-Liberal vs Chloride-Restrictive Intravenous Fluid Administration Strategy and Kidney Injury in Critically Ill Adults,JAMA. 2012;308(15):1566-1572. doi:10.1001/jama.2012.13356,生理盐水与平衡盐,From: Association Between a Chloride-Liberal vs Chloride-Restrictive Intravenous Fluid Administration Strategy and Kidney Injury in Critically Ill Adults,JAMA. 2012;308(15):1566-1572. doi:10.1001/jama.2012.13356,生理盐水与平衡盐,From: Association Between a Chloride-Liberal vs Chloride-Restrictive Intravenous Fluid Administration Strategy and Kidney Injury in Critically Ill Adults,JAMA. 2012;308(15):1566-1572. doi:10.1001/jama.2012.13356,3.2血糖控制与营养治疗,3.3血管活性药物,3.3.1建议不使用小剂量多巴胺预防或治疗AKI。（1A）3.3.2建议不使用非诺多泮来预防或治疗AKI。(2C)3.3.3建议不使用心房钠尿肽(ANP)来预防（2C）或治疗（2B）AKI。,利尿剂,1、推荐不要使用利尿剂来预防AKI。(1B)2、建议不要使用利尿剂来治疗AKI，除非是在治疗高容量负荷时。 (2C)（1）Mehta RL, Pascual MT, Soroko S et al. Diuretics, mortality, and nonrecovery of renal function in acute renal failure. JAMA 2002; 288: 2547-2553 （2）Ho KM, Sheridan DJ. Meta-analysis of frusemide to prevent or treat acute renal failure. BMJ 2006; 333 (7565): 420-425,利尿剂不增加GFR,Effect of furosemide vs. control on need for RRT. Reprinted from Ho KM, Power BM. Benefits and risks of furosemide in acute kidney injury. Anaesthesia 2010; 65: 283293 with permission from John Wiley and Sons193;,利尿剂对AKI替代治疗的影响,Effect of furosemide vs. control on all-cause mortality. Reprinted from Ho KM, Power BM. Benefits and risks of furosemide in acute kidney injury. Anaesthesia 2010; 65: 283293 with permission from John Wiley and Sons193;,利尿剂对AKI全因死亡率的影响,Uchino S, Kellum J, Bellomo R, et al.: Acute renal failure in critically ill patients: A multinational, multicenter study. JAMA 2005; 294:813-818.,Taber SS, Mueller BA. Drug-associated renal dysfunction. Crit Care Clin 2006;22:357374.,各种原因所致AKI比例,脓毒症休克导致AKI机制,Shock. 2006 Dec;26(6):551-7.A modified goal-directed protocol improves clinical outcomes in intensive care unit patients with septic shock: a randomized controlled trial.,Early goal-directed therapy可降低脓毒症休克患者AKI发生率,EarlyGoalDirectedTherapy ,要求一旦组织细胞出现灌注不足或缺氧状况，即应开始积极补充液体恢复容量，保证组织灌注。,目标应达到稳定血流动力学、改善组织灌注、重建氧平衡。,在血流动力学监测下指导的液体复苏，包括压力监测、容量监测及组织灌注监测。,输注不同液体（晶体、胶体），使用血管活性药物或正性肌力药物，以及提升血液携氧能力的措施。,早期目标导向治疗,围手术期液体管理,围术期目标导向液体治疗（GDFT),定义：以血液动力学指标(如SV) 为目标，通过液体负荷，维持围术期SV最大化的方案特点：输液个体化目的：使机体组织器官获得最好的灌注和 氧供,GDFT的临床实施方案,液体冲击法以测定的SV对液体冲击的反应决定输液量10min内给予200ml液体冲击 5min后测定SVSV迅速 10% 前负荷过低，重复液体冲击 10% 前负荷/SV达到Starling曲线的平台，停止液体反应法机械通