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肝硬化Cirrhosis,概述Introduction,肝硬化是指由一种或多种原因长期或反复损害肝脏，导致广泛的肝实质损害，肝细胞坏死，纤维组织增生，肝正常结构紊乱，质地变硬。可并发脾肿大、腹水、浮肿、黄疸(dn)、食道静脉曲张、出血、肝性昏迷等。,病因Aetiology,病毒性肝炎酒精中毒胆汁瘀积循环障碍工业毒物或药物,代谢障碍营养障碍免疫紊乱隐原性肝硬化血吸虫性肝纤维化,*,*,病因Aetiology,一、病毒性肝炎(viralhepatitis)（肝炎后肝硬化）我国肝炎发病率达137/10万以上，仅乙肝病毒携带者就有1亿2千万人口。成人期感染HBV，10%左右演变为慢性肝炎，约3%发展为肝硬化。丙肝的发病率远远低于乙肝，但感染HCV后约833%可演变为慢性肝炎，最后导致肝硬化。在我国可能演变为肝硬化的主要是乙肝，其次是丙肝，或乙肝合并丁肝感染。而甲肝和戊肝一般不发展为慢性肝炎和肝硬化。HBV感染免疫异常肝细胞炎症、坏死、再生纤维化假小叶,病因Aetiology,二、酒精中毒(alcoholichepatitis)长期大量饮酒（每日摄入乙醇g达年以上）乙醇及中间代谢产物（乙醛）的毒性作用，引起酒精性肝炎，继而发展为肝硬化。,病因Aetiology,三、胆汁瘀积(cholestasis)持续肝内瘀胆或肝外胆管阻塞时，可引起原发性或继发性胆汁性肝硬化*。,病因Aetiology,慢性充血性心力衰竭缩窄性心包炎肝静脉和（或）下腔静脉阻塞肝细胞长期瘀血缺氧、坏死和结缔组织增生瘀血性（心源性）肝硬化,四、循环障碍（severeheartfailure),病因Aetiology,五、工业毒物或药物,长期接触Cl4磷砷等服用双醋酚丁、甲基多巴、四环素等中毒性肝炎肝硬化,病因Aetiology,六、代谢障碍由于遗传或先天性酶缺陷，致其代谢产物沉积于肝，引起肝细胞坏死和结缔组织增生，如肝豆状核变性（铜沉积）。,病因Aetiology,慢性炎症性肠病长期食物中缺乏蛋白质、维生素、抗脂肪肝物质等肝细胞脂肪变性和坏死降低肝细胞对其它致病因素的抵抗力,七、营养障碍,病因Aetiology,八、免疫紊乱自身免疫性肝炎,病因Aetiology,目录,发病机理Pathogenesis,演变过程有四个方面广泛肝细胞变性坏死、肝小叶纤维支架塌陷残存肝细胞无正常支架做模板支撑，形成不规则结节状肝细胞团（再生结节）纤维间隔形成，包绕再生结节或将残留肝小叶重新分割，形成假小叶典型、特异性肝脏血液动力学变化,发病机理Pathogenesis,1234,肝脏血液动力学变化：1）血管床缩小、闭塞、扭曲2）血管受再生结节挤压3）肝内门V、肝V、肝A小支三者失去正常关系，出现吻合支。这既是形成门V高压的基础，更加重肝细胞的营养障碍，促使肝硬化进一步发展。,发病机理pathogenesis,近年肝纤维化的研究纤维组织形成纤维组织降解早期肝纤维化是可逆的，但到后期有再生结节时则不可逆,发病机理Pathogenesis,病理Pathology,大体形态：肝脏变形，早期由于结节再生，脂肪浸润而肝肿大。晚期纤维收缩，肝脏变硬变小，重量减轻，表面呈大小不等的结节。,病理Pathology,*,临床表现Clinicalpresentation,一般起病隐匿、发展缓慢、病情轻、可潜伏3-5年以上；少数因大片肝坏死，3-6月发展为肝硬化*。肝功代偿期肝功失代偿期,临床表现Clinicalpresentation,一、代偿期：1.乏力、食欲减退出现较早、且较突出，腹胀、恶心、上腹隐痛、轻度腹泻等，多呈间歇性，因劳累出现，经休息或治疗后缓解。2.营养状态一般、肝轻度肿大、质地较硬、可有轻压痛；脾轻、中度大3.肝功：正常或轻度异常*,临床表现Clinicalpresentation,二、失代偿期：主要为肝功能减退、门静脉高压，同时出现全身症状。（一）肝功能减退1.全身症状：营养状态较差、消瘦乏力、精神不振；严重者卧床不起，皮肤干枯、面色萎黄无光泽（肝病面容）；可有不规则低热、夜盲、浮肿等。*,临床表现Clinicalpresentation,2.消化道症状：食欲减退、甚至厌食；进食后上腹饱胀不适明显、恶心、呕吐*；对脂肪和蛋白质耐受性差，进油腻肉食易引起腹泻；患者因腹水和胃肠积气终日腹胀难受。原因：门V高压胃肠道瘀血水肿消化吸收障碍肠道菌群失调半数以上患者有轻度黄疸，少数有中、重度黄疸，提示肝细胞有进行性或广泛坏死。,临床表现Clinicalpresentation,黄疸约5060%的病人出现黄疸，一般轻中度，与肝细胞损害程度有关，黄疸进行性加重说明有肝细胞持续坏死，或有胆汁郁积，往往提示预后不良。,临床表现Clinicalpresentation,3.出血、贫血：出血：凝血因子减少脾功能亢进毛吸血管脆性增加有关*贫血：营养不良肠道吸收障碍胃肠失血脾功能亢进,临床表现Clinicalpresentation,4.内分泌紊乱：,临床表现Clinicalpresentation,肝功能减退,雌激素增多,醛固酮增多,抗利尿激素增多,垂体性腺轴,垂体肾上腺轴,雄激素减少,糖皮质激素减少,蜘蛛痣、肝掌,男性欲降低,睾丸萎缩,女月经失调,闭经,不孕,少尿,浮肿,腹水,水吸收增加,色素沉着,钠重吸收增加,男性乳房发育肝掌(liverpalms),临床表现Clinicalpresentation,蜘蛛痣（spidernevi)蜘蛛痣沿上腔静脉引流的区域分布，乳头以上胸、颈、脸、上肢。由小动脉为中心，向四周呈辐射状的毛细血管组成，形似蜘蛛。,蜘蛛痣的大小，多少以及肝掌与肝功有关，随着肝功改善，雌激素水平下降而减少、减轻。,临床表现Clinicalpresentation,(二)门静脉高压门V系统阻力增加及门V血流量增多,是形成门静脉高压的发生机制。三大表现：脾大、侧枝循环、腹水其中侧枝循环对门V高压症的诊断有特征性意义,临床表现Clinicalpresentation,1、脾大脾因长期淤血而大，多为轻、中度大，部分可达脐下。上消化道大出血时，脾可暂时缩小，甚至不能触及。晚期脾大常伴有白细胞、血小板和红细胞计数减少，称为脾功能亢进。,3、腹水肝硬化最突出的表现，失代偿期患者75%以上有腹水。表现：蛙腹、脐疝、呼吸困难、肝性胸水*,临床表现Clinicalpresentation,（三）肝触诊肝大小与肝内脂肪浸润、再生结节、纤维化程度有关质硬、通常无触痛，在肝细胞坏死或炎症时可有压痛并发症（脾脏触诊）,临床表现,并发症Complications,一、上消化道出血（最常见，多突然发生大量呕血或黑便，常引起失血性休克或诱发肝性脑病，死亡率很高。）二、肝性脑病（是肝硬化最严重的并发症,也是其最常见的死亡原因）三、感染（抵抗力低，细菌感染-肺炎、胆道感染、大肠杆菌、败血症、自发性腹膜炎）四、肝肾综合症（有效循环血流量不足及肾内血液重新分布，出现功能性肾衰竭）五、肝肺综合征（严重肝病、肺血管扩张和低血氧血症组成的三联征。）六、原发性肝癌（肝迅速增大、持续性肝区疼痛、肝表面发现肿块、血性腹水等）七、电解质和酸碱平衡紊乱,实验室及其它检查Laboratorytestsandinvestigations,诊断标准,病史：肝炎、饮酒等肝功能减退和门脉高压症的临床表现肝脏质地坚硬有结节感肝功能试验有阳性发现肝活检有假小叶形成并发症检查,治疗Treatment,无特效治疗，采用综合治疗措施关键在于早期诊断，针对病因加强一般治疗，使病情缓解，延长代偿期；对失代偿期主要是对症治疗，改善肝功，抢救并发症。*一般治疗*药物治疗*腹水的治疗,治疗Treatment,*门静脉高压的手术治疗*并发症治疗*肝移植手术,一、一般治疗1.休息代偿期：宜适当减少活动，可参加轻工作失代偿期：应卧床休息,治疗Treatment,2.饮食*高热量、高蛋白、富含维生素、易消化、禁酒、避免进食粗糙、坚硬食物*禁用损害肝脏药物、忌酒*肝功严重损坏或有肝脑病先兆：应限制或禁蛋白饮食*腹水：应少盐或无盐,治疗Treatment,3.支持治疗失代偿期:*静脉补充高渗葡萄糖液、Vc、In、Kcl*维持水、电解质平衡*病情较重者应用复方氨基酸、白蛋白或鲜血,治疗Treatment,二、药物治疗目前尚无特效药物，可应用维生素和消化酶水飞蓟素：有保护肝细胞膜的作用，每次2片，一日三次秋水仙碱：抗炎、抗纤维化，对代偿期肝硬化有一定作用。用法：1mg/天一日二次，每周5天副作用：胃肠道反应、粒细胞减少中药：以活血化瘀药为主，按病情辨证施治。,治疗Treatment,三、腹水的治疗1.限制水、钠的摄入约15%患者通过钠、水摄入的限制，可产生自发性利尿，使腹水减退。腹水消退后，仍需限制钠的摄入，防止腹水再次出现。限钠：给无盐或低盐饮食，每日摄入钠盐500-800mg(氯化钠1.2-2.0g)限水：1000ml/天、如有显著低钠血症，则应限制在500ml以内。,治疗Treatment,2.利尿剂主要为螺内酯(安体舒通)和呋塞米(速尿)联合应用以加强疗效减少副作用两者比例：螺内酯：速尿=100mg：40mg最大剂量：螺内酯400mg/天呋塞米160mg/天利尿速度：每天体重减轻不超过0.5kg,治疗Treatment,3.放腹水加输注白蛋白*单纯放腹水只能临时改善症状，2-3天后既恢复原状。*放腹水+输注白蛋白*方法：每日或每周3次放腹水,每次放4000ml-6000ml，也可一次放1000ml,同时输注白蛋白40-60g*。,治疗Treatment,4.提高血浆胶体渗透压每周定期少量多次输新鲜血或白蛋白，可改善机体一般状态，改善肝功能，提高血浆胶体渗透压、促进腹水消退*。,治疗Treatment,5.腹水浓缩回输治疗难治性腹水方法：放腹水(5000ml-10000ml)浓缩处理(500ml)回输并发症：发热、感染、电解质紊乱*,治疗Treatment,6.腹腔-颈静脉引流（LeVeen引流）腹腔颈内静脉并发症：腹水漏、肺水肿、低钾血症、DIC、感染等。经颈静脉肝内门体静脉分流术TIPS（trans-jugularintrahepaticportosystemicshunt