局部枸橼酸抗凝重症应用

Title, Subject, Author (c) Copyright 23/04/2015 CRRT局部枸橼酸抗凝治疗 -重症领域中的应用 Fresenius Medical Care THE RENAL COMPANY Page 2 内容 CRRT的简要介绍 CRRT治疗中抗凝方式的选择 枸橼酸抗凝的意义 临床常用的枸橼酸抗凝方法 枸橼酸抗凝的常见问题 Fresenius Medical Care THE RENAL COMPANY Page 3 什么是CRRT？ 持续时间 方式 扩散，对流，吸附等 治疗时间 (24hous 以上) 治疗 支持器官 CVVH CVVHD CVVHDF Pre-post CVVH Fresenius Medical Care THE RENAL COMPANY Page 4 ADQI 定义 ARF 2: 1-138 Fresenius Medical Care THE RENAL COMPANY Page 15 “急性肾损伤临床实践指南”(KDIGO) 2012年3月 Fresenius Medical Care THE RENAL COMPANY Page 16 枸橼酸抗凝 Fresenius Medical Care THE RENAL COMPANY Page 17 枸橼酸延长滤器的寿命 回路终止的选择性 有效的肝素抗凝: aPTT的目标值为6080s 初始枸橼酸剂量4.3 mmol/L Monchi et al. Intensive Care Med 30:260265, 2004 枸橼酸钠-CVVHD组：枸橼酸钠大约为4 mmol/L 枸橼酸钠+肝素组：270IU/h 肝素（低剂量） 肝素组：530IU/h 肝素 Morgera et al. Nephron Clin Pract 97:c131-c136, 2004 Fresenius Medical Care THE RENAL COMPANY Page 18 枸橼酸减少出血幵发症 Gabutti et al. Intensive Care Med 28:14191425, 2002 Fresenius Medical Care THE RENAL COMPANY Page 19 2005 2009 Fresenius Medical Care THE RENAL COMPANY Page 20 整合的枸橼酸和钙的输注泵 通过操作界面控制Ci-Ca 泵 -泵自动开始/停止 -枸橼酸流量不血流量匹配 -钙流量不透析液流量匹配 Ci-Ca 模块: 枸橼酸和 钙输注泵 Fresenius Medical Care THE RENAL COMPANY Page 21 枸橼酸-钙复合物 4% 枸橼酸钠 (Na3C6H5O7) 分子量: 300 Dalton 枸橼酸 50% 枸橼酸钙从透析液中被 清除 50% 枸橼酸钙进入全身系统 枸橼酸速率: 25 mmol / L 血液流速 Fresenius Medical Care THE RENAL COMPANY Page 22 50% Ca-Citrate被清除 钙 同时需要补充钙 丌是为了恢复凝血 枸橼酸 补充钙的速度: 1.7 mmol / L 透析液流量 Fresenius Medical Care THE RENAL COMPANY Page 23 枸橼酸抗凝的三大支柱 钙平衡 钙剂量开始剂量 1.7 mmol/l 测量 全身游离钙浓度 目标范围 ? 调节 钙剂量 Yes No 酸碱状态 开始标准 血液/透析液比率 e.g.: 100 ml/min : 2 l/h 测量 酸碱状态 目标范围 ? 调节 血液/透析液 比率 Yes No 抗凝 枸橼酸开始剂量 4.0 mmol/l 测量 滤器后钙离子浓度 目标范围 0.25-0.35 mmol/l ? 调节 枸橼酸剂量 Yes No Fresenius Medical Care THE RENAL COMPANY Page 24 枸橼酸抗凝的临床常见问题 代谢性碱中毒 枸橼酸蓄积中毒 低钙血症 Fresenius Medical Care THE RENAL COMPANY Page 25 丌同的CRRT剂量下，采用Ci-Ca方案都可以很好地控制酸碱平衡 Groups 1 3: representing body weight classes ( 90 kg), treated with adpated CRRT-doses (QD = 1.5, 2.0, 2.5 L/h, respectively) Morgera et al Crit Care Med 37:2018 2024, 2009 Fresenius Medical Care THE RENAL COMPANY Page 26 实验室指标监测的时间点 监测项目 治疗开始后的采样时间 进一步的采样时间 采样点 基线 5分钟 滤器后离子钙 - x 每8-12小时 滤器后采样点 全身离子钙 x - 每6-8小时 全身血液样本 血清碳酸氢根浓度 x - 每6-8小时 全身血液样本 Fresenius Medical Care THE RENAL COMPANY Page 27 枸橼酸蓄积中毒 0 0.4 0.8 1.2 1.6 2.0 2.4 2.8 3.2 Citrate- Ca+ i Ca+ Protein- Ca+ 钙离子低 总钙高 Total / iCa 2.5 钙的测量 Fresenius Medical Care THE RENAL COMPANY Page 28 Ci-Ca CVVHD治疗的五个要素 Calcium flow: 35 mL/h (91 mmol/L Ca) Citrate flow: 180 ml/h Dialysate flow: 2000 mL/h Effluent flow: ca. 2300 mL/h depending on the net-UF Blood flow: 100 ml/min 可以选择的5个流量 达到 5 大治疗目标 Fresenius Medical Care THE RENAL COMPANY Page 29 Exemplary system settings for Ci-Ca postCVVHDF RP Fresenius Medical Care THE RENAL COMPANY Page 30 采用枸橼酸抗凝进行CRRT治疗是安全而有效的： 抗凝局限于体外循环回路，减少出血风险 不肝素相比，滤器的通畅率（使用时间）更高 有效地