难治疗性腹水PPT参考幻灯片

顽固性腹水,北京协和医院消化科陆星华,1,定义,肝硬化腹水患者经限制水钠摄入、应用大剂量利尿剂等严格内科治疗后腹水无明显减少尿钠排泄低于20mmol/24h肌酐清除率下降到20-50ml/min对醛固酮和襻利尿剂的利尿、利钠作用产生耐受称为顽固性腹水（抗利尿性腹水）,2,腹水病因,据1000例腹水原因分析表明肝硬化占78%恶性肿瘤12%心功能衰竭2%结核2%胰源性1%其它5.0%,3,鉴别诊断,检查腹水白蛋白梯度（SAAG）有助于确定原因腹水白蛋白梯度（SAAG）=血清白蛋白腹水白蛋白(单位：g/dl）,4,SAAG1.1g/dl时腹水与门脉高压有关,高SAAG腹水按病因次序分别为肝硬化酒精性肝病心功能衰竭恶性肿瘤广泛肝转移Budd-Chiari综合征门静脉血栓,5,SAAG1.1g/dl时无门脉高压且限盐利尿治疗疗效差,低SAAG原因为腹膜癌肿结核性腹膜炎胰源性腹水结缔组织病的浆膜炎肾病综合症胆汁性腹水细菌性腹膜炎,6,顽固性腹水的合并症,未严格限制水钠摄入和/或利尿剂使用不当所造成的水电解质紊乱自发性细菌性腹膜炎可达10-25%临床不典型腹水介于渗出液与漏出液之间腹水培养阳性大剂量强效抗G-杆菌药可恢复对利尿剂反应原发性肝癌,7,治疗,治疗目的缓慢逐渐体重下降不伴副反应治疗目标体重下降1磅/日伴有周围水肿的腹水病人，可耐受体重下降近3磅/日而无副作用,8,治疗方法,绝对卧床休息良好营养及禁酒、低钠饮食胰高糖素和胰岛素补充白蛋白和支链氨基酸扩容加利尿利尿剂利尿剂的选择对利尿剂治疗无效的腹水处理方法,9,绝对卧床休息,腹水患者卧位时增加肾钠排泄和利尿作用有效血容量、尿钠量及肌酐清除率均明显增加血浆肾素-血管紧张素-醛固酮均下降。,10,良好营养及禁酒、低钠饮食,强调良好营养及禁酒、低钠饮食（2g/d）的重要性有严重低钠血症（血清钠160mg/d其它襻利尿剂如速尿效果不满意则可换用其它襻利尿剂，如利尿酸、布美他伦及托拉塞米尤其是托拉塞米，因其生物利用度高、半衰期长、利尿效果优于速尿而更适用于肝硬化腹水,21,顽固性腹水进行LVP的疗效,Tito在近1h中对38例肝硬化伴高张力腹水病人抽10L腹水，继以经静脉输注60-80g白蛋白，其血流动力学及电解质改变与Gines所见相似，提示住院1日内即可安全地处理此组病人对治疗性穿刺放液后是否需要血浆扩容意见不一致有证据表明一次去除腹水5L后，患者血浆容量、肾素活性或醛固酮水平无显著差别，因而可以不需要血浆扩容。,22,腹腔穿刺放腹水是否增加腹腔感染危险？,Sola报告80例患者随机分成两组，组腹腔穿刺放腹水和扩充血容量联合治疗，组用利尿剂治疗。腹水减少后，两组病人都继续应用利尿药以防止腹水再积聚。治疗前对每例患者腹水进行细胞学检查、细菌培养、测定总蛋白浓度结果：组中17.5%(7例),组中22.5%(9例)发生了SBP,23,治疗前腹水总蛋白浓度低的病人，SBP发病率有较高的趋向腹水总蛋白浓度1g/dl发生SBP11%（4/35）（组3例，组1例）腹水培养大肠杆菌6例肺炎球菌3例肺炎杆菌2例链球菌和金黄色葡萄球菌各1例3例培养（-）,24,住院所需时间组131天组241天（P70%因此出现腹水的肝