缺血性卒中的溶栓治疗

王浩玉溪市人民医院神经内二科TEL缺血性卒中的溶栓治疗,目录,金桥工程概述缺血性脑卒中的概述中国缺血性卒中的医疗现状脑卒中的静脉溶栓,金桥工程简介,脑血管病急性期诊疗技术规范化应用和医疗质量评价与持续改进技术研究,卒中医疗质量定义,Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2010;3:291-302,金桥工程相关软件,软件内相关量表的介绍,缺血性卒中的简要概述,缺血性脑卒中诊断流程,是否为脑卒中？,是否为缺血性脑卒中?,脑卒中严重程度?,能否进行溶栓治疗?,病因分型?,中国急性缺血性脑卒中诊治指南 2010 J. 中华神经科杂志. 2010;43(2):146-53.,发病机制？,中国急性缺血性脑卒中诊治指南 2010 J. 中华神经科杂志. 2010;43(2):146-53.,急诊科医师,EMS医师,移动卒中单元,神经科医师,卒中的治疗，急诊科应走在神经科之前,缺血性卒中关键就是时间Time is Brain,是否适合溶栓,发病时间,什么是时间？,发病时间:是患者最后看起来正常状态的时候为发病时间，而不是症状出现时间,男性，56岁急诊（1:30 pm）女儿回家见其倒地，不语（1:00 pm）9:00 am 女儿外出时一切如常根据以上资料，推定发病时间应为9:00 am13:00 am不能确定,急诊临床评估,平扫CT,多模式MRI:T1 T2*DWIMRA灌注成像,多摸CT:平扫CT 灌注成像CTA,选择治疗方案:静脉rt-pA动脉rt-pA药物治疗非药物治疗,2.5小时内,天坛医院脑卒中的影像检查及治疗,静脉t-pA,2.5小时8小时,2.5小时8小时,脑CT的缺血早期征,窗宽80/窗位35,窗宽20/窗位30,24小时后复查,Perfusion CT,多模式CT,中国缺血性卒中的医疗现状,我院医疗现状与全国水平相比我国与美国相比,脑卒中的静脉溶栓,目录1、AHA/ASA指南2013关于静脉溶栓的内容解读2、溶栓流程图3、溶栓流程分解,1. 缺血性卒中发病3h内给予入选患者应用静脉rtPA 治疗（0.9mg/kg， 最大剂量90mg）（I ，A）2.适合静脉rtPA 溶栓的患者，其治疗获益有时间依赖性，治疗应尽快开始。到院-用药时间（团注给药时间）应在 60分钟内（I 类，证据水平A）建议给予适合且能在卒中后 34.5 小时之间用药的患者以静脉 rtPA 治疗（0.9mg/kg，最 大剂量 90mg）（I ，B）。这段时间内溶栓治疗的入选标准与3小时时间窗治疗相似，加上以下排除标准：患者年龄80 岁、口服抗凝剂且无论国际标准化比值（INR）如何、基线NIHSS评分25、影像显示缺血损伤累及超过 1/3 的大脑中动脉供血区，或既有卒中史又有糖尿病史。如果可使用降压药安全降低患者血压，静脉溶栓是合理的。在开始静脉 rtPA 治疗前，医生应当评价血压的稳定性（，B）。患者接受溶栓治疗时，医生要注意观察并能随时处理潜在的副作用，包括出血和血管性水肿，后者可导致部分性气道梗阻（I ，B）。,AHA/ASA指南20013：静脉溶栓,6. 卒中起病时有痫性发作的患者，只要有证据表明遗留的神经功能缺损是继发于卒中而不是发作后现象，静脉 rtPA 是合理的。（IIa ， C）超声溶栓治疗急性卒中的有效性尚不确定（b ，B）。静脉替奈普酶、瑞替普酶、去氨普酶、尿激酶及其他纤溶药物，以及静脉安克洛酶和其他降纤药物的有用性尚不确定，只能用于临床试验（b，B）。9.那些能在卒中后 34.5 小时之间用药，但是存在以下排除标准的一项或多项者，静脉 rtPA 的有效性尚不确定（IIb ，C），需要进一步研究。这些排除标准包括：（1）患 者年龄80 岁；（2）口服抗凝剂，即使 INR1.7；（3）基线 NIHSS25；（4）既有卒中史又有糖尿病史。,10. 可以考虑给具有以下情况的患者使用静脉纤溶剂：卒中症状轻微、卒中症状快速缓解、近 3 个月内接受大手术、近期心肌梗死。要权衡潜在增加的风险和预期获益（b ，C）。这些情况需要进一步研究。不建议静脉链激酶治疗卒中（III ，A）。对于正在使用直接凝血酶抑制剂或直接因子a 抑制剂的患者，使用静脉 rtPA 可能有害， 不建议溶栓，除非敏感的实验室检查，如 aPTT、INR、血小板计数、ECT、TT 或恰当的直 接因子a 活性测定结果为正常；或患者未用这些药物2 天（假设肾代谢功能正常）。动脉 rtPA 溶栓时同样应考虑这些问题（ ，C）。,关键救治时间点,i.建议使用组织化规程对疑似卒中患者进行急诊评价（I ，B）。目标是在患者 到达急诊室后 60 min 内完成评价并做出治疗决策。鼓励建立急性卒中团队，要包括医师、护士和实验室/放射科人员。卒中患者要接受仔细的临床检查，包括神经系统查体。ii.建议使用卒中量表，最好是NIHSS（I ，B）。iii.建议在初步急诊评估时进行少量的血液学、凝血和生化检验（I ，B）。 在使用静脉 rtPA 之前，血糖的测定是必须的。iv.建议给急性缺血性脑卒中患者做基线心电图检查，但不能造成静脉 rtPA 使用延误（I ， B）。v.建议给急性缺血性脑卒中患者做肌钙蛋白检验，但不能造成静脉 rtPA 使用延误（I ， C）。vi.在超急性卒中机构，在没有证据提示急性肺病、心脏病或肺血管病的情况下，胸部 X 光 检查的价值不明确。如果要拍，不能造成rt-PA使用延误（b ，B）。,急诊室诊断及处理,TRAIS,ITAIS-2,ITAIS-3,急性缺血性卒中rt-PA溶栓箱清单,入选标准诊断为缺血性卒中，有可测的神经功能缺损。在开始治疗之前症状发生3 h。 年龄18岁,排除标准 最近3个月内有明显的头部创伤或卒中。 症状提示蛛网膜下腔出血。 最近7天内有不可压迫部位的动脉穿刺。 有颅内出血史。 颅内肿瘤、动静脉畸形、动脉瘤 近期颅内或脊髓内手术血压高（收缩压185 mmHg或舒张压110 mmHg）。 活动性内出血急性出血素质血小板计数100000/mm3100109/L。最近48h 内接受肝素治疗，aPTT高于正常范围的上限。 正在口服抗凝剂； INR1.5或PT15秒。 正在使用直接凝血酶抑制剂或直接因子a抑制剂，敏感的实验室指标升高（如： aPTT、INR、血小板计数和蛇静脉酶凝结时间（ECT）；凝血酶时间（TT）；或适当 的因子a测定）血糖浓度50 mg/dL（2.7 mmol/L）。CT 提示多脑叶梗死（低密度范围1/3 大脑半球）。,相对排除标准最近的经验提示，在某些情况下患者可以接受溶栓治疗尽管具有以下1个或多个相对禁忌证。当这些相对禁忌证存在时，要仔细权衡静脉rtPA的风险与获益： 神经系统症状轻微或快速自发缓解妊娠 痫性发作后遗留神经功能缺损。 最近14 天内大手术或严重创伤。最近21 天内胃肠道或尿道出血。 最近3 个月内心肌梗死。,知情同意书HIS系统内有知情同意书（推荐）；OA内知情同意书部分内容欠佳,rt-PA静脉溶栓操作规程1.rt-PA使用剂量为0.9mg/kg，最大剂量为90mg。根据剂量计算表计算总剂量。将总剂量的10在注射器内混匀，1分钟内团注。将剩余的90混匀后静点，持续1小时以上。记录输注开始及结束时间。输注结束后以0.9%生理盐水冲管。2. 监测生命体征、神经功能变化：*测血压q15min2h，其后q60min22h；维持血压低于185/110mmHg；任何静脉降压治疗后，均要检查血压q15min2h，避免血压过低；* 测脉搏和呼吸q1h12h，其后q2h12h；* 神经功能评分q1h6h，其后q3h18h；* 24h后每天神经系统检查。3. rt-PA输注结束后严格卧床24h。4. rt-PA输注结束24h后重复CT/MR检查。5.用药后45分钟时检查舌和唇，判定有无血管源性水肿，如果发现血管源性水肿应立即停药，并给予抗组胺药物和糖皮质激素治疗。,iv.drip 1h st,溶栓血压管理如果发现2次或持续性收缩压185mmHg或舒张压110mmHg（血压检查间隔至少10分钟），则1、拉贝洛尔 10mg iv，持续1-2分钟以上（禁忌：哮喘、1度以上房室传导阻滞、明显心率衰竭或心率230/120mmHg并且拉贝洛尔或乌拉地尔效果不佳，或初始舒张压140mmHg，硝普钠 0.5ug/kg.min开始静点，最大10ug/kg.min任何静脉降压治疗后，均要检查血压q15min*2h，避免血压过低,rt-PA输注结束后严格卧床休息24小时；rt-PA输注结束24h后重复CT/MRI检查；用药后45分钟时检查唇舌，判断有无血管源性水肿，如果发现血管源性水肿应立即停药，并给予抗组胺药和糖皮质激素治疗,静脉溶栓禁忌合并用药及并发症处理一、禁忌合并用药24h内不能使用静脉肝素和抗血小板药物，24h后重复CT/MRI没有发现出血，可以开始使用低分子肝素和/或抗血小板药物；禁用普通肝素、降纤及其他溶栓药物。二、并发症处理1.治疗过程中或治疗结束后24h内，如发现神经症状加重，考虑出血并发症或输注过程中发现出血，应立刻停止rt-PA输注，并* 复查头部CT;*复查血常规、PT、PTT及纤维蛋白原;*可输4单位的袋装红细胞；4单位的新鲜冷冻血浆或冷沉淀物；1单位的血小板，特别是近期使用抗血小板治疗者;* 请神