医保业务

医保培训长寿桃源医院 医保办,目 录,一、医保概况及报销流程,二、医保协议相关要求解读,三、就医管理,四、医保联合检查时可能存在的问题,一、医保概况,医疗保险的种类,基本医疗保险,工伤保险,生育保险,商业保险,医疗保险,职工基本医疗保险,城镇居民基本医疗保险,新型农村合作医疗,居民医疗保险,一、医保概况,居民医保：一档年缴费60元；二档年缴费：150元；门诊实施定额报销制度；每年缴费后予以60元的门诊定额报销金，可跨年度使用，并且可以指定亲友门诊购药或个人住院使用。不设封顶线和报销比例。,一、医保概况,职工医保：基本医疗保险费由职工个人和用人单位共同缴纳。单位按区县缴纳基数的8%缴纳基本医疗保险费，个人按缴纳基数的2%缴纳。,二、医保协议相关要求解读,（一）就医原则 应坚持“以病人为中心”的服务准则，严格执行首诊医师负责制和因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药、合规收费，采取有效措施控制医疗费用的不合理增长，减轻参保患者个人负担。,二、医保协议相关要求解读,（二）身份识别就医简要流程 门诊： 医保患者就诊时，接诊医生和收费处分别应根据“身份证” 和IC医保卡进行核对，认真审查其医保IC卡。收费处在核对完成后填写医保病人登记簿并对医保病人进行登记收费。发现人、证不符时收费处须拒绝登记，并向病人说明情况，退还病人相关证件。冒用他人医保卡就医查实后，相关人所发生的一切费用社保局不予支付，并且要按比例扣除医院保证金。 医保患者住院时，收费处收缴住院押金的同时亦要收缴病人的IC医保卡，并与病人身份证原件一同复印两份，一份保存备案（按科室分类存放存于保险箱内），一份交与住院部用于病例夹存。,（三）流程图,二、医保协议相关要求解读,（三）出入院 应严格执行出、入院和重症监护病房收治标准；应及时为符合出院条件的医保患者办理出院手续。 不得推诿重症医保患者住院；不得挂床住院、不得分解住院。,二、医保协议相关要求解读,挂床住院解释：即将不符合住院标准的医保患者收入住院治疗的，将门诊费用计入住院收费的，医保患者未住院检查治疗或社保局同一天内3 次检查医保患者都无故不在病房。分解住院解释：即以病种费用额度等原因强迫医保患者出院；医保患者出院后10天内，因同一诊断再次住院的。,二、医保协议相关要求解读,（四）就诊记录 应为医保患者就诊建立门诊及住院病历,就诊记录应清晰、准确、完整，并妥善保存备查。化验检查、用药和治疗应在病程记录中说明，并有结果分析。应做到票据、费用清单、住院医嘱、治疗单（记录）和病程记录等“五吻合”。,二、医保协议相关要求解读,（四）就诊记录 为医保患者提供医疗服务时，必须严格按照单 项医疗服务价格及相应的标准收费，收费项目必 须与处方、医嘱、手术记录、护理记录、检查报 告单等病历资料一致，不得转嫁住院期间所发生 的药品费、耗材费、检查费、治疗费等医疗费用。,二、医保协议相关要求解读,（五）转诊应及时为符合转院条件的参保患者办理转院手续。患者应由专科医生诊断，经科主任提出转院意见，填写转院申请及转院证明，在转院证明上贴患者本人身份证复印件（小孩贴户口本复印件）。,二、医保协议相关要求解读,（五）转诊 转院证明经医务部医保办审定。 开具转院证明后,应告知医保患者在社保局办理相 关备案手续。,二、医保协议相关要求解读,（六）知情同意应保证医保患者知情同意权，及时向参保患者提供 门诊、住院费用结算清单和住院日费用清单。建立自费项目参保患者知情确认制度。不得要求住 院患者到门诊缴费或药店购药。患者使用的自费药品，需由住院部医生交于患者填写参保人员身份核定与自费项目确认表 并覆于病例内页。,三、就医管理,在一季度内每百门诊住院率15%,严格住院标准，不挂床住院、分解住院住院人员24小时在院率95%,建立自费知情确认制度，自费控制在7%,二级医院药品费用占住院总费用比例不超过52%,职工医保住院要求,三、就医管理,大型检查阳性率标准为：二级医疗机构不低于75%,平均住院天数 13天,平均住院费4000元,医疗保险药品备药率（西药80%、中药50%）,职工医保住院要求,三、就医管理出院带药,三、就医管理,特殊病种报销：特殊疾病分为慢性病和重大疾病两类，全部实行门诊定点就医。原则上由患者分别选择1所二级医院和1所一级医院作为本人特殊疾病门诊定点医疗机构，其中重特大疾病患者可换1所市内三级医院；对患有三种以上特殊疾病的，还可增选1所医院，定点医疗机构应依据认定的病种，结合病情合理治疗，合理用药。（1）慢性病报销：同时患两种或两种以上特殊疾病的，每增加一种，年报销限额增加200元。慢性病鉴定及补偿程序另行规定，患者凭社会保障卡、特殊疾病卡、身份证到各定点医疗机构治疗，特殊疾病报销不设起付线，按住院比例报销。,三、就医管理,慢性病的病种及报销比例,三、就医管理,（2）重大疾病门诊报销：重大疾病门诊医药费报销实行与住院相同的报销比例和起付线，其起付线一年计算1次（一年内到不同等级医疗机构的以最高等级计算），封顶线与住院合并计算，直至当年的成年人报销封顶线；儿童重大疾病住院和门诊的累加封顶线一档10万元，二档15万元,三、就医管理门诊特殊病种的处方要求,1、处方诊断要明确，书写规范，病人基本信息完整；2、不同慢性病种类应分开处方，如：高血压一张处方、冠心病一张处方等；3、一次处方为一周药量的，请医生在处方上写明“一周药量”标识后可直接记帐（包括口服、静脉、肌肉注射）；4、医生在开处方时，应查看前一张处方，如果患者上次开的药量没有服用完，医生不得再次开药；5、静脉注射、肌肉注射开7天药量，抗生素3-5天药量；,三、就医管理门诊慢性病处方要求,6、慢性病只能专病专药，不能开与慢性病无关药品，自费药不慢性病本上；7、慢性病本只限于13种慢性病的相关专科医生开具处方项目（药品、检查、治疗），其他医生不可超范围行医；8、出差或探亲患者在出示单位证明或飞机票、火车票并在处方上注明药量的多少及开药原因，到医保办公室签字确认后最多可开具一月药量。结算发票上需附相关证明复印件后方可刷卡结算。患者无法提供证明时医生不得开具1个月药量。,四、我院医保联合检查时存在的问题,某患者，出院诊断为子宫内膜增生、颈椎病。患者住院29天，先后在妇科、骨科、康复科、中医科进行治疗。 医保稽核理由：患者未作任何手术，所做治疗均为康复理疗项目，存在小病大养，且住院天数长。 医保规定：收住符合住院标准的患者入院，严禁小病大养。 某患者，在我院住院期间多次出现空床，不在院治疗. 医保规定：定点医院医保患者的24小时在院率为95%，严禁挂床、空床住院。,四、我院医保联合检查时存在的问题,某患者，投诉至医务部、住院部、医保办。患者于2012年2月1日2012年2月8日住院。由于出院当天因各种原因导致病历未报出院，延至2月8日出院。实际患者的住院收费是到2月6日。 发票中出院日期2月8日与实际出院日期2月6日不符，导致患者住院回单位无法办理请假手续、商业保险也无法报销，意见很大。 医保规定：此类现象定义为虚拟床。 解决办法：1、望科室医生能及时书写病历、及时按照实际出院 日期报送出院。杜绝差错、减少投诉。 2、各科主管医生在审核出院病历时，一定在患者实际出院的当天进行审核，不能等到几日后再进行审核，这样就会造成出院发票日期与实际住院天数不符。,四、我院医保联合检查时存在的问题,某患者，在我院内科系统住院，出院诊断为慢性支气管炎。患者携带复印的病历来医保办公室办理慢性病时，发现：1、病历中患者的主诉、既往史中无任何关于慢性支气管炎的症状、体征描述。2、通过调阅病历，没有任何关于慢性支气管炎的用药、检查及治疗。3、主管医生在无病史、无用药、无检查、无治疗的情况下，在出院诊断中就下了慢性支气管炎。,四、我院医保联合检查时存在的问题,医保规定：对于病历主诉和既往史中没有患者所患慢性病的病史、症状、体征的描述，只在出院时下一个诊断;或者经住院期间检查有慢性病而出院时又不做诊断，让患者来做鉴定时，这些均违反了门诊慢性病鉴定的有关规定。需办理慢性病的患者，要求转至专科进行诊断、治疗，出院后到医保办再进行慢性病鉴定，否则医保办不予进行该患者的慢性病鉴定工作。,某病历，病历中现病史、既往史及出院诊断中无糖尿病诊断，在住院期间无血糖的连续监测及相关化验单，却在住院期间开了胰岛素2支。 医保规定：出院诊断与医嘱不符。 某病历，患者住院共计11天，医嘱中共开中医推拿中药熏洗40次，高压氧治疗40次，每日两次； 医保规定：11天住院期间这些检查是否能够做完？另：出院不允许带检查和治疗。,四、我院医保联合检查时存在的问题,某病历，患者住院期间做氦氖激光治疗170个部位。先后在三个科进行了会诊。患者病历中没有记载患者因什么原因需要会诊，会诊前后病历中均无病情分析，也无对症分析，对治疗后的效果也未进行评价。医保拒付理由：1.氦氖激光治疗用于什么疾病的治疗，该患者为什么要行此项治疗，治疗后的效果如何？2.会诊前后也没有对为什么要会诊及会诊后的结果进行分析,四、我院医保联合检查时存在的问题,四、我院医保联合检查时存在的问题,从医保的角度对运行病历和终末病历的评估 对医保患者住院期间的治疗项目、检查和化验等项目进行评估，是否做到因病施治，合理检查、合理治疗。医嘱和出入院诊断是否相符，病程书写是否有理有据，分析是否到位，诊断是否明确、全面。,四、我院医保联合检查时存在的问题,从医保的角度对运行病历和终末病历的评估1、医嘱中用药与治疗等方面是否和诊断相符；2、存在医保稽核可疑的病历要看病程书写是否有理有据，分析是否到位；尤其要对患者所做的各类理疗、推拿、激光、口腔治疗等特殊收费高的治疗是否合理进行评估；,四、我院医保联合检查时存在的问题,从医保的角度对运行病历和终末病历的评估3、诊断是否明确、全面；4、会诊前后要对为什么要会诊及会诊后的治疗结果进行评估；5、有无过度医疗行为；6、对医嘱中开具的项目要在病程分析中有所记