妇产科学01.doc

骄子眼镜欢迎您 骄子祝大家：好好复习！门门都过！陕中院信息发布与资料共享平台子 宫 破 裂（rupture of uterus）学习要求：熟悉子宫破裂的原因、临床表现、诊断及防治措施。子宫破裂是分娩过程中出现的严重并发症，预后凶险，如不及时诊治，严重威协着母子生命安全，其产妇死亡率约为5%，婴儿死亡率为5075%，甚或更高。一、 病因：（一）胎先露下降受阻：是其主要原因。如骨盆狭窄、头盆不称、胎位异常及胎儿畸形，致下降受阻，子宫克服此阻力，上段剧烈收缩、拉长变薄而致破裂。（二）子宫疤痕：如前次剖宫产、肌瘤剔除术之疤痕，前次剖宫产如系体部剖宫产，更易破裂，主要原因乃伤口愈合较差，因为：1、体部肌层较厚，缝合时不易对合。2、术后复旧时，体部较下段收缩强，影响愈合。3、体部位于主动收缩再孕时，易破裂。（三）子宫病变：如疤痕愈合不良，子宫畸形、子宫发育不良，经产妇子宫肌纤维退行性变，均影响其伸展性易破裂。（四）催产素使用不当：Oxytocin是一种强烈的宫缩剂，使用不当如：明显的头盆不称未被发现，或未掌握药物的性能及使用方法，则Oxytocin所致的强烈宫缩，最终破裂。（五）手术损伤：不适当或粗暴的产科操作，如内倒转、宫口未开全而行臀牵引、产钳助产、吸引器助产，毁胎不慎误伤等。二、 分类：（一）根据破裂范围分：完全破裂：宫壁全层破裂，宫腔与腹腔贯通。不完全破裂：宫壁肌层破裂而浆膜层完整，宫腔与腹腔未贯通，胎儿在宫内。（二）根据破裂位置分：子宫下段破裂：多见于阻塞性难产子宫体部破裂：多见于疤痕破裂。（三）根据破裂原因分：自然破裂：无外加损伤损伤破裂：手术创伤及外伤三、表现与诊断：一般说来，子宫破裂的发展过程可有先兆破裂和破裂两个阶段，但有时光兆破裂阶段极为短暂，不易被发现，如手术疤痕破裂，可以无明显先兆征象，而骤然发生。（一）先兆子宫破裂：及时诊断先兆子宫破裂，是预防子宫破裂的关键。1、产妇烦燥不安，肪搏增快，呼喊不已。2、膀胱胀满，小便困难，导尿有血尿。3、子宫下段压病明显。4、病理性缩复环：子宫上下段交界处所形成的环状凹陷（生理性缩复环）上升达脐平或脐以上。5、腹壁两侧可触及紧张之园韧带。6、多伴胎儿窘迫。（二）子宫破裂：1、产妇在一阵撕裂样剧烈疼痛之后突然子宫阵缩停止，腹痛缓解，转为暂时安静。2、休克：继而面色苍白、脉搏增快，血压下降等。3、胎动停止，胎心音消失。4、腹部检查：腹痛拒按，胎体可清楚触及，其一旁可触及缩小的子宫。5、阴道检查：先露部上升，宫口较前缩小，有时在下段可摸到破裂口。四、鉴别：主要应该与胎盘早剥进行鉴别。五、预防：（一） 加强产前检查，纠正胎位不正。（二） 如有破裂诱因，劝其尽早住院，如前次剖宫产、多次刮宫，人工剥离胎盘等。（三） 严密观察产程，防治产程延长，产程延长者应选择适当方法结束分娩。（四） 严格掌握指征，防催产素应用不当。（五） 如有破裂先兆，切忌阴道分娩。（六） 禁止粗暴操作，作到稳准轻柔。（七）剖宫避孕两年，以防再孕破裂。（加如二严先禁剖）六、治疗：治疗原则：力争三早：早诊断、早手术、早输血。抓紧三个重要环节：彻底迅速手术止血；及时补足血液容量；严格控制感染。（一）先兆子宫破裂：1、立即有效抑制宫缩：乙醚吸入及大剂量镇静剂；2、迅速术前准备及吸氧、输液；3、尽快剖宫产，以防子宫破裂。（二）子宫破裂：1、抢救休克2、迅速剖宫产，术式应根据年龄、有无子女、破裂程度、有无感染综合分析选择。（1）修补术：年轻无子女、无感染、伤口整齐；（2）输卵管结扎：不愿再育者；（3）子宫切除：破裂时间长、破口不整齐，累及范围广，缝合有困难者。术中注意：膀胱、输尿管有无损伤。3、术后抗感染。子宫颈癌子 宫 颈 癌（cervical carcinona）学习要求:掌握子宫颈癌的临床表现、诊断方法及治疗原则；了解普查普治在子宫颈癌防治中的意义；了解子宫颈癌的组织发生学、上皮不典型增生、原位癌、早期侵润癌和侵润癌的病理变化及转移途径。子宫颈癌是人体最常见的癌瘤之一，不但在女性生殖器管中占首位，而且是妇女各种恶性肿瘤中最多见的癌病，其发病率约占妇女恶性肿瘤的半数以上，以3050岁多见。到目前为止，子宫颈癌的病因尚无定论，认为与下列因素有关：一、病因：1、早婚、早育、多孕、多产：大量资料表明，早婚、早育、多孕、多产的妇女，宫颈癌的发病率分别较对照组为高，其中尤以早婚（18岁以前）妇女，其发病率更为显著，除宫颈腺癌偶可见于处女外，鳞癌（占宫颈癌9095%）几乎发生于已婚妇女。2、宫颈裂伤及宫颈糜烂：在早期宫颈癌患者中，宫颈糜烂者较对照组约高出7倍。宫颈裂伤时，在致癌因素的影响下，易致宫颈癌，特别是裂伤较深时尤甚。3、不洁性交：目前认为阴茎包皮积垢中的胆固醇径细菌作用后，转变为致癌物质。性生活过早、过频是导致宫颈癌的重要诱因。 细菌积垢中的胆固醇 致癌物质 使宫颈癌变。4、疱疹病毒：近年来发现通过性交而传染的人类疱疹病毒型可能与宫颈癌的发病有一定关系，高出对照组35倍。二、组织发生：已有充分证据证实宫颈癌的好发部位在原鳞柱状上交界处，这一交界区域称移行带，亦称化生区。此区域随雌激素水平而变化，雌激素水平 化生区外移。反之则反。1、正常鳞状上皮化生：当鳞柱状上皮交界处位子宫颈阴道部（“糜烂”）时阴道酸性环境刺激下，暴露的柱状上皮 鳞状上皮化生。即柱状上皮下储备C增生并分化成鳞状上皮细胞。注：鳞状上皮化：宫颈阴道部的鳞状上皮直接长入柱状上皮部位，直至柱状上皮完全脱落而被鳞状上皮所替代，称之。多见于宫颈糜烂的愈合过程中。2、非典型增生：当宫颈上皮细胞化生过程活跃，在致癌物质刺激下，使移行带未成熟细胞或增生的鳞状上皮细胞向非典型发展，表现为细胞分化不良，排列紊乱，核深染、核异型等，这种由基底层向上皮全层发展的异常分化称之，亦称癌发病变。3、宫颈癌的发展过程：近年来，通过大量研究证明，非典型增生是癌发病变。非典型增生、原位癌、侵润为一组连贯性病变。 三、病理：宫颈癌：鳞癌：9095%；腺癌：510%。1、大体观（四型）： 糜烂型：局部呈粗糙的颗粒状糜烂面，触之易出血。 外生型（增生型、菜花型）：呈息肉样 巨大菜花状，伴出血； 内生型（浸润型）：癌组织向组织深部浸润，宫颈局部肥大而硬，但表面光滑。 溃疡型（火山型）：由外生、内生型发展而来，癌组织坏死脱落，形成凹陷性溃疡，子宫颈被空洞所代替。2、微观： 非典型增生。同前。 原位癌：癌细胞在上皮内，不侵犯基底膜。 镜下早浸癌：在原位癌病变中，偶可发现Cancer cell小团已穿破基底膜，似泪滴状侵入基底膜下的间质中，深度不超5mm。 浸润癌：Cancer cell穿透基底膜，间质侵犯超过基底膜以下5mm.。 五、临床表现：早期：早期可无症状，约有40%的病人是通过防癌普查中发现的。 接触性（性交、检查）少量出血症状： 绝经后出血（倒开花）绝经后血性白带晚期：主要为出血、排液、疼痛三大症状。1、出血：不规则阴道出血，其时间、血量及间隔都无规律而言。2、排液：较出血晚而少。肿瘤溃烂可产生稀薄的浆液血性分泌物，味臭，晚期因坏死、感染 大量脓性或米汤样恶臭的白带。3、疼痛：一旦出现疼痛，说明疾病已到晚期，已有明显宫旁浸润，表现为大腿及腰骶部持续性或深钻性疼痛，沿坐内神经放射。4、泌尿及直肠症状：侵犯膀胱 尿频、排尿困难、膀胱阴道瘘，输尿管受压 肾盂积水、肾盂炎、尿毒症 死亡。侵犯直肠 腹泻、里急后重、粪瘘。 5、恶液质：贫血、感染 消瘦、发热等。六、诊断：发现早期宫颈癌的主要关键在于妇女对此病的认识，特别是医务人员对患者可疑征象的高度警惕性。如遇以下异常情况，应高度怀疑宫颈癌：宫颈触之易出血；宫颈质脆易脱落；组织坏死有溃疡；宫颈增大且变硬。可用以下方法协助诊断。1、宫颈刮片检查：以检查有无脱落之癌细胞。2、碘试验：正常情况下，正常宫颈及阴道鳞状上皮含有糖原，被碘染为棕色，而柱状上皮、糜烂面、非典型增生、癌变区无糖原，不着色，在此活检，提高阳性率。3、阴道镜检查。4、活体组织检查：为最可靠和不可缺少的方法。一般选择宫颈3、6、9、12点四点活检，或在碘试验及阴道镜下取检。5、宫颈锥形切除：刮片为阳性而活检为阴性，或活检为原位癌，为排除浸润癌，行锥切。七、临床分期：子宫颈癌的临床分期（FIGO 国际妇产科联盟）0期 原位癌 期 癌已浸润间质，但局限于子宫颈（扩散至宫体不计期别）a 镜下早浸癌（5mm以内）b 其他局限在子宫颈的癌（浸润超过5mm）期 癌侵犯阴道，但未达下1/3；侵犯宫旁组织但未达盆壁a 癌侵犯阴道，但无宫旁浸润b 有宫旁浸润，但未达盆壁期 癌侵犯阴道下1/3或延及盆壁a 侵犯阴道下1/3b 癌延及盆壁，癌瘤与盆壁间无空隙期 癌已扩散至骨盆外，或临床上膀胱或直肠粘膜已波及。但泡状水肿不属期a 膀胱或直肠粘膜已波及b 盆腔以外的远外器官转移八、治疗：（接下页） 宫颈细胞学异常或临床可疑癌 图11-9 宫颈细胞学异常或临床检查宫颈有可疑病灶的处理子 宫 肌 瘤（myoma of uterus）学习要求：掌握子宫肌瘤的类型、基本病理、临床表现、诊断和治疗原则。子宫肌瘤是女性生殖器管中最常见良性肿瘤。主要是由子宫平滑肌细胞增生而形成。其中有少量的结缔组织纤维作为一种支持组织而存在。所以，确切的名称应为子宫平滑肌瘤（leiomyoma of uterus）。一、发病率：根据大量尸体解剖材料发现，在30岁以后的妇女，约有20%的子宫内潜在有大小不同、数目不等的肌瘤，但因临床上多由于肌瘤数目不多，体积不大，无月经不调或其它症状而被忽视。多发生于3050岁的中年妇女，30岁以下少见，20岁以下更少见，以4050岁发病率最高，约占50%60%。二、发病因素：子宫肌瘤的病因同其它肿瘤一样，尚不明了。目前认为：长期大量持续的雌激素刺激。为子宫肌瘤的主要发病因素，尤其在只有雌激素作用而无孕激素作用时更易发生。可从下列事实中反映：1、子宫肌瘤常合并卵泡囊肿、子宫内膜腺肌症及子宫内膜腺癌，这些疾病都於雌激素有关。2、绝经后随着雌酸素水平的下降，子宫肌瘤大都随之逐渐萎缩。3、有人员实验：在阉割（切割生殖器，解释见新华字典）的豚鼠身上长期注射大量雌激素，引起类肌瘤产生。以上仅是一些看法，子宫肌瘤的发病因素除与雌激素有关外，可能还与其它因素有关，其真正的原因有待于进一步的研究。三、病理：1、大体观：肌瘤多为球形的实质性肿瘤。可生长在子宫的任何部位，数目可为单个，大多为多个，称多发性子宫肌瘤，大小可自数毫米直径至充满腹腔，重量可达数十斤。肌瘤周围与被压迫的子宫肌纤维之间有疏松的结缔组织，称假包膜。手术时可以从假包膜层将肌瘤剔出，假包膜内有血管供应肌瘤。肌瘤质硬，切面为粉红色或灰白色，具有不规则漩涡状纹理，切开后正常肌组织退缩，使瘤面突出，易于识别。2、微观：肿瘤由于平滑肌与纤维组织交叉排列组成，成漩涡状，细胞形态不一，多呈卵园形或杆状，核染色较深。如果纤维组织占优势，则肿瘤较硬，如果肌细胞占优势，则肿瘤较软。3、发展过程：肌瘤的生长和发展与其血供有很大关系，肌瘤的血运均来自肿瘤的假包膜，当肿瘤生长快时血运不足，可发生中心性缺血，造成一系列变性。肿瘤越大缺血越严重，可引起急性和慢性退行性变，这些变化主要是水肿、玻璃样变、红色样变、血肿形成、坏死、囊性变、脂肪样变及钙化。（1）玻璃样变：因肌瘤血供不足，部分肿瘤组织水肿变软、漩涡状结消失，被玻璃样物质所替代，微观：玻璃样变区域呈均匀的粉红色，几乎完全没有细胞。（2）性变：多发生在玻璃样变以后，退变部分液化而发生不规则的囊腔，腔内有清亮或草黄色透明液体。因囊无上皮被盖，故称假囊。 （3）红色变性：大多发生于妊娠或产褥期，由于血供不好，血流慢而形成血栓，组织坏死，瘤内出血及溶血，血红蛋白渗入瘤内，染成红色，切面呈生牛肉状，失去漩涡结耕。（4）钙化：由于肌瘤的血液循环障碍，钙盐被组织成分（肌纤维、胶原纤维及其基质）以及其它变性物质（如透明物质、脂肪、坏死组织）所吸收而沉积，如仅有少量钙盐沉着时，无明显变化，钙化明显时可使肌瘤外形不规则，最后可硬如有块，形成所谓“子宫石”。（5）肉瘤变：即恶性变。较少见，约占0.5%，多见于年龄大，生长较快与较大的肌瘤，肿瘤切面呈灰黄色，均匀质脆，如生鱼肉样，并可见含有血性液体的假囊腔（因无包膜）。四、分类：子宫肌瘤系自子宫肌层长出，故开始时多发生在子宫肌层，约95%发生于子宫体部，且为多发性，而仅有5%的发生在子宫颈部，多为单发性，随着肌瘤的增大可向不同方向生长，它和子宫肌层的关系亦有所变动，按与子宫肌面的不同关系可分为三类：1、肌间肌瘤（肌壁间肌瘤）又称内肌层内子宫肌瘤（intramural myoma）：指肌瘤全部位于子宫层面。周围均为肌层所包围，约占6070%。2、浆膜下肌瘤（subserous myoma）：约占2030%，指肌瘤向子宫浆膜面发展，形成不规则的肿块，肌瘤表面仅覆盖浆膜而无肌组织；如继续向外生长，基底部形成较细的蒂与子宫相连，如果发生慢性扭转，血流受阻，瘤蒂断裂，肌瘤附着于大网膜等其它组织，并从这些组织获得血供，称寄生性肌瘤。如向阔韧带内生长，称阔韧带肌瘤。3、 膜下肌瘤（submucous myoma）：约占1020%，指肌瘤向子宫粘膜面发展，表面由子宫内膜覆盖。有时肌瘤全部由肌层中伸出而由一蒂与子宫相连，可悬于宫腔或堵塞于宫颈口，甚至脱出阴道以至外阴部，肌瘤排出时偶可合并部分子宫壁翻出，由于溃疡及感染，可引起大量长期出血。五、临床表现：多数子宫肌瘤无症状，仅于盆腔检查时发现。肌瘤生长的部位、大小、生长速度、有无继发变性及合并症与其临床表现有密切关系。如粘膜下肌瘤可较早发生不规则的阴道出血；浆膜下肌瘤则可长得很大尚无症状。1、阴道出血：（确切应称子宫出血）子宫肌瘤的出血原因： 内膜血液循环机械阻碍发生充血及出血； 肌瘤增大使子宫内膜面积增加； 子宫肌壁间肌瘤妨碍子宫收缩； 伴有子宫内膜增生过长时更易发生。根据以上原因我们不难看出，浆膜下肌瘤常无阴道出血症状，肌壁间肌瘤如肌瘤较大时可有月经过多，粘膜下肌瘤发生出血症状较早，而且较严重，如发生坏死、溃疡、感染时尤甚。常见表现：为周期缩短、经期延长、月经过多、或表现为持续性不规则的阴道出血。2、腹部肿块：腹部肿块有时可能是浆膜下肌瘤的唯一症状。患者往往在偶尔情况下发现腹部肿块为其主诉而就诊，因其向腹腔内生长而不致引起或很少引起阴道出血的几种原因，故多无出血，肿块往往在清晨空腹而又膀胱充盈时明显，由于子宫肌瘤被充盈之膀胱向上推移。检查可见其位于下腹正中，质硬而表面不平，肿瘤硬度：硬前额；中鼻；软唇。如出现变性则较软而光滑。3、压迫症状：肿瘤增大前可压迫邻器管而出现多种压迫症状：向前：（前壁肌瘤，宫颈前唇肌瘤）压迫膀胱 尿频，甚至产生尿潴留。向后：（如后壁肌瘤） 压迫直肠 便秘及排便困难。向侧：（如阔韧带肌瘤） 压迫输尿管 输尿管积水、肾盂积水、肾盂炎等而致明显的腰痛。压迫盆腔 下肢水肿。4、疼痛：肌瘤一般不发生疼痛，如有以下情况则可发生： 浆膜下肌瘤发生蒂扭转时可有急性腹痛； 粘膜下肌瘤刺激宫缩而发生痉挛性疼痛； 红色变性时可引起剧烈疼痛，伴有恶心、呕吐、体温升高及WBC 。 肌瘤合并子宫内膜异位症时可引起痛经。5、白带增多：肌瘤可以使子宫腔面积增大，子宫内膜腺体分泌增多，故白带增多。粘膜下肌瘤如有溃疡、出血、坏死时，则呈血性白带，如继发感染时则呈脓性白带。6、不孕：子宫肌瘤的1/3的患者不孕。不孕也可能作为患者主诉而就诊。前生不孕的可能原因如下： 肌瘤阻碍受精卵的着床； 输卵管被肌瘤影响而扭曲变形，影响精子进入输卵管。 肌瘤伴随卵巢功能失调，使排卵障碍。7、全身伴随症状：阴道出血过多而致出血性贫血，可引起头昏、心慌、气短、疲乏、无力等。六、体征：肌瘤如上升至腹腔则可自腹部检查触及，否则只能通过阴道检查时才能发现，所以需通过腹部检查及阴道检查。1、浆膜下肌瘤：子宫不规则增大，表面呈结节状，肌瘤较子宫体本身稍硬，带蒂者与卵巢肿瘤很相似，不易鉴别，阔韧带内肌瘤位于子宫一侧，与子宫不能分开，且往往把子宫推向对侧。2、肌间肌瘤：子宫多呈均匀性增大，肿瘤较大时，其向两面生长而致宫腔面积增大，且可触及肿块，如为多发者则子宫凹凸不平。3、粘膜下肌瘤：粘膜下肌瘤常常只能查出子宫均匀增大，肌瘤达宫颈口时宫口松驰，手指进入宫颈前可触及，已排出颈口外者则可看到。4、宫颈肌瘤：宫颈一唇为肿瘤所代替，多发生于后唇，很大时才被发现。此时，宫体被推向腹腔，自腹部可触及正常大小的宫体，但此时易把正常的宫体误认为浆膜下肌瘤。七、诊断：1、探测宫腔：壁间肌瘤和黏膜下肌瘤常常可以使子宫腔增大或变形，故用子宫探针探测子宫的大小和方向，结合双合诊，确定包块的性质，并了解其发生的部位。2、诊断性刮宫：小的黏膜下肌瘤与宫血、内膜息肉不易与双合诊查出，可用刮宫协助诊断，如为黏膜下肌瘤，刮匙在宫腔则感到有凸起面，或感到有异物在滑动。3、子宫碘油造影：理想的子宫造影，可显示黏膜下肌瘤的数目、大小，且能定位，对黏膜下肌瘤的早期诊断有很大帮助。4、超声波检查：5、宫腔镜及腹腔镜检查：以诊断黏膜下及浆膜下肌瘤。简单地说一大二硬（子宫增大变硬）三不规（不规则阴道出血）。八、鉴别诊断：1、妊娠子宫：子宫体部肌瘤伴有玻璃样变或囊性变时质地较软，可误诊为妊娠子宫；或者个别妇女怀孕后仍按月有少量音调流血（中医称为激经、盛胎、垢胎），往往认为月经正常来潮而子宫又增大被误诊为子宫肌瘤。 2、卵巢肿瘤：主要是带蒂的浆膜下子宫肌瘤与卵巢实质性肿瘤的鉴别；子宫肌瘤囊性变与卵巢囊性肿瘤的鉴别；子宫肌瘤与卵巢肿瘤子宫壁粘连者鉴别。应详细询问病史，认真作好辅助检查，综合分析，但有时确实难以鉴别，甚至需剖腹后方能作出最后诊断。3、子宫腺肌瘤：子宫腺肌瘤可有月经过多及子宫增大，但其痛经症状明显，呈剧烈渐进性痛经，且常可发现经前、经时子宫增大而经后子宫缩小。4、双角子宫：双角子宫常常被误诊为子宫肌瘤，但一般无月经改变，必要时作碘油造影或子宫腔镜检查。5、子宫恶性肿瘤；带蒂黏膜下肌瘤突出于阴道内与宫颈癌鉴别；子宫黏膜下肌瘤与子宫内膜癌鉴别；对于更年期或绝经后的阴道不规则出血，应首先考虑宫颈或宫体的恶性肿瘤，然后再考虑黏膜下子宫肌瘤，主要靠病理检查。6、其他：黏膜下子宫肌瘤应与子宫内翻相鉴别，子宫肌瘤还需与输卵管积水、钙化的输卵管结核相鉴别。九、并发症：1、感染：浆膜下肌瘤蒂扭转后发生肠粘连，可受肠道细菌感染；发炎的肌瘤与子宫附件粘连发生化脓性炎症。粘膜下肌瘤最易发生感染，常与急性子宫内膜炎并存，往往由流产、分娩、刮宫及产科手术的损伤所致，由于损伤，肿瘤包膜破裂，易发生感染，坏死而引起严重不规则出血及发烧。2、扭转：浆膜下肌瘤可发生蒂扭转，引起：（1）急性腹痛，呈间歇性或 绞痛性，随着血循环障碍而加重，有的扭转可自行缓解而疼痛消失。（2）腹内检查发现肿块有压痛，并较紧张；（3）阴道检查可触及肿块近蒂部压痛明显和卵巢囊肿蒂扭转相鉴别，只是包块较硬。3、合并子宫体癌：远较合并宫颈癌为高，故更年期子宫肌瘤患者有持续子宫出血者，应警惕有无子宫体癌存在，需作病理检查。十、治疗：子宫肌瘤的处理方法可根据患者年龄、临床症状、肌瘤大小、部位、数目、是否保留生育功能等因素综合考虑后决定，包括随访观察，中医辨证施治、性激素治疗、放射治疗及手术治疗等。1、随访观察：近绝经期妇女，如肌瘤较小（三月妊娠大小）且生长较慢，无症状、无变性、无并发症者可严密随访，不给其它治疗，一次/三月，根据情况再决定是否需进一步治疗。中医对肌瘤的临床症状改善明显，有待于我们进一步的努力，使中医能够代替手术治疗，使患者免受病苦。2、性激素治疗：月经量较多而肌瘤不大，已除外恶性病变者，可用雄激素治疗，雄激素可使 子宫肌层及血管平滑肌收缩； 对抗雌激素，使内时萎缩，并抑制肌瘤生长，减少出血。甲基睾丸素：10mg,Qd舌下含化，每月用20天。出血多者，丙酸睾丸素50mg m gd每月用量不宜超过300mg以免引起男性化。3、放射治疗：一般很少采用。4、手术治疗：为目前治疗子宫肌瘤的主要方法，手术安全，效果可靠。（1）手术适应症：A 子宫增大超过3月妊娠月份者；B 肿瘤增大较快，疑有恶变者；C 黏膜下肌瘤均应手术：因为虽然肌瘤虽小，但易造成出血而药物治疗无效；D 有疼痛或其他症状者；E 子宫肌瘤影响生育者。（2）手术方法：A 黏膜下肌瘤经阴道摘除术：适应于黏膜下肌瘤脱出宫口外，可将蒂扭断使之脱落，蒂较粗者，断端缝扎。B 经腹肌瘤剔除术：适应于生育年龄、肌瘤单发或少数不大而希望保留生育能力者（如未婚、不育、习惯性流产），但在术中疑有恶变者，应行子宫全切术。C 子宫切除术：为治疗子宫肌瘤最常用的手术方法，一般采用全子宫切除术，如果卵巢正常，一般应于保留。注意术后病理检查。D 宫腔镜及腹腔镜手术。滋养细胞肿瘤学 习 要 求:掌握葡萄胎、恶性葡萄胎的定义、病理、临床表现、诊断及处理。熟悉绒毛膜癌的病理、临床表现、诊断及处理。一、概论：所谓滋养层细胞疾病，是指由胚胎滋养细胞发生变化而来的疾病。即由滋养细胞过度增生而来。滋养层细胞（即罕氏细胞和合体细胞），外露于绒毛表面，在正常妊娠时，具有侵蚀子宫内膜、破坏血管的能力，进而形成血窦，沟通了母体与胎儿的营养交通，有时绒毛也可脱落入血窦内，甚至随血流游走到其它远处脏器如肺和阴道，正常滋养层细胞的这种功能，随着妊娠终止而自行消退。在某些病理状态下滋养层细胞过度增生而形成滋养层细胞疾病。滋养层细胞疾病最早分两种：一种良性的称“葡萄胎”（hydatidiform mole），一种是恶性的称“绒毛膜上皮细胞癌”（chorioepithelioma）以及发现介于二者之间还不一种形态上象葡萄胎，但具有一定恶性度，所以多数人主张将这类肿瘤另立一类，称“恶性葡萄胎”或侵蚀性葡萄胎，或“破坏性绒毛膜癌”。良性的称葡萄胎或“良性等等胎”，恶性的绒毛膜上皮细胞，因滋养细胞来源于胚外层，而不是来源于外胚层，不属上皮细胞性质，故改称“绒毛膜癌”（choriocaranama）或简称“绒癌”，而废弃绒毛膜上皮细胞癌这一名称。所以现在所谓滋养层细胞疾病包括：等葡萄胎、恶性等等胎、绒毛膜癌。由于它们都来源于滋养C，故总称“绒养细胞疾病”，其中良性属于良性滋养细胞肿瘤，恶性和绒癌属恶性滋养细胞疾病，它们之间的关系用图表示如下：滋养层细胞疾病良性滋养层细胞疾病 恶性滋养层细胞疾病良性葡萄胎 恶性葡萄胎 绒毛膜癌 （良性） （恶性） （绒癌）良葡是滋养细胞发生变性，绒毛水肿而形成的成串水泡状物；它局限于宫腔内，无恶性表现。恶葡是葡萄胎组织已侵入子宫肌层，或转移至其它器管，具有一定的恶性度。绒癌是恶变的滋养细胞，它已失去绒毛或葡萄胎样结构而散在地侵入子宫肌层或转移到其它器管，恶性程度极高。根据研究，这三种情况很可能是一个疾病的不同发展阶段，即由良性葡萄胎恶变而成恶性葡萄胎，再进一步发展成为绒癌。换言之，恶性葡萄胎是由葡萄胎发展为绒毛膜癌的一个过渡阶段。但绒癌也可来自流产或是足月产之后。绒毛膜癌由来的示意图滋养层细胞肿瘤在相当程度上具有其他肿瘤所共有的特征，但也具有它独有的特点：1、来源于精、卵结合的胚胎，部分成分来自异体，而其它肿瘤则基本上是由自体细胞变异而来。发生2、多继发于妊娠之后，故发病时间易于追溯，发展易于观察，而其它肿瘤则很难追溯。病史3、镜下常见大量细胞分裂相，而其它肿瘤则较少。病理4、能分泌hcG，通过测定hcG，有助于诊断及病情观察。诊断5、极易且很早通过血行转移，而其它肿瘤晚期才发生血行转移。6、大剂量短疗程化疗，可以取得较好疗效，而同法治疗其它肿瘤则疗效不佳。治疗二、滋养层细胞肿瘤的病理与临床特点：（一）葡萄胎：葡萄胎是一种良性滋养层细胞肿瘤，在我国3000多年前的古书中即有记载，当时称之谓“奇”胎，或“水泡状鬼胎”。国外文献自公元 才开始有所记载，直至18世纪末，才提出本病系由绒毛膜滋养细胞不规则增生所致。其主要的病理变化是：绒毛滋养细胞增生，绒毛间质水肿，绒毛间质内血管消失。良葡的病理特点：病变局限于宫腔，不侵入肌层，也不转移到远处。由于滋养细胞增生，间质水肿，使绒毛变成了大小不等的水泡，相互间有细蒂相连，如成串的葡萄状，故称葡萄胎或水泡状胎块。在多数葡萄胎中绒毛基本上已全部变为葡萄胎组织，子宫内常找不到胚胎及羊膜束，称“完全性葡萄胎”。但少数葡萄胎，只有部分胎盘绒毛发生水肿变性，宫腔内仍可见到发育不好的胚胎，称“部分性葡萄胎（partial mole）”在双胎妊娠中，有对亦可见到一胎儿已变为葡萄胎，而另一胎则为正常胎儿。甚至可达足月，但更多见的是一胎为纸样胎儿，为什么同在一个子宫环境里，两胎的变化不一样，目前尚不清楚。有人认为：发生恶变的只有完全性葡萄胎。部分性葡萄胎是完全性葡萄胎的早期病变，继续发展即成完全性葡萄胎。正常绒毛膜，具有分泌hcG的功能，葡萄胎是由于绒毛膜的增生，故可产生更多的hcG，因此，这类病人血、尿内的hcG比一般孕妇为高。由于体内大量hcG的刺激，病人双侧卵巢常发生多发性囊肿变性，小的仅在镜下见到，大的可如拳大甚或胎儿头大。称卵巢“黄素化囊肿（luteinizing cysts）”黄素化囊肿内的液体，常贮有大量的hcG，因此，在葡萄胎排出后，血或尿内hcG不一定立即消失。关于葡萄胎的发生原因，至今尚不清楚。有很多看法，大致可以归纳为以下几个方面： 营养问题：缺乏胚胎生长必要的某些物质。 卵巢功能衰退：产生不正常的卵子，或卵巢激素发生紊乱。 孕卵受病毒的侵袭。 染色体变异。 免疫问题。临床表现：1、有停经及早应反应表现：在早期如同有闭经、早孕反应正常妊娠，但反应症状比较明显，并无其它特殊症状。2、阴道出血：常在闭经及24月有不规则阴道出血，色暗，反复发作量由少到多，有时伴有透明的葡萄状物。3、伴有妊娠高血压综合症的表现：即出现高血压，水肿、蛋白尿。正常妊娠时很少在妊娠早期和中期出现妊娠高血压综合症，如有发生，则应怀疑为葡萄胎4、子宫迅速增大：子宫与停经月份不符，超过妊娠月份：子宫增大的原因： 绒毛变性水肿，增加子宫内物的体积； 宫内出血。5、卵巢增大：黄素化水肿。此外，在少数患者可因卵巢黄素化囊肿发生扭转而出现急性腹病或因甲状腺激素过高而致“甲亢”等。（二）恶性葡萄胎：又称“侵蚀性葡萄胎（invasive mole）”或破坏性葡萄胎（chorioadenoma destruens）。恶性的病理特点为：葡萄胎组织侵入肌层或其它部位。侵入程度可以为数毫米，也可以直达浆膜层。此时可见子宫表面有单个或多个紫蓝色结节。根据恶葡的大体及镜下形态，可分为以下类型：1、肉眼可见大量水泡，形态似良性。但瘤体已侵入肌层或血窦，附近组织很少出血或坏死。2、肉眼可见中等量或少量水泡，瘤组织有出血、坏死。滋养细胞中度增生。部分细胞分化不良。3、肿瘤几乎全为坏死组织和血块，可见多量小水泡。滋养细胞高度增生，并分化不良，形态上极似绒毛膜癌。从上不难看出，水泡愈小，恶性程度愈高。关于恶葡的转移，有人认为，较少有远处转移。但根据北京首都医院的观察，入院对有各种转移的占6065%，在所有转移中，以肺转移最为多见，其次为阴道，脑转移亦不少见。但肝、脾、肾等处则尚未见到转移。临床表现：1、阴道出血：常发生于良葡之后，多在5个月以内，如在1年以上多为绒癌，如在58月则为两种可能。多为持续性不规则阴道出血。2、子宫增大变软。3、尿妊娠试验：葡萄胎排出后5个月释200倍仍为（+）者。4、诊刮：送病检。5、转移症状：肺转移时X线可见：肺部外带多处呈点状、棱形状及结节状阴影。阴道转移则可见紫兰色结节，破溃时则发生阴道大出血。（三）绒毛膜癌：绒癌是一种高度恶性的肿癌，对妇女的生命威胁很大。绝大多数绒癌继发于正常或不正常的妊娠之后，称“继发性绒癌”（secondary choriocarcinoma）或“妊娠性绒癌”（gestational choriocarcinama）主要发生在育龄妇女，是由这次妊娠时滋养细胞发生恶变而成，但也有少数绒癌发生于未婚或绝经及妇女，且常和卵巢恶性肿瘤同时存在，这是病人自己在胚囊体形成时，部分滋养细胞异常发展的结果。为与前者区别起见，称之为“原发性绒癌”。或“非妊娠性绒癌”。绒癌的病理特点为：滋养层细胞高度增生，失去绒毛结构，且侵犯子宫肌层及血管，并常伴有远处转移。癌组织呈暗红色、结节状，质脆易碎，易出血。镜下见增生和分化不良的滋养细胞，排列紊乱。关于绒癌的转移发生率，在不同的资料中有所不同，根据首都医院的资料分析，以下各点是可以肯定的：1、全身各器管、组织均无例外地可受绒癌细胞的侵袭。2、均以肺转移为多（临床肺转移发生率为80%，尸检100%）其次为阴道（临床阴道转移发生率为30%，尸检100%）。3、脑、肝、脾、肾、肠的转移是继发于肺转移。4、淋巴转移均极少见。说明在绒癌中，转移途径主要是血循。临床表现：1、阴道流血：葡萄胎刮宫术后，流产、早产或足月产后，阴道有持续性或间歇性的不规则流血。2、内出血：穿破子宫面而达腹腔，引起大量内出血。3、转移症状：同恶葡。4、妇科检查：子宫增大而软，有时一侧突出或有结节状。三、滋养层细胞肿瘤的诊断：（一） 良葡的诊断：1、临床表现：2、血、尿的hcG测定：正常或不正常的滋养层细胞都具有分泌绒毛膜促性腺激素的功能，激素被分泌后即进入血液，并由尿中排出。在葡萄胎中，其数值远高于正常数值正常最高滴度为1:512（将原尿稀释9次）连续测定时，测量值仍不下降甚或上升。3、超声波检查：这是当前诊断妇产科疾病中的一项比较安全而有效的诊断方法，有A型、多普勒和B型三种，正常妊娠2个月即可出现胎心、胎动波及羊水平面，而葡萄胎则出现；密集的中小波“m波”。4、胎心音测听器检查：应用电子装置的胎心音扩大器，可在妊娠8周即开始听到胎心，在葡萄胎患者中则只能听到子宫血流杂音，听不到胎心。5、羊膜囊穿刺及造形：正常妊娠可抽出大量羊水，而在葡萄胎中只能抽出极少一点，也可在抽取羊水后向宫腔注入碘油或碘液，在葡萄胎中，造影剂环布于葡萄水泡上，在X摄片中可见大小不一的环状阴影，称“蜂窝状阴影”。（二） 恶葡的诊断：1、临床表现：2、hcG测定：恶葡的hcG测定，是在葡萄胎排出后2个月仍持高水平，或一度正常而又迅速升高，应考虑以下情况：（1） 残留葡萄胎；（2） 巨大黄素化囊肿；（3） 再次妊娠；（4） 恶性葡萄胎。3、超声检查：B型超声可显示子宫壁局灶性或弥漫性强光点或光团与暗区相间的蜂窝样病灶。（三） 绒癌的诊断： 1、临床表现：（二）hcG测定：是诊断绒癌的重要手段。正常情况下，hcG降至正常需一定的时间：异位妊娠：1周左右；足月妊娠分娩：2周左右；自然流产后：3周左右；人工流产后：4周左右。若超过上述时间，hcG仍持续高水平，结合临床，可诊断绒癌。（三）X诊断：特点：早期转移肺转移：扩大与消失是治疗效果的判断依据1、X片表现 结节状：3cm以下球形阴影 乒乓球状：3cm以上 团块状：5cm以上云片状阳影：应和肺炎、肺结核鉴别。2、肺转移症状： 咯血：X未显影前即咳血，多见。 胸痛：不多见，常侵及胸膜，病变破溃时不剧痛。（四） 病理检查：良葡：滋养细胞高度增生，间质水肿，血管消失。恶葡：滋养细胞高度增生，有绒毛结构存在，病变不侵入子宫肌层或穿入附近组织，并有远处转移。绒癌：滋养细胞高度增生，失去绒毛结构，远处转移。四、滋养细胞肿瘤的处理：滋养细胞肿瘤一经诊断，必须及时处理，治疗效果与处理是否及时有一定的关系，但不同的肿瘤需采用不同的处理方法。（一） 良葡的处理：1、葡萄胎的排出：葡萄胎一经确诊，应立即清除。 目前采用吸刮方法、优点为：时间短、出血少危险小。 作好输血准备。 静滴oxytocin：手术开始可vgtt oxytocin，以加强宫缩 ，减少出血。 手术一次难以成功：可行二次。 常规预防感染：抗生素或磺胺类。 40岁以上患者葡萄胎易于恶变，有人主张切除子宫。2、卵巢黄素化囊肿扭转的处理：前已叙述，此囊肿在葡萄胎排除后均能自然消失，无需特殊处理。但如怀疑有扭转可能时，应住院观察，如腹痛不缓解，子宫发生触痛时，则需及时剖腹探查。 如扭转时间不久，卵巢外观无很大变化，可抽出囊内液体即可，扭转即自然缓解，不需切除。 如扭转时间过长，卵巢已有变质坏死，则宜切除卵巢。 切除时不宜先松解扭转，否则静脉内凝血栓子脱落而致肺栓塞。3、恶变的预防：这是一种十分重要的工作。但目前既无很好的预防方法，也无很好的预防手段。目前主张选择性地应用化疗于下列情况： 年过40岁的葡萄胎患者； 葡萄胎排出后，仍有某些症状，如阴道出血，咳血，hcG持续（+）或由（）转（+）。 定期随诊困难者，如偏避地区。4、葡萄胎排出后的随诊：尽管目前无预测、预防的手段，但如能对恶变病例做到早期发现，早期诊断，早期治疗的三早，可以减少恶变的危害性。一般要求葡萄胎排出后，应每周或隔周作hcG测定一次直至正常为止，然后每月or隔月测定1次后半年及每半年一年复查一次，后少持续2年。HcG测定： 1次/1周2周正常； 1次/1月2月半年； 1次/半年1年2年（二） 恶葡及绒癌的处理：恶葡及绒癌过去采取手术切除子宫的方法，效果不佳，恶葡和绒癌的死亡率分别为26%和90%，除了少数病变局限于子宫而无转移病例部分能存活外，凡有转移的病人全部在短期内死亡。幸存者也丧失了生育功能，以后加用术后放疗，虽在某些早期病例中取得一定效果外，晚期效果仍差。自试用化疗获得成功后，无论恶葡或绒癌的疗效均有明显提高。化疗后恶葡基本上已无死亡，绒癌的死亡率亦下降到20%以内，经过长期随诊很少复发，说明已经达到根治。这是化疗恶性肿瘤史上的一项重要进展。改变了过去“恶性肿瘤有了转移即是不治之症”，“化学药物只能起到姑息或缓解的作用，无根治可能”等看法。1、药物选择：首选：5FU 、KSM （更生霉素）5FU：适应症广：呼吸、消化、泌尿、生殖。KSM：适用肺转移5FU+AT1258（消瘤芥）；疗效更好，适用肺转移伴有其它转移。MTX（甲氨蝶呤）：脑、消化。2、给药途径：静脉给药：通过右心 肺，肺转移灶病人最好。口服：一般经肠吸收，由门静脉 肝。故肝、肠转移最好。动脉给药：可直接达到供应区域。如肝动脉插管 肝颈内插管 脑。鞘内注意：脑、脊髓转移。1、合并用药：一般情况下采用单一药物的治疗，根据情况更换，但如病情紧急或病人有多发灶时可采用联合用药。原则：（1）部位不同、用药不同：更生霉素+5FU肺。5FU+AT1258（新双枪）阴道。（2）用药疗效：1+1=2 （3）毒性方面：1+122、药物剂量：为了达到满意效果，用量要足，特别在第1、2疗程，如量小而疗程短，不能达到满意效果，且耐药，如量用足，则效果好，机体恢复快。 用量计算：（1）体重60kg以上肥胖者有量宜偏小（耐药能力差），体重40kg用量可偏大。（2）放疗后，易应小些。（3）早期付反应较 者，量应小些。注意点：（1）用药前准确测量体重（空腹、穿贴身衣、排空膀胱）不能估计。（2）疗程中应反复测量体重，避免药物剂量大（3）计算量应不折不扣给予病人（全部液体，包括输液管内残留量）。5、用药速度：不同药物有不同速度（1）5FU：加入5%葡萄糖500ml滴速：68h。速度快、反应大、甚至死亡。（2）更生霉素：m、鞘内注射或静滴（6h）。（3）鞘内应单次注药6、疗程长短：疗程过长，毒性大，疗程过短，疗效差。一般一个疗程810天为宜。7、疗程间隔：主要应根据病情和药物反应消退情况而定，一般均为3周。8、更换药物指征：如连续使用2个疗程仍未见明显疗效，则宜及时换药或两药合用，有时开始使用疗效明显，但用几疗程后，病情不再好转，也宜换药。9、停药指征：经治疗后达到完全恢复的标准（即临床无症状、肺转移完全消失，血或尿内hcG正常、），然后再巩固一、二疗程，才可停药观察，病情无变化者方可出院。对于恶葡，绒癌除化疗外，附有手术、放疗及中医中药。基本同其它肿瘤一样，供自学。学 习 要 求 掌握决定分娩的因素。熟悉枕先露的分娩机转。熟悉分娩的临床经过及处理。 分娩：妊娠满28周以后，胎儿及其附属物由母体产道娩出的过程，称分娩。妊娠不足28周及其后妊娠中止流产；妊娠足28W不满37周分娩早产；妊娠足37W不满42周分娩足月产；妊娠42周及其后分娩过期产。一、 决定分娩的因素：决定分娩的因素有三，即：产力、产道和胎儿，通常称分娩三要素。1、 产力：将胎儿及其附属物从子宫内逼出的力量称之。 子宫收缩力 产力 腹肌收缩力 肛提肌收缩力（1）子宫收缩力：（简称宫缩）子宫收缩力是主要的产力，它具有以下特性（节律性、对称性、极性、缩复性） 节律性：正常宫缩是子宫不随意、规律的阵发性收缩，宫缩的节律性是临产的重要标志。宫缩30/56 1/12（产程开始） （二产程） 对称性和极性：正常宫缩的起博点（兴奋点）在两侧子宫角处，由此向子宫底、中部集中，然后以2cm/秒的速度向子宫下体段扩散，约15遍及整个子宫。宫缩以子宫底部最强，越向下越弱，底部收缩力约为下段的两倍。 缩复作用：子宫平滑肌不同于其它平滑肌，当收缩时，肌纤维变短变宽，而间歇期松驰时不能完全恢复到收缩前的长度，且较前略短称之。（2）腹压：腹压是第二产程的重要辅助力量，只有在第二产程未期运用腹压方可见效，否则会导致产妇疲劳，宫颈水肿，进一步导致难产。 （3）肛提肌：肛摆肌有协助胎先露在盆腔内旋转的作用。具体见分娩机转。2、 产道：产道是胎儿娩出的通道。 产道骨产道软产道（1）骨产道：即真骨盆，解剖已讲。（2）软产道： 子宫下段子宫颈阴道盆底软组织 子宫下段：非孕时的子宫狭部（1cm）于妊娠后被扩展而成，约710cm。生理性缩复环：由于子宫收缩，子宫上下段的肌壁厚薄不同，在两者之间的子宫内面有一环状隆起称之。 子宫颈：临产前宫颈管长约2cm，临产后，随着宫缩，初产妇，宫颈前先展平，后扩张，径产妇，宫颈管展平、扩张同时进行。 阴道及盆底软组织：临产前，阴道粘膜皱襞展平使腔道变宽，肛摆肌扩展、拉长，肌束分开，利于分娩。3、 胎儿：分娩是否正常，除产力、产道因素外，还取决于胎位、胎儿大小及有无畸形。（具体在胎儿异常章节讲）二、枕先露的分娩机转：分娩机转：是指胎儿先露部通过产道时，随着骨盆各平面的不同形态被动地进行一系列适应性转动。需说明的几个概念：衔接：指胎头双顶径进入骨盆入口平面，胎头颅骨最低点，可近或达坐骨棘水平，称之，亦称入盆。下降：胎头沿骨盆轴前进的动作称之。分娩机转：衔俯内旋仰外旋。具体见电教片：正常分娩。三、分娩的临床经过及处理：（一） 分娩先兆：1、不规律宫缩假临产。特点：收缩力弱且强度不增加；持续时间短、不规律；常在夜间出现；宫口不扩张。2、阴道流出血性粘液见红。在分娩前2448小时出现，由于宫颈扩张使附近胎膜与宫壁分离，毛细血管破裂出血，与宫颈粘液相混并排出称之。（二） 临产的诊断：临产的主要标志：规律性宫缩伴宫口逐渐开大。30以上/56。（三） 产程分期：规律宫缩 胎儿胎盘娩出，称总产程分三个阶段，即： 初产妇1216h规律宫缩 宫口开全1产程 径产妇