ALPPS联合肝脏离断和门静脉结扎二步肝切除术

LOGO,联合肝脏离断和门静脉结扎二步肝切除术AssociatingLiverPartitionandPortalVeinLigationforStagedHepatectomy（ALPPS）,南京医科大学蔡创,背景知识,剩余肝脏体积（futureliverremnant，FLR）标准肝体积（standardlivervolume，SLV）30%（正常肝脏）FLR/SLV40%（合并肝病，如化疗肝损害、脂肪肝、胆汁淤积、肝纤维化等）,3,ALPPS第一步手术,以右肝切除为例第1次手术进入腹腔探查后，使用术中超声检查确定肝脏肿瘤的位置和分布。先切除左肝子灶，然后结扎或切断右侧门静脉，游离肝脏及右肝短静脉。切除胆囊后，沿肝镰状韧带进行肝脏实质离断至下腔静脉，肝断面通过胆囊管残端注射染料找出胆汁漏点加以缝合，结扎胆囊管。手术保留的右肝静脉、右肝动脉留置黑丝线围绕作标记。以医用塑料胶袋包裹右肝，分别于右膈下、塑胶袋内各置入1根引流管、关腹。,ALPPS第一步手术示意图,ALPPS第二步手术,术后6d行CT检查计算FLR，如无残余肿瘤且FLR、FLR/SLV均达到安全界限。第2次手术：经原切口入腹，分离粘连后，切断和结扎右肝动脉、胆管和静脉，再次测试断面有无胆漏，最后留置引流管关腹。,ALPPS起源背景,ALPPS出现与发展,ALPPS优势,PVE、PVL治疗后FLR增生效率不高，3045d内肝脏只增生（hypertrophy）约20%35%，部分患者因此失去手术机会。ALPPS仅需69d，FLR即可增长40%160%，大大提高手术切除机会。,9,ALPPS肝再生机制,肝脏实质的完全离断和门静脉右支结扎，使门静脉血流完全流入剩余肝脏，营养因素也只供给剩余肝脏，导致剩余肝脏增生加快。门静脉结扎手术所引起的局部创伤，可成为刺激剩余肝脏再生的因素，而肝实质离断加重了局部创伤的炎症反应，也可能加快刺激剩余肝脏的再生。门静脉右支结扎引致体内嗜肝因素重新分配，只流入剩余肝脏中，引致剩余肝脏增生。,10,ALPPS缺点一,究竟是否能够有效延长生存期目前尚不明确术后复发率情况不明确循证医学等级较低,ALPPS缺点二,注：a研究资料来自巴西9所医院，b研究材料来自瑞士、加拿大、德国、阿根廷的4个中心,12,ALPPS禁忌证,13,ALPPS适应证,14,ALPPS手术细节观点不一,第二步手术具体时间,ALPPStricks,16,复旦大学附属中山医院,时间：2013年4月基本信息：男，50岁，“直肠癌术后3年余，发现肝占位一周”；病史：无；CT：右肝巨大肝癌（16x10 x10cm），合并肝左内叶卫星灶；术前诊断：MHC,17,术前：FLR291ml，SLV1373ml，FLR/SLV=21%Child-PughA级，MELD4分,术后7d：FLR579ml，SLV1373ml，FLR/SLV=42%Child-PughB级，MELD16分,99%,复旦大学附属中山医院,18,复旦大学附属中山医院,手术：ALPPS并发症：Dindo-ClavienI-II级（：术后出现不需要的药物、外科、内镜以及反射介入治疗的并发症，但包括药物治疗止吐药、退烧药、止痛药、利尿药、电介质、理疗，同样包括切口感染在床边打开；：需要药物治疗不包括1期用药的患者，切口感染需要抗生素治疗，输血和全肠外营养包括在内）结局：第二步手术术后10天出院，3周后随访结果良好病理：HCC,19,复旦大学附属中山医院,20,中山大学孙逸仙纪念医院,时间：2013年8月基本信息：女，61岁，“HCC行TACE术后一月”；病史：乙肝病史；肝功能：Child-PughA级，ICG（R15）3.5%；CT：肝右叶巨块型肝癌并右肝多发转移（最大直径11cm），肿瘤侵犯右半肝及左内叶，余无异常；术前诊断：HCC,21,术前：FLR188ml，SLV977ml，FLR/SLV=19.2%Child-PughA级,术后6d：FLR406ml，SLV977ml，FLR/SLV=41.6%Child-PughA级,115.9%,中山大学孙逸仙纪念医院,22,中山大学孙逸仙纪念医院,手术：腹腔镜辅助ALPPS（腹腔镜+开腹）并发症：第一步术后Dindo-ClavienI-II级，第二部术后无并发症优化：粘连少，创伤小，胆漏发生率下降结局：第二步手术术后13天出院，一月后随访结果良好病理：HCC&ICC,23,浙江大学医学院附属邵逸夫医院,时间：2014年5月基本信息：女，61岁，“发现AFP升高5天”；病史：乙肝病史30余年，口服拉米夫定+阿德福韦酯；2年前行“开腹右肝结节切除+胆囊切除术”肝功能：Child-PughA级，ICG（R15）3.5%；CT：肝S2占位性病变，肝硬化，余无异常；术前肝占位穿刺活检：HCC,24,术前：FLR387ml，SLV1010ml，FLR/SLV=38.3%40%,术后9d：FLR753.7ml，SLV1010ml，FLR/SLV=74.6%,94.8%,浙江大学医学院附属邵逸夫医院,25,浙江大学医学院附属邵逸夫医院,治疗：完全腹腔镜ALTPS并发症：第一步术后腹水量大，转氨酶高优化：防止胆漏病理：HCC,LOGO,EarlySurvivalandSafetyofALPPSFirstReportoftheInternationalALPPSRegistry,SchaddeE,ArdilesV,Robles-CamposR,etal.AnnalsofsurgeryIF7.188,AIMS,202Patientsfrom2011to2013,围手术期的并发症发生率和死亡率,Clavien-dindo分期,：术后出现不需要的药物、外科、内镜以及反射介入治疗的并发症，但包括药物治疗止吐药、退烧药、止痛药、利尿药、电介质、理疗，同样包括切口感染在床边打开；：需要药物治疗不包括1期用药的患者，切口感染需用抗生素，输血和全肠外营养包括在内；：需要外科、内镜、放射介入治疗；a：不需要全身麻醉；b：需要全身麻醉；：威胁生命的并发症（包括中枢神经系统并发症）需要IC（间断监护）或ICU处理；a：一个器官功能不全（包括透析）b：MOFV：死亡,32,Rateofseverecomplicationsandmortalityfordifferenttumortypes,Logisticregressionanalysisforseverecomplicationsandmortality,SurvivalandDisease-FreeSurvival,SurvivalinALPPSpat