影像技术呼吸放射肺纵隔肿瘤

,呼 吸 系 统 放 射 诊 断,Radiology of the Respiratory System,大连医科大学第二临床学院放射线科 张秀丽Department of Radiology ,The Second Affiliated Hospital of Dalian Medical University,第四章,第四章 呼 吸系 统 第四节 疾病诊断六、肺肿瘤原发性肺肿瘤分良性和恶性，恶性占绝大多数，其中98%为原发性支气管癌(primary bronchogenic carcinoma). 原发性支气管肺癌(bronchogenic carcinoma) 起源于支气管上皮、腺上皮或细支气管及肺泡上皮，常简称为肺癌(lung cancer)。 是最常见的肺部肿瘤。据WHO统计，在发达国家16种常见肿瘤中肺癌居首位。在我国也是最常见和危害严重的10种肿瘤之一，其死亡率居全身恶性肿瘤之首，发现时常已属于中、晚期。, 原发性支气管肺癌(bronchogenic carcinoma)【临床与病理】1.组织学类型(histological types)根据肿瘤的生物学行为不同，将肺癌分为两大类：小细胞肺癌：占15%-20% (small cell lung cancer, SCLC) 鳞状细胞癌非小细胞肺癌： 腺癌(non-small cell lung cancer, NSCLC) 腺鳞癌 大细胞癌 细支气管肺泡癌 (属于特殊类型腺癌), 原发性支气管肺癌(bronchogenic carcinoma)【临床与病理】 2.大体病理类型(gross types)及生长方式 影像学上按照肺癌的发生部位可以分为三型： 中央型(central type):指发生于肺段以上支气管（包括肺段支气管）的肺癌。鳞癌多见。 周围型(peripheral type):指发生于肺段以下支气管的肺癌；腺癌为主。肺上沟瘤(Pancoast tumor,肺尖癌）。弥漫型(diffuse type)：指发生于细支气管或肺泡上皮的肺癌，主要为细支气管肺泡癌及腺癌。, 原发性支气管肺癌(bronchogenic carcinoma)【临床与病理】 2. 大体病理类型(gross types)及生长方式不同部位的肺癌可有以下几种生长方式：中央型肺癌的生长方式:管内型，逐渐引起支气管阻塞；管壁型，造成支气管狭窄或阻塞；管外型，在肺内形成肿块；可形成阻塞性改变，如阻塞性肺气肿、肺炎、肺不张、支气管扩张。, 原发性支气管肺癌(bronchogenic carcinoma)【临床与病理】 2. 大体病理类型(gross types)及生长方式不同部位的肺癌可有以下几种生长方式： 周围型肺癌的生长方式：起源于肺段以下较小支气管的肺癌，很易侵入肺内形成肺内结节或肿块。, 弥漫型肺癌的生长方式： 起源于细支气管或肺泡上皮的肺癌，癌组织沿肺泡管、肺泡弥漫性生长，初期可形成孤立结节状肿块，晚期常弥漫分布于两肺。, 原发性支气管肺癌(bronchogenic carcinoma)【影像学表现】1.中央型肺癌X线表现：间接表现(indirect signs)：阻塞性肺过度充气；阻塞性肺炎；阻塞性肺不张。,右上肺中央型肺癌：右肺门影增大，伴右上肺炎,左上肺中心型肺癌伴阻塞性肺不张, 原发性支气管肺癌(bronchogenic carcinoma)【影像学表现】1.中央型肺癌X线表现：间接表现(indirect signs)：阻塞性肺过度充气；阻塞性肺炎；阻塞性肺不张。,直接表现(direct signs)：肺门影增大，密度增深和肺 门部肿块（肿瘤本身或肿瘤与肺门增大的淋巴结）。,直接征象：肺门肿块, 原发性支气管肺癌(bronchogenic carcinoma)【影像学表现】1.中央型肺癌 X线表现：间接表现(indirect signs)：阻塞性肺过度充气；阻塞性肺炎；阻塞性肺不张。直接表现(direct signs)：肺门影增大，密度增深和肺门部肿块（肿瘤本身或肿瘤与肺门增大的淋巴结）。,“横S征”(transverse S sign)：发生在右肺上叶支气管的肺癌，其肺门部肿块与右肺上叶不张连在一起，他们的下缘呈横S状。,右肺上叶中央型肺癌的“横S征”,“横S征”, 原发性支气管肺癌(bronchogenic carcinoma)【影像学表现】1.中央型肺癌CT表现：支气管壁增厚和支气管腔狭窄；肺门肿块；,支气管壁增厚,肺门肿块, 原发性支气管肺癌(bronchogenic carcinoma)【影像学表现】1.中央型肺癌CT表现：支气管壁增厚和支气管腔狭窄；肺门肿块；,侵犯纵隔结构：肿瘤与纵隔间脂肪间隙消失、与纵隔结构分界不清。, 原发性支气管肺癌(bronchogenic carcinoma)【影像学表现】1.中央型肺癌CT表现：支气管壁增厚和支气管腔狭窄；肺门肿块；侵犯纵隔结构：肿瘤与纵隔间脂肪间隙消失、与纵隔结构分界不清；,纵隔肺门淋巴结转移：纵隔淋巴结大于15mm常提示转移,10-15mm可疑。,肺癌，纵隔淋巴结转移, 原发性支气管肺癌(bronchogenic carcinoma)【影像学表现】1.中央型肺癌 CT表现：支气管壁增厚和支气管腔狭窄；肺门肿块；侵犯纵隔结构:肿瘤与纵隔间脂肪间隙消失、与纵隔结构分界不清。纵隔肺门淋巴结转移。纵隔淋巴结大于15mm常提示转移,10-15mm可疑。,支气管阻塞所致肺内改变显示更清晰，除阻塞性肺炎、肺气肿及肺不张，还可显示阻塞性支气管扩张。,右肺上叶中央型肺癌，伴上叶肺不张及阻塞性支气管扩张,左肺上叶中央型肺癌伴左上叶肺不张,右下肺癌，伴阻塞性炎症,六、支气管肺癌【影像学征象】 （一）中央型肺癌的影像表现 2.CT表现：支气管壁增厚和支气管腔狭窄；肺门肿块；侵犯纵隔结构:肿瘤与纵隔间脂肪间隙消失、与纵隔结构分界不清。纵隔肺门淋巴结转移。纵隔淋巴结大于15mm常提示转移,10-15mm可疑。支气管阻塞所致肺内改变显示更清晰，除阻塞性肺炎、肺气肿及肺不张，还可显示阻塞性支气管扩张。,CT增强扫描可鉴别肿块与肺门血管及肺不张等，肺不张强化较肿块明显。,鉴别肿块与肺门血管,CT增强扫描鉴别肿块与肺不张, 原发性支气管肺癌(bronchogenic carcinoma)【影像学表现】1.中央型肺癌MRI表现： 可显示肺门肿块；显示纵隔浸润，表现为纵隔结构周围薄层高信号带消失。腔静脉瘤栓显示为流空的血管内的结节状中等信号。, 原发性支气管肺癌(bronchogenic carcinoma)【影像学表现】2.周围型肺癌 CT扫描显示肺内结节或肿块明显优于X线胸片。 表现为肺内结节或肿块，部分结节呈磨玻璃样（ground-glass nodule,GGN),少数为浸润阴影或条索阴影。肿块可见分叶征、毛刺征、胸膜凹陷征、支气管充气征、空泡征、血管集束征、月晕征；偶见钙化，病灶的胸壁侧小片状浸润，较大者可见癌性空洞。,分叶征是由于肿瘤向周围生长不均衡或邻近血管、支气管及小叶间隔纤维性增生的限制所致。,毛刺征为肿瘤边缘毛糙有放射状短细毛刺，与肿瘤沿血管及间质浸润有关。,胸膜凹陷征是肿瘤的成纤维反应使邻近胸膜皱缩向肿瘤部凹陷，形成肿瘤与胸膜之间的线形或三角形影。,分叶征及胸膜凹陷征,空泡征及空气支气管征是瘤灶内未受肿瘤累及的肺泡或细支气管，呈12mm的点状或分支状低密度影。, 原发性支气管肺癌(bronchogenic carcinoma)【影像学表现】2.周围型肺癌 CT扫描显示肺内结节或肿块明显优于X线胸片。 表现为肺内结节或肿块，部分结节呈磨玻璃样（ground-glass nodule, GGN)，少数为浸润阴影或条索阴影。可见分叶征、毛刺征、胸膜凹陷征、支气管充气征、空泡征；偶见钙化，较大者可见癌性空洞。,癌性空洞,周围型肺癌(肺鳞癌) 癌性空洞,癌性空洞, 原发性支气管肺癌(bronchogenic carcinoma)【影像学表现】2.周围型肺癌 CT扫描显示肺内结节或肿块明显优于X线胸片。 表现为肺内结节或肿块，部分结节呈磨玻璃样（ground-glass nodule, GGN)，少数为浸润阴影或条索阴影。可见分叶征、毛刺征、胸膜凹陷征、支气管充气征、空泡征；偶见钙化，较大者可见癌性空洞。, CT增强扫描，肺癌有轻中度强化，密度一般比平扫增加1520Hu。部分结节呈内缘不规则的环状强化；癌组织内坏死区不强化，呈低密度。,左上肺癌CT平扫及增强，坏死区不强化, 原发性支气管肺癌(bronchogenic carcinoma)【影像学表现】2.周围型肺癌 CT扫描显示肺内结节或肿块明显优于X线胸片。 表现为肺内结节或肿块，部分结节呈磨玻璃样（ground-glass nodule, GGN)，少数为浸润阴影或条索阴影。可见分叶征、毛刺征、胸膜凹陷征、支气管充气征、空泡征；偶见钙化，较大者可见癌性空洞。, CT增强扫描，肺癌有中等强化，密度一般比平扫增加1520Hu。部分结节呈内缘不规则的环状强化；癌组织内坏死区不强化，呈低密度。,可见转移及胸部侵犯等征象。,早期肺癌：早期中央型肺癌：指肿瘤局限于支气管腔内，或在肺叶或肺段支气管壁内浸润生长，未侵及周围的肺实质，并且无转移者。早期周围型肺癌：指瘤体直径2cm，并且无转移者。, 原发性支气管肺癌(bronchogenic carcinoma)【影像学表现】3.弥漫型肺癌 早期可表现为孤立的结节状或肺炎样浸润影，晚期可表现为弥漫性病变。,肺泡癌（女，67岁）空泡征,支气管充气征。,细支气管肺泡癌,例1-1周围型肺癌,肺癌病例：例1,例1-2周围型肺癌肺内转移,例2-1：第一次CT检查 半年后病灶增大,肺癌病例：例2,半年后第二次检查示病灶增大,例2-2：第一次CT检查,第二次检查胸膜转移灶增大,第一次检查隐约见胸膜结节,例2-3右肺上叶周围型肺癌,右肺上叶中央型肺癌侵犯右肺动脉,肺癌病例：例3,肺癌脑转移,肺癌病例：例4, 原发性支气管肺癌(bronchogenic carcinoma)【鉴别诊断differentiation】结核球与周围型肺癌的鉴别：结核球：边缘清楚，内部可有环状或斑片状钙化，周围常伴“卫星灶”，增强扫描常无强化或边缘环状强化。周围型肺癌：可见分叶征、毛刺征及胸膜凹陷征，可见癌性空洞，增强扫描轻度强化，,孤立性肺结节（solitary pulmonary nodule, SPN): 是指肺实质内单发且直径 3cm的圆形或类圆形结节，不伴有明显的肺不张、卫星病灶或局部淋巴结肿大。临床常见，多数为良性，部分为恶性。（书110页）, 原发性支气管肺癌(bronchogenic carcinoma)【鉴别诊断differentiation】结核球与周围型肺癌的鉴别：结核球：边缘清楚，内部可有环状或斑片状钙化，周围常伴“卫星灶”，增强扫描常无强化或边缘环状强化。周围型肺癌：可见分叶征、毛刺征及胸膜凹陷征，可见癌性空洞，增强扫描轻度强化，,结核性空洞、癌性空洞和肺脓肿空洞的鉴别：结核性空洞壁薄，壁内、外缘光滑。空洞周围常有不同性质的结核病灶（卫星灶）。癌性空洞壁厚，外壁多呈分叶状，可有毛刺，壁内缘多高低不平，有结节状突起。肺脓肿空洞有液平面。,六、肺肿瘤肺转移性肿瘤(metastatic tumor of the lung)X线胸片常用，但容易漏诊5mm以下的小转移结节。胸部CT检查最佳。【影像学表现】1.血行转移(hematogenous metastasis) 两肺多发棉球样病变，密度均匀，大小不一，轮廓清楚。少数可为单发灶。 血供丰富的原发瘤可以发生粟粒状转移。,双肺血行转移瘤,双肺血行转移瘤,六、肺肿瘤肺转移性肿瘤(metastatic tumor of the lung)【影像学表现】2. 淋巴转移(lymphatic metastasis)1.X线表现：肺门和/或纵隔淋巴结增大。自肺门有向外呈放射状分布的条索状影，沿条索状影可见串珠状小点影，肺外带纹理呈网状或网状结节影。2.CT表现：肺门和/或纵隔淋巴结增大。支气管血管束增粗，小叶间隔增厚，可呈串珠状或结节状。淋巴道转移也可与血行转移并存。,课堂小结：1、中央型肺癌的X线及CT表现2、横S征 3、周围型肺癌的CT表现 4、结核球与周围型肺癌的影像鉴别 5、结核性、肺脓肿性、癌性空洞的鉴别,第四节 疾病诊断七、纵隔原发肿瘤和瘤样病变（Primary mediastinal tumor） 据国内报道发病率居前六位的有神经源性肿瘤；恶性淋巴瘤；胸腺瘤；畸胎瘤；胸内甲状腺肿；支气管囊肿。,各类肿瘤和瘤样病变在纵隔内均有好发或特定的部位，因此，了解纵隔内肿瘤的准确部位，从而能够明确诊断。,纵隔六分区,七、纵隔原发肿瘤和瘤样病变（Primary mediastinal tumor） 在纵隔肿块的影像诊断中应注意以下几点：肿块的位置：按纵隔六分区法分析。前纵隔：胸腺瘤；畸胎瘤； 胸内甲状腺肿。中纵隔：恶性淋巴瘤； 支气管囊肿。后纵隔：神经源性肿瘤，,七、纵隔原发肿瘤和瘤样病变（Primary mediastinal tumor）在纵隔肿块的影像诊断中应注意以下几点：1.肿块的位置：按纵隔六分区法分析。,2.肿块组织特性分析：CT值，MRI信号特点,畸胎瘤因含多种组织而密度不均，可有骨骼、牙齿、脂肪及囊性的液体（CT显示）。胸内甲状腺肿CT增强扫描见甲状腺组织明显强化且持续时间长。神经源性肿瘤由于神经组织内含脂量较高，其密度略低于邻近的肌肉。,七、纵隔原发肿瘤和瘤样病变（Primary mediastinal tumor）在纵隔肿块的影像诊断中应注意以下几点：1.肿块的位置