产科麻醉

产科麻醉特殊性,80%的麻醉死亡发生于产科急诊手术中52%发生在全麻中73%与气道有关误吸率1：500400（普通人群1：2000）插管失败率1：300（普通人群1：2000） 美国的一项调查,产科常常是急诊,产科麻醉的特点与要求,生理性变化大妊娠合并症（心脏病）和并发症（妊高症、子痫），麻醉管理困难麻醉前用药和麻醉药物急诊、急症多，要力保母婴安全,孕妇生理变化,1.循环系统 2.呼吸系统 3.血液系统 4.消化系统 5.内分泌系统 6.代谢的变化,循环系统的变化,血容量 增50%心脏 功能性杂音，早搏血流动力学 血管阻力，仰卧位低血压综合征,呼吸系统,呼吸道毛细血管扩张充血、皮下脂肪堆积（相对短颈、下颌被动活动受限，插管困难）腹式呼吸受限，以胸式呼吸为主过度通气 分钟通气量增加50%功能残气量 降低10%20%分娩镇痛对母婴皆有利,血液系统,Hb 125 g/L 109 g/LHct 40% 33%WBC 1000012000/uL高凝倾向 Fb 24 g/L 56 g/L,消化系统,胃肠道张力降低，排空缓慢（41%有胃内残留）胃液分泌增加食道下段括约肌松弛胆碱酯酶活性降低所有产妇均应按饱胃对待,内分泌系统,垂体 神经垂体/腺垂体甲状腺 40%70%孕妇腺体增大甲状旁腺 低钙血症胰腺 胰岛素/抗胰岛素肾上腺皮质肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）,代谢的变化,BMR 15%20%氧耗量 20%30%糖代谢 利用率，糖耐量，糖原储备脂肪 母体储藏能量的主要方式血浆蛋白 稀释性低渗，球蛋白转运水电解质 Na+/K+/Mg2+/Ca2+/HCO3-/HPO32-,常用麻醉药物,麻醉性镇痛药 吗啡、哌替啶（杜冷丁）、芬太尼、镇痛新（喷他佐辛）、瑞芬太尼镇静药 非巴比妥类：安定、咪达唑仑、氯丙嗪、异丙嗪（非那根） 巴比妥类：硫喷妥钠（戊硫巴比妥钠）全身麻醉药 氯胺酮、异丙酚、氧化亚氮、氟烷/恩氟烷/异氟烷/七氟烷/地氟烷肌松药 琥珀胆碱、阿曲库铵、维库溴铵、罗库溴铵局麻药 酯类/酰胺类,哌替啶（Pethidine）,临床较常用，肌注时胎儿体内浓度较低促进宫缩，缩短第二产程危险时间窗：胎儿娩出前14小时间隙呼吸抑制：哌替啶的代谢产物哌替啶酸、去甲哌替啶、去甲哌替啶酸,芬太尼（Fentanyl）,起效快，半衰期短，肌注50100g或静注2550g，镇痛作用维持3060分钟。但有研究认为新生儿纳洛酮使用率明显升高最长用于硬膜外连续分娩镇痛，低浓度的局麻药复合小剂量芬太尼从硬膜外给药，镇痛效果良好且对母婴无不良影响，临床上应用很广,瑞芬太尼（Remifentanil）,瑞芬太尼是一种作用强、时效短的受体激动剂非特异性酯酶代谢，持续使用无蓄积效应可对产妇提供良好的镇痛，同时对胎儿无明显副作用临床应用时间尚短，需进一步证明,曲马多（Tramadol）,作用于受体，非麻醉性镇痛药，镇痛效价为吗啡的1/10起效慢，持续时间长，46小时分娩时单次静注100mg曲马多，对母婴无明显影响,安定（Diazepam）,用于产妇分娩过程中镇静和抗焦虑易通过胎盘，可诱发核黄疸（游离胆红素增高）胎儿血浆蛋白结合率较高，半衰期较长可导致新生儿镇静、肌张力降低、发绀以及应激功能减退,咪达唑仑（Midazolam）,高度亲脂性，微溶于水易通过胎盘，但比安定少抗焦虑、惊厥作用强有一定的呼吸抑制作用，对血流动力学影响轻微麻醉时只适合不适于硫喷妥钠患者的诱导,硫喷妥钠（Thiopental Sodium ）,产科最常用的全麻诱导药迅速通过胎盘在妊娠妇女半衰期延长23倍胎儿脑内浓度低（肝脏代谢），治疗剂量（7mg/kg）不引起新生儿睡眠特别适于胎儿宫内窘迫产妇的全麻诱导（具有胎儿脑保护作用）,氯胺酮（Ketamine）,有较强的镇痛作用、可增强子宫肌张力和收缩力11.5mg/kg对新生儿无抑制作用，偶可引起肌张力增强和激动不安（2%）2mg/kg以上的氯胺酮抑制胎儿呼吸兴奋心血管中枢，大剂量时直接抑制心肌收缩力禁用于有精神病史、妊高症或先兆子宫破裂的孕妇,依托咪酯（Etomidate）,循环稳定，对心肌抑制不明显插管应激反应较强烈短暂肌颤，可以使用安定类药物阻断适用于低血压、心功能较差的孕妇,氟烷/恩氟烷/异氟烷/七氟烷/地氟烷,与浓度相关的宫缩抑制作用，易引起子宫出血七氟烷、地氟烷血流动力学较稳定50%氧化亚氮复合低浓度强效麻醉药（0.5%氟烷或1%以内的安氟烷、异氟烷），麻醉效果好，对宫缩影响轻，对新生儿没有明显影响,肌松药,在临床剂量下，由于各类肌松药都具有高度水溶性和离解度，无论是去极化肌松药还是非去极化肌松药，均不容易透过胎盘，因此，对胎儿几乎没有影响,局麻药,常用布比卡因（0.5%）、利多卡因（2%）、罗哌卡因（0.75%、1%）运动-感觉阻滞分离（0.125%布比卡因和0.125%罗哌卡因），适于分娩镇痛,剖宫产的麻醉,麻醉前评估剖宫产麻醉注意事项麻醉方法高危妊娠产科麻醉,麻醉前评估,麻醉前病史采集和体格检查对高危产妇，术前产科医师、麻醉医师和其他相关学科医师之间必要的沟通麻醉前/后胎心监测血小板计数血尿常规、出凝血时间、交叉配血预防误吸,剖宫产麻醉注意事项,妊娠期间呼吸、循环、神经系统发生一系列改变，特别是心血管系统，使得麻醉风险加大麻醉的物质和技术条件必须齐备。为应对潜在风险（如插管失败、镇痛效果不佳、低血压、呼吸抑制、瘙痒、呕吐等），应准备好相应的药品和器械。,剖宫产麻醉注意事项,麻醉医师应熟练掌握各种困难气道的处理方法（面罩、喉罩或声门上呼吸装置）、气管切开椎管内麻醉优于全身麻醉维持子宫左移状态，直至胎儿取出去氧肾上腺素优于麻黄碱（改善胎儿酸碱平衡）大出血病例，在可行前提下收集失血，过滤洗涤后回输,麻醉方法,全麻、硬膜外阻滞、蛛网膜下腔阻滞、腰硬联合阻滞（CSEA）各有优缺点,硬膜外阻滞,常用麻醉方法之一麻醉平面和麻醉时间可控性 麻醉平面不超过T8 试验剂量阿片药物可增强麻醉效果（芬太尼2g/ml）,蛛网膜下腔阻滞,起效迅速、阻滞彻底药量少，中毒可能性小少有阻滞失败或不全麻醉时间有限、易发生低血压麻醉平面的高低和麻醉药用量和穿刺间隙有关，与身高、体重相关性不大预防低血压措施：子宫移位、预充液体,蛛网膜下腔和硬膜外联合阻滞,兼具CEA和SA优点问题：硬膜外试验剂量测试无效，硬膜外药物渗入蛛网膜下腔（全脊麻？）,全身麻醉,适于合并大出血、凝血障碍、腰部皮肤感染、精神障碍等优点：诱导迅速、心血管功能稳定、良好的气道控制第1、5分钟Apgar评分较低，但脐动脉血pH值无明显差别问题：插管失败、返流误吸、新生儿抑制、宫缩乏力,全身麻醉管理措施,诱导前1小时，口服制酸剂（H2受体拮抗剂）左侧倾斜体位（30）充分给氧去氮（流量6L/min）手术准备好后开始诱导，减少胎儿影响采用静脉麻醉诱导（异丙酚、维库溴铵等）维持：50%氧化亚氮+0.75%异氟烷或1%安氟烷,全身麻醉管理措施,避免过度通气胎儿取出后立刻加深麻醉，追加阿片类镇痛药，吸入麻醉药继续维持低浓度，以免影响宫缩清醒后拔管,高危妊娠麻醉-前置胎盘和胎盘早剥,前置胎盘和胎盘早剥问题：前置胎盘：出血倾向，休克胎盘早剥：出血、胎儿宫内窘迫、休克、凝血系统激活、DIC,高危妊娠麻醉-前置胎盘和胎盘早剥,母婴稳定时，选择椎管内麻醉不稳定需紧急手术时，选择全身麻醉注意事项：提前制酸、平稳诱导、防止误吸（胃管、环状软骨）2条以上外周静脉或开通中心静脉CVP、IBP、尿量监测积极支持治疗,高危妊娠麻醉-妊高症,妊娠水肿妊娠高血压妊娠蛋白尿先兆子痫子痫并发心衰、脑出血、胎盘早剥重度妊高症,高危妊娠麻醉-妊高症,首选连续硬膜外麻醉休克、DIC、昏迷、抽搐、凝血障碍全麻注意事项：全面评估病情可能存在不同程度低血钠、低血容量术前用药：硫酸镁、利血平平稳诱导、减少应激、血压合理、充分给氧监测心、肺、肾、脑、凝血功能、动脉血气新生儿急救措施的准备,高危妊娠麻醉-羊水栓塞,剖宫产术中最严重的并发症过敏性休克、急性呼吸循环衰竭、DIC表现：产妇突然出现明显呼吸困难、紫绀，然后迅速昏迷、休克、DIC，发病迅猛，严重者惊呼一声即心脏骤停，常来不及进行相关实验室检查患者已死亡，可首先有短暂的寒战、烦躁不安、呕吐等症状，需警惕迅速判断，立即抢救,高危妊娠麻醉-羊水栓塞,根据典型的临床表现，迅速判断！不可坐等相关辅助检查结果！抢救措施：抗过敏：大剂量皮质激素（常用氢化可的松），钙剂控制呼吸，充分给氧，胸外按压解痉：呼吸道（氨茶碱、阿托品）、肺动脉