长期肠外营养支持的理论与实践.ppt

长期肠外营养支持的理论与实践,长期肠外营养的概念,“长期”的时间界定尚未确定从并发症及处理角度3060天者为多超过数年者极少“长期”的含义对象、并发症、处理方法均有其特殊之处适应证：短肠综合征、放射性肠炎、Crohn病、丧失吞咽功能的其他疾病、癌症晚期,短肠综合征,残留小肠长度若以“50cm+右半结肠缺失能度过2年者，病情均将逐步趋向稳定“信心耐心”与病人共勉,SBS的促代偿措施,摄食有重要作用鼓励早期摄食为增加摄食量，减轻腹泻反应建议：术中置（细管）胃造口术术后：内镜辅助下胃造口（PEG）夜间经造口管输注EN，可减少费用及PN量（NauthJ，2004）,肠康复治疗对GH及Gln的评价,各家报道的效果不一致，认为有个体差异（MatareseLE,2004）膳食GH（0.1mg/kg.d）口服Gln（30g/d）三周能使许多病人摆脱PN（已不提40及80）（WilmoreDW,2003）残留小肠3月的病例,5.全小肠切除HPN19年,治疗经验介绍,原发病情况,女，27岁（当时）1986年1月妊娠7月急腹症腹膜炎休克急症手术探查肠扭转肠坏死全小肠右半结肠切除一月后十二指肠横结肠吻合,实施家庭肠外营养,1986年至今已19年余自行配制TNA液晚上输注白天自由活动照常口服摄食定期医院随访,HPN的特点：导管感染少使用寿命长,HPN的并发症（均在初5年内）,胆囊结石、急性胆囊炎低锌血症导管感染导管阻塞病毒性心包炎肠道菌群紊乱,营养支持,口服摄食从1986年开始，鼓励摄食肠外营养：热量1000kcal/d25%GW500ml10%Intralipid500ml氮量9.4g/d7%Vamin1000ml酌情加入电解质、维生素、微量元素,2004年监测结果,病人正常值人体指数（BMI）16.21824三头肌皮皱厚度（mm）10.21518上臂肌围（cm）14.62126双能X线吸收（DEXA）：脂肪群（FM）、无脂群（FFM）、骨成分含量（BMC）均在正常范围之内,2004年监测结果（续）,病人正常值红细胞（1012/L）2.97血尿素氮（mmol/L）6.9转铁蛋白（g/L）1.522.12-3.6血磷（mmol/L）0.71.0-1.6血硒（mmol/L）0.71.3-4.5维生素E（mol/L）9.817.8-32.5维生素B12（pg/ml）1685200-950铁蛋白（ng/ml）58716-142,2004年监测结果（续）,骨髓活检：铁成分较多，大多在细胞外脂质过氧化：终产物测定血MDA、4-hydroxyalkenal值明显高于正常值尿中8羟鸟苷酸明显高于健康对照值肝肾功能始终保持正常（妊娠期例外）,15N-氨基酸吸收试验,5年10年病人对照病人对照吸收（）66.399.369.297.5粪排出（）33.70.7310.3尿排出（）29.237.73131提示病人的残留肠道对氨基酸有相当的代偿性吸收在病后5年内已达到代偿的最大极限,病人代偿机制的探讨,残留结肠的代偿十二指肠的代偿食物的刺激作用,SBS的结肠形态学变化,结肠间置术后的观察结果肠管直径皱襞厚度、粘膜厚度均KingDRAustNZSurg(1996),我们的实验大鼠85小肠切除,结肠壁增厚、皱襞增粗、粘膜厚度腺上皮高度、DNA指数结肠封闭式灌注：木糖吸收15N-甘氨酸吸收提示结肠有一定的代偿功能许剑民，吴肇汉等：外科理论与实践（2000）,十二指肠的代偿作用,全小肠切除后残留肠道粘膜细胞纹状缘双糖酶的表达SD大鼠350-370g全小肠切除术后肠内喂养3月取肠管粘膜组织作酶活性测定（特异酶、总体酶）蔗糖酶麦芽糖酶乳糖酶酶活性反映消化能力、代偿情况吴文川等，中华普通外科杂志（2004）,蔗糖酶的特异酶活性（U/g,n=10）,蔗糖酶的特异酶活性（U/g,n=10）,麦芽糖酶的特异酶活性（U/g,n=10）,实验结果提示,实验组残留肠道的三种酶的活性均显著增加十二指肠的代偿发挥重要作用特异酶活性总体酶活性提示酶活性增加主要是由于每个粘膜细胞内酶的增加，而不是粘膜细胞数的增加SBS代偿的两个高峰：初期：形态学代偿，增加消化吸收面积后期：酶学的代偿，加强消化功能这些可能是实验鼠能长期存活的主要机制,摄食促代偿的重要因素,食物的直接刺激促进增生食物可提供Gln等必需营养素未消化的食物纤维可在结肠内被利用（产生SCFA等）,保护肝功能的经验,HPN的总热量输入不宜太多本例仅1000kcal/d采用糖脂混合能源，减少葡萄糖用量本例的糖脂比例为1:1鼓励口服摄食可有效避免肠粘膜的萎缩，减少毒素吸收处理好便次增多的后果（全身、局部）,目前母、女情况,母：继续HPN生活质量好近5年相当稳定已无需定期监测措施女：已就读中学智商高,摄于2004年5月,摄于2004年5月,结语,长期肠外营养保护肝功能和减少导管感染是两大关键保护肝功能低热量供给和尽早肠内营养