脑卒中的规范化治疗

脑卒中的规范化治疗,目录,脑血管病定义卒中的分类脑卒中的诊治流程各型脑卒中的诊治,概念,脑血管疾病(cerebrovascular disease, CVD)：由于脑血管异常导致的脑部病变；脑卒中（stroke)：急性脑血管疾病包括缺血性脑血管病和出血性脑血管病；,2018/2/13,4,卒中的分类,急性卒中流程,Hazinski卒中生存链包括7方面（7个D）:1）识别卒中开始的症状和体征（Detection）2）启动EMS体系（Dispatch）3）转运并提供恰当评估治疗（Delivery）4）收入急诊（Door）5）资料（Data）6）治疗决策（Decision）7）药物治疗（Drug）其中前3者涉及到卒中入院前评估及处理。,一侧肢体半（伴或不伴面部）无力；侧面部麻木或口角歪斜,说话不清或理解语言困难；双眼向一侧凝视；一侧或双眼视力丧失或模糊；眩晕伴呕吐,既往少见的严重头痛、呕吐；意识障碍或抽搐,卒中？,识别卒中开始的症状和体征 Detection,启动EMS体系 Dispatch,急救处理,1、处理气道、呼吸和循环问题,2、心脏监护,3、建立静脉通道,4、吸氧,5、评估有无低血糖,转运并提供恰当评估治疗 Delivery,应避免,应获取,应尽快,1、非低血糖患者输含糖液体2、过度降低血压3、大量静脉输液,1、症状开始时间，若于睡眠中起病，应以最后表现正常的时间作为起病时间；2、近期患病史；3.既往病史；4、近期用药史,将患者送至附近有条件的医院（能24h进行急诊CT检查和具备溶栓条件）,收入急诊 Door,病史采集,诊断与评估,处理,病史采集体格检查,是否为脑卒中？缺血性还是出血性？能否溶栓？,密切监护基本生命体征需紧急处理的情况,脑卒中院内急诊评估时间表,卒中病人的资料获取 Data,询问病史： 确定发病时间及危险因素查体：提供定位信息；化验检查：血常规,凝血功能，肾功能,电解质，血糖；心电图检查影像学检查：头颅CT或头颅MRI+DWI血管评估：颈动脉彩超、TCD、CTA、MRA、DSA,脑卒中的危险因素的评估,不可干预的危险因素,年龄 55岁以后每10年卒中的危险 性增加1倍 性别 男女之比约为1.11.51 种族遗传因素,可干预的危险因素,高血压病 收缩压每升高10mmHg，脑卒中发病的相对危险增加49%，舒张压每增加5mmHg，脑卒中发病的相对危险增加46%。控制高血压可明显减少脑卒中。糖尿病型糖尿病患者发生卒中的危险性增加2倍 高脂血症冠心病动脉粥样硬化高同性半胱氨酸血症,结构影像学评估,头颅CT 头颅MRI+DWI+Flair,对于出血和缺血性脑血管基本有良好鉴别作用！,急性脑卒中诊治指南2014,推荐意见：尽可能在到达急诊室后60 min内完成脑CT等评估并做出治疗决定（级推荐）。,CT早期征象,岛带征消失 灰白质界线不清 脑沟变浅 动脉高密度征,16,壳核出血,丘脑出血破入脑室,蛛网膜下腔出血,头颅MRI+DWI,DWI反映细胞毒性水肿，能及时显示急性脑梗塞；起病30min即可显示病灶；FLAIR成像：液体反转恢复序列，反映细胞外水肿；以上序列合理的结合能辨别病灶的急慢，脑出血和脑梗塞等。,大脑中动脉区域梗塞,2018/2/13,20,DWI中梗塞表现,桥脑梗塞,头颅MRI分水岭脑梗塞,红色是内分水岭梗死,大脑中动脉浅穿支和深穿支之间（最常见的）,大脑前动脉和大脑中动脉之间大脑后动脉和大脑中动脉之间,同侧动脉狭窄更容易出现注意查找同侧是否有大动脉狭窄,分水岭梗死特点,意义：有低灌注参与，但不单纯是低灌注所致,蓝色是外分水岭,脑血管的评估,经颅多普勒TCD颈部血管B超头颅MRA头颅CTA脑血管造影-DSA,经颅多普勒超声（TCD）,局部血流速度增快，颅内段140cm/s，PI减低，提示可能存在血管狭窄。血流速度减慢相对意义不大。血流速度：MCAACAICAPCABAVA侧支循环建立情况微栓子（MES）监测,颈动脉超声,鉴别有无斑块及斑块性质确定斑块表面的溃疡确定颈动脉狭窄程度了解狭窄引起的血流动力学改变,头颅MRA血管成像,速度度快，无创伤全方位成像有夸大效应,头颅MRA显示血管狭窄,头颅CTA,右侧侧大脑中动脉狭窄,2018/2/13,30,CTA能反映血管与骨的关系,头颅CTA显示基底动脉动脉瘤,脑血管造影（DSA）,DSA：金标准，真实成像，显示血流全过程包括主动脉弓造影和脑血管造影,2018/2/13,33,DSA,大脑中动脉狭窄,颈内动脉狭窄,2018/2/13,34,治疗决策Decision和药物治疗Drug,气道和通气：插管指征：pO2 60 mmHg 或 PCO2 50mm Hg或明显的呼吸困难。生命体征：频繁检查生命体征（脉搏、呼吸、血压、体温、瞳孔、意识）以发现异常和变化。心脏监测：必要时,急诊处理流程,疑似脑卒中患者,生命体征评估,生命体征平稳,脑CT/MRI扫描,确诊为脑卒中者,不稳定,抢救,卒中单元或病房,脑出血患者无手术禁忌可考虑手术或介入治疗,缺血性脑卒中发病3-6小时无禁忌症者可考虑溶栓,各型卒中的诊疗要点,缺血性脑血管病脑出血蛛网膜下腔出血,缺血性脑血管病,诊断流程,5、病因分型？TOAST标准,1、是否为脑卒中？排除非血管性疾病,2、是否为缺血性脑卒中？CT/MRI排除脑出血,3、脑卒中严重程度？神经功能量表,4、能否进行溶栓治疗,急性缺血性脑卒中（急性脑梗死）诊断标准,急性起病局灶神经功能缺损（一侧面部或肢体无力或麻木，语言障碍等），少数为全面神经功能缺损症状或体征持续时间不限（当影像学提示有责任缺血性病灶时），或持续24小时以上（当缺乏影像学责任病灶时）排除非血管性病因脑CT/MRI排除脑出血,急性缺血性脑卒中血管内治疗专家共识(2014),推荐意见：（1）对所有疑似脑卒中患者应进行头颅平扫CT或MRI检查（级）。（2）在溶栓等治疗前，应进行头颅平扫CT检查（级）（3）应进行上述血液学、凝血功能和生化检查（级）（4）所有脑卒中患者应进行心电图检查（级）。（5）用神经功能缺损量表评估病情程度（级）。（6）应进行血管病变检查（级），但在症状出现6h内，不过分强调此类检查。（7）根据上述规范的诊断流程进行诊断（级）。,一般处理,（一）呼吸与吸氧必要时吸氧，应维持氧饱和度94%。气到功能严重障碍者应给予气道支持（气管插管或切开）及辅助呼吸。（二）心脏监测与心脏病变处理脑梗死后24h应常规心电图检查，有条件可进行持续心电监护24h或以上，以便早期发现阵发性房颤等心律失常，避免或慎用加重心脏负担的药物。（三）体温控制对体温升高的患者应寻找和处理发热原因；对于体温38的患者应给予退热措施。,一般处理,（四）血压控制高血压：根据2014指南报道，强化降压无明显获益，但可能是安全的。缺血性卒中需立即治疗的适应症是收缩压220mmHg、舒张压120mmHg或 MAP130mmHg。卒中后低血压：1、准备溶栓者，血压控制在180/100mmHg以下2、缺血性脑卒中后24h后血压升高患者应谨慎处理3、卒中后病情稳定，可于起病后恢复使用发病前服用的降压药或开始降压治疗4、卒中后低血压的患者应积极寻找和处理原因，必要时采用扩容升压措施。可静脉输注0.9%氯化钠溶液纠正低血容量，处理可能引起心输出量减少的心脏问题。,一般处理,（五）血糖 血糖超过10 mmol/L 时给予胰岛素治疗。加强血糖监测，控制在7.710mmol/L。 血糖低于3.3mmol/L时给予10%20%葡萄糖口服或注射治疗。目标是达到正常血糖。（六）营养支持,特殊治疗2014,改善脑血循环,扩容,降纤,抗凝,溶栓,抗血小板,扩张血管,注意个体化治疗,溶栓治疗,溶栓治疗是脑梗死有效的治疗方法之一作用: 恢复梗死区血流灌注 减轻神经元损伤 挽救缺血半暗带关键: 抓住治疗时机 掌握适应症 选择适当的药物,超早期溶栓抗血小板聚集卒中单元,溶栓,1、静脉溶栓：rtPA和尿激酶适应症：缺血性卒中导致神经功能缺损症状 症状出现3小时 年龄18岁 签署知情同意书2、血管内介入,溶栓适应症,年龄18-75岁,发病在6小时内,脑功能损害的体征持续存在超过1小时，且比较严重（NIHSS 722分）。,脑CT已排除颅内出血，且无早期脑梗死低密度改变及其他明显早期脑梗死改变,患者或家属签署知情同意书。,溶栓禁忌症,既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血；近3个月有头颅外伤史；近3周内有胃肠或泌尿系统出血；近2周内进行过大的外科手术；近1周内有不可压迫部位的动脉穿刺。近3个月有脑梗死或心肌梗死史。但陈旧小腔隙未遗留神经功能体征者除外。严重心、肾、肝功能不全或严重糖尿病者。体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据。已口服抗凝药，且INR1.5；48小时内接受过肝素治疗（APTT超出正常范围）。血小板计数180mmHg，或舒张压100mmHg。妊娠。,静脉溶栓治疗推荐意见,（1）对缺血性脑卒中发病3h内（1级推荐，A级证据）和34.5h（1级推荐，B级证据）的患者，应根据适应证严格筛选话患者，尽快静脉给予rtPA溶栓治疗,使用方法：rtPA0.9mg/ks（最大剂量为90mg）静脉滴注，其中10%在最初1min内静脉其余持续滴注1h用药期间及用药24h内应严密监护患者（1级推荐，A级证据）,静脉溶栓治疗推荐意见,（2）没有条件使用rtPA，且发病6h内的缺血性脑卒中患者，如果不能使用rtPA可考虑静脉给予尿激酶，应根据适应证严格选择患者,使用方法：尿激酶100-150万IU，溶于生理盐水100-200ml，持续静脉滴注30，用药期间应严密监护患者（II级推荐，B级证据）,静脉溶栓治疗推荐意见,（3）不推荐在临床试验以外使用其他溶栓药物（1级推荐，C级证据）,（4）溶栓患者的抗血小板或特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗者，应推荐到溶栓24h后开始（1级推荐，B级证据）,抗血小板推荐意见,对于不符合溶栓适应症且无禁忌症的缺血性脑卒中患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林150-300mg/d（1级推荐，A级证据）急性期后可改为预防剂量（50-325mg/d）,1,2,3,溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓24h后开始使用（1级推荐，B级证据）,对不能耐受阿司匹林者，可考虑选用氯吡格雷等抗血小板治疗（III级推荐，C级证据）,抗凝推荐意见,1,2,3,对大多数急性缺血性脑卒中患者，不推荐无选择地早期进行抗凝治疗（1级推荐，A级证据）,关于少数特殊患者的抗凝治疗，可在谨慎评估风险、效益比后慎重选择（IV级推荐，D级证据）,特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗的患者，应在24h后使用抗凝剂（I级推荐，B级证据）,抗凝推荐意见,4,5,对于缺血性卒中同侧颈内动脉有严重狭窄者，使用急性抗凝的疗效尚待进一步研究证实（I级推荐，B级证据）,凝血酶抑制剂治疗急性缺血性脑卒中的有效性尚待更多研究进一步证实。目前这些药物旨在临床研究环境中或根据具体情况个体化使用（3级推荐，B级证据）,降纤,扩容,扩血管,对不适合溶栓并经过严格筛选的脑梗死患者，特别是高纤维蛋白血症者可选用降纤治疗（II级推荐，B级证据）,对一般缺血性脑卒中患者，不推荐扩容（II级推荐，B级证据）对于低血压或脑血流低灌注所致的急性脑梗死如分水岭梗死可考虑扩容治疗（III级推荐，C级证据）,对一般缺血性脑卒中患者，不推荐扩血管治疗（II级证据，B级推荐）,神经保护,其他疗法,（1）神经保护剂的疗效与安全性尚需开展更多高质量临床试验进一步证实（I级推荐，B级证据）（2）缺血性卒中起病前已服用他汀的患者可继续口服他汀治疗（II级推荐，B级证据）,高压氧和亚低温,急性期并发症的处理,脑水肿与颅内压增高梗死后出血转换癫痫吞咽困难肺炎排尿困难与尿路感染深静脉血栓形成和肺栓塞,脑水肿与颅内压增高,1,2,3,4,卧床，避免和处理引起颅内压增高的因素如头颈部过度扭曲、激动、用力、发热、癫痫、呼吸道不通畅、咳嗽便秘等（I级推荐）,可使用甘露醇静脉滴注（I级推荐，C级证据）必要时也可用甘油果糖或呋塞米等（II级推荐，B级证据）,对于发病48h内，60岁以下的恶性大脑中动脉梗死伴严重颅内压增高可请脑外科会诊考虑是否行减压术（I级推荐，A级证据）,对压迫脑干的大面积小脑梗死患者可请脑外科会诊协助处理（III级推荐，C级证据）,梗死后出血转换,症状性出血转化：停用抗栓治疗等致出血药物（I级推荐，C级证据）,何时开始抗凝和抗血小板治疗：病情稳定后一般于10d-数周开始抗栓治疗对于再发血栓风险相对低或全身情况较差者，可用抗血小板药物代替华法林,癫痫,1,2,3,4,不推荐预防性应用抗癫痫药物（IV级推荐，D级证据）,孤立发作1次或急性期发作控制后，不建议长期使用抗癫痫药物（IV级证据，D级推荐）,脑卒中后2-3个月即长期药物治疗（I级推荐）,脑卒中后癫痫持续状态建议按癫痫持续状态治疗原则处理（I级推荐）,吞咽困难,建议患者进食前采用饮水试验进行吞咽功能评估（II级推荐，B级证据）,吞咽功能短期不能恢复者可早期插鼻胃管（II级推荐，B级证据）吞咽困难长期不能恢复者可行PEG（经皮胃造瘘）进食（III级推荐，C级证据）,肺炎,早期评估和处理吞咽困难和误吸问题，对意识障碍者应特别注意预防肺炎（I级推荐，C级证据）,疑有肺炎的发热患者硬给予抗生素治疗，但不推荐预防性使用抗生素（II级推荐，B级证据）,排尿困难与尿路感染,1,2,3,4,建议对排尿障碍进行早期评估和康复治疗记录排尿日记（II级证据，B级证据）,尿失禁者应尽量避免留置导尿，可定时使用便盆或便壶白天每2h1次，晚上每4h1次（I级推荐，C级证据）,尿储留者应测定膀胱残余尿排尿时可在耻骨上联合施压加强排尿。必要时间歇性导尿或留置导尿（IV级推荐，D级证据）,有尿路感染者硬给予抗生素治疗，但不推荐预防性使用抗生素（I级推荐）,深静脉血栓形成和肺栓塞,1,2,3,4,鼓励患者尽早活动、抬高下肢；尽量避免下肢（特别是瘫痪侧）静脉输液（I级推荐）,对于发生DVT及肺栓塞高风险且无禁忌者，可予低分子肝素或普通肝素，有抗凝禁忌者可予阿司匹林治疗（1级推荐，A级证据）,可联合加压治疗和药物预防DVT不推荐常规单独使用加压治疗；但对有抗凝禁忌的缺血性脑卒中患者，推荐单独应用加压治疗预防DVT和肺栓塞（I级推荐，A级证据）,对于无抗凝和溶栓禁忌的DVT或肺栓塞患者，首先建议肝素抗凝治疗，症状无缓解的近端DVT或肺栓塞患者可给予溶栓治疗（IV级推荐，D级证据0,脑出血,尽早对脑出血患者进行全面评估，包括病史、一般检查和神经系统检查、影像及实验室相关检查(级推荐，D级证据)。其中，影像检查推荐意见：CT或MRI都是初步影像检查的首选(级推荐，A级证据)出血量评估：根据CT影像估算出血量，临床可采用多田公式，方法如下：出血量0.5最大面积长轴（cm) 最大面积短轴（cm) 层面数（cm）,脑出血的急诊诊断和评估及病因,脑出血的急诊诊断和评估及病因,CTA和增强CT有助于确定具有血肿扩大风险的高危患者(级推荐，B级证据)；如临床或影像学怀疑存在血管畸形或肿瘤等潜在的结构异常，CTA，CTV，增强CT，增强MRI，MRA，MRV可有助于进一步评估(级推荐，B级证据)；所有脑出血患者应行心电图检查(级推荐)；建议用Glasgow昏迷量表或NIHSS量表评估病情严重程度(级推荐，C级证据)；建议参照上述诊断流程诊断(级推荐，C级证据)。,急性脑出血治疗推荐意见,颅高压推荐意见：如抬高床头、镇痛和镇静(级推荐，D级证据)；可使用甘露醇静脉滴注(级推荐，C级证据)；必要时也可用甘油果糖或呋塞米或大剂量白蛋白，但不建议长期使用(级推荐，B级证据) ；短暂的过度通气可间断应用于颅高压危象(级推荐，B级证据)；对伴有意识水平下降的脑积水患者可行脑室引流(级推荐，B级证据)；不推荐常规使用高渗盐水降颅压，仅限于临床试验或甘露醇无效的颅高压危象(级推荐，C级证据)。,急性脑出血治疗推荐意见,血压控制推荐意见：急性期收缩压180mmHg或舒张压100mmHg应予以降压，可静脉使用短效药物(级推荐，C级证据)；目标血压宜在160/90mmHg(级推荐，C级证据)；将急性脑出血患者的收缩压从150mmHg-200mmHg快速降至140mmHg很可能是安全的(级推荐，B级证据)。,急性脑出血治疗推荐意见,血糖推荐意见：监测血糖，控制血糖在正常范围(级推荐，C级证据)。止血治疗推荐意见：重组人活性凝血因子V（rFVa)可以限制血肿体积扩大，但可能增加血栓栓塞的风险，临床效果尚不清楚，不推荐广泛无选择性使用(级推荐，A级证据)。神经保护剂推荐意见：神经保护剂的疗效与安全性尚需开展更多高质量临床试验证实(级推荐，C级证据)。,急性脑出血治疗推荐意见,抗凝和纤溶相关脑出血处理推荐意见：推荐使用硫酸鱼精蛋白治疗普通肝素相关性脑出血，治疗用量(级推荐，C级证据)；INR值升高的口服抗凝药相关的脑出血应终止抗凝药的使用，接受维生素K依赖的凝血因子治疗，可静脉使用VitK(级推荐，C级证据)；与新鲜冰冻血浆（FFP）比较，凝血酶原复合物(PCC)未显示更好的预后，但并发症少，可以作为FFP的替代治疗(级推荐，B级证据)；,急性脑出血治疗推荐意见,抗凝和纤溶相关脑出血处理推荐意见：尽管重组人活性凝血因子V(rFVa)可以降低INR值，由于不能替代所有的凝血因子恢复体内的凝血功能，因此不推荐常规使用rFVa作为一种口服抗凝药相关脑出血的拮抗剂(级推荐，D级证据)；治疗溶栓相关脑出血的方法包括输注凝血因子和血小板(级推荐，B级证据)。,急性脑出血治疗推荐意见,抗凝和纤溶相关脑出血处理推荐意见：是否恢复抗血栓治疗取决于继发血栓风险，脑出血复发风险及患者的总体状态如缺血性卒中风险小，出血风险高（如淀粉样脑血管病），建议抗血小板治疗(级推荐，B级证据)如血栓性疾病风险大，可在脑出血的第710天重新使用华法林(级推荐，B级证据)；,急性脑出血治疗推荐意见,外科治疗推荐意见：对于大多数脑出血患者，外科治疗的效果不确切(级推荐，C级证据)。以下为一些特殊情况：小脑出血直径3cm者，如神经功能继续恶化、脑干受压、脑室梗阻引起脑积水，应尽快手术清除血肿(级推荐，B级证据)；不推荐单纯进行脑室引流，应该同时进行外科血肿清除(级推荐，C级证据)；脑叶血肿距离脑表面1cm内且出血体积大于30ml者，可以考虑用标准开颅术清除幕上脑出血(级推荐，B级证据)；,急性脑出血治疗推荐意见,外科治疗推荐意见：用立体定向和/或内镜抽吸进行微创血凝块清除(用或不用溶栓药物)的疗效待证实(级推荐，B级证据)；超早期开颅术能改善功能结局或降低死亡率的证据不足，且极早期开颅术可能使再出血的风险加大(级推荐，B级证据)；对于72小时内的中至较大量基底节脑出血（30ml）可以考虑微创血肿粉碎清除术(级推荐，B级证据)。,不宜手术：深昏迷，双瞳孔散大，去脑强直肝、肾等脏器损害或消化道出血,急性脑出血治疗推荐意见,急性脑出血治疗推荐意见,癫痫推荐意见：有临床发作的痫样发作需要抗癫痫治疗(级推荐，A级证据)；如精神状态的改变与脑损伤不成比例，有行24小时脑电监测的指征(级推荐，B级证据)；精神状态的改变伴脑电图癫痫波的患者，应给予抗癫痫治疗(级推荐，C级证据)；不推荐预防性抗癫痫治疗(级推荐，B级证据)；卒中后23个月再次发生的痫样发作，按癫痫的常规治疗进行长期药物治疗(级推荐，D级证据)。,急性脑出血治疗推荐意见,深静脉血栓和肺栓塞的预防推荐意见：对于瘫痪程度重、长期卧床的脑卒中患者，应重视深静脉血栓及肺栓塞的预防；可早期做D-二聚体筛选实验，阳性者可进一步对发生深静脉血栓的肢体行血管多普勒超声、MRI等检查(级推荐，C级证据)；,脑出血预后及再出血相关因素分析,流行病学统计发现患者年龄、出血部位、血肿体积、脑室出血量和GCS评分等与急性脑出血预后相关；此外，也受患者及其家属能否接受全程治疗和医务人员的治疗态度等因素影响新指南建议在脑出血发病早期应予以积极治疗，至少应住院观察治疗2d视患者具体情况决定是否放弃抢救（II类证据）脑叶出血常与脑血管淀粉样变性有关，易于复发；而基底节区、丘脑或脑干等部位出血的再出血风险则较低此外，首次发生的脑叶出血、高龄、服用抗凝药物、载脂蛋白E2或E4等位基因表达，以及MRI上微小出血灶的多少均与再出血有关（II类证据）,蛛网膜下腔出血,蛛网膜下腔出血的诊断要点,高度提示SAH：突发剧烈头痛伴呕吐颈强等脑膜刺激征伴或不伴意识模糊反应迟钝检查无局灶性神经体征,临床确诊SAH1. CT证实脑池&蛛网膜下腔高密度出血征象2. 腰穿压力明显增高&血性CSF3. 眼底玻璃体下片块状出血脑血4.影像学检查（DSA 、CTA、MRA ）：有助于发现颅内的异常血管。 5.其他：经颅超声多普勒（TCD）,（1）脑血管造影（DSA）：是诊断颅内动脉瘤最有价值的方法，阳性率达95%，但由于血管造影可加重神经功能损害，因此造影时机宜避开脑血管痉挛和再出血的高峰期，即出血3天内或3周后进行为宜。（2）CT血管成像（CTA）和MR血管成像（MRA）：是无创性的脑血管显影方法，主要用于有动脉瘤家族史或破裂先兆者的筛查，动脉瘤患者的随访以及急性期不能耐受DSA检查的患者。其他：经颅超声多普勒（TCD）动态检测颅内主要动脉流速是及时发现脑血管痉挛（CVS）倾向和痉挛程度；局部脑血流测定用以检测局部脑组织血流量的变化，可用于继发脑缺血的检测。,aSAH2014指南,1.aSAH是一种常被误诊的临床急症，突发剧烈头痛的患者应高度怀疑aSAH（I级推荐，B级证据）。2.早期辅助诊断应是颅脑非增强CT扫描，若结果为阴性，建议行腰椎穿刺（I级推荐，B级证据）。3.CTA可用于aSAH的辅助诊断。如CTA检测到动脉瘤，则有助于其治疗方式的选择，但如结果不明确，则建议行DSA（典型的中脑周围性aSAH可能除外）（IIb级推荐，C级证据）（新推荐）。,aSAH2014指南,4.对于CT扫描阴性的aSAH患者，可行MRI（液体衰减反转恢复序列、质子密度加权成像、弥散加权成像和梯度回波序列）进一步明确诊断。但如MRI结果为阴性，仍需进行脑脊液分析（IIb级推荐，C级证据）（新推荐）。5.建议行DSA+三维旋转血管造影，以检查aSAH患者的颅内动脉瘤并确定治疗方案（确定动脉瘤适合血管内栓塞还是显微外科手术夹闭），除非已通过无创增强血管造影明确诊断（I级推荐，B级证据）（新推荐）。,Hunt and Hess Scale分级法, 级 无症状或轻微头痛及轻度颈强直 级 中-重度头痛.颈强直 除有颅神经麻痹外，无其他神经功能缺失 级 倦睡，意识模糊，或轻微的灶性神经功能缺失 级 木僵，中或重度偏侧不全麻痹，可能有早期的去脑强直及植物神 经系统功能障碍 级 深昏迷，去大脑强直，濒死状态若有严重的全身疾患如：高血压 糖尿病 严重动脉硬化 慢性肺病及动脉造影上有严重血管痉挛要加一级。,发病后的主要并发症：包括再出血、脑血管痉挛、急性非交通性脑积水和正常颅压脑积水等。（1）再出血：以511天为高峰，81%发生在1月内。颅内动脉瘤初次出血后的24小时内再出血率最高，约为4.1%，至第14天时累计为19%。临床表现为：经治疗病情稳定好转的情况下，突然发生剧烈头痛、恶心呕吐、意识障碍加重、原有局灶症状和体征重新出现等。（2）血管痉挛：通常发生在出血后第12周，表现为病情稳定后再出现神经系统定位体征和意识障碍，因脑血管痉挛所致缺血性脑梗死所引起，腰穿或头颅CT检查无再出血表现。（3）急性非交通性脑积水：指SAH后1周内发生的急性或亚急性脑室扩大所致的脑积水，机制主要为脑室内积血，临床表现主要为剧烈的头痛、呕吐、脑膜刺激征、意识障碍等，复查头颅CT可以诊断。（4）正常颅压脑积水：出现于SAH的晚期，表现为精神障碍、步态异常和尿失禁。,2018/2/13,87,蛛网膜下腔出血（SAH ）,神外手术治疗 Hunt and Hess Scale I、II、III级，发病III级，或发病48h。处理原则1.安静卧床 2.对症处理（1）降颅内压：（2）调控血压：（3）镇痛、镇静、镇吐：（4）控制精神症状：（5）抗抽搐：（6）纠正低血钠：3.防治再出血药物的应用4.治疗并发症,1、保持生命体征稳定：密切监测生命体征和神经系统体征的变化； 2、降低颅内压：适当限制液体入量、防治低钠血症、过度换气等都有助于降低颅内压。3、纠正水、电解质平衡紊乱：注意液体出入量平衡。4、对症治疗：烦躁者予镇静药，头痛予镇痛药，注意慎用阿司匹林等可能影响凝血功能的非甾体类消炎镇痛药物或吗啡、杜冷丁等可能影响呼吸功能的药物。痫性发作时可以短期采用抗癫痫药物。5、加强护理：如果DSA检查证实不是颅内动脉瘤引起的，或者颅内动脉瘤已行手术夹闭或介入栓塞术，没有再出血危险的可以适当缩短卧床时间。,（二）防治再出血1、安静休息：绝对卧床46周。2、调控血压：去除疼痛等诱因后，如果平均动脉压125mmHg或收缩压180mmHg，可在血压监测下使用短效降压药物使血压下降，保持血压稳定在正常或者起病前水平。可选用钙离子通道阻滞剂、受体阻滞剂或ACEI类等。3、抗纤溶药物：抗纤溶治疗可以降低再出血的发生率，但同时也增加CVS和脑梗死的发生率，建议与钙离子通道阻滞剂同时使用。4、外科手术： 动脉瘤性SAH，Hunt和Hess 分级级时，多早期行手术