安全预防首次剖宫产的专家共识

安全预防初次剖宫产专家共识介绍,目录,一、初次剖宫产指征二、第一产程异常如何处理三、第二产程异常如何处理四、胎心曲线异常的干预五、引产对剖宫产的影响六、其他初次剖宫产指征七、卫生行政部门的作用,一、初次剖宫产指征,平产总率差异较大，从最低23%到最高接近40%。单胎头位足月初产的剖宫产率差异较大，说明临床操作的方式不同也会影响剖宫产。研究表明，不同医院的剖宫产率可相差10倍，从7.1%到69.9%，在低危妊娠中相差15倍，从2.4%到36.5%。研究评价了母体的特异性，如年龄，体重，以及种族，一致发现，这些因素并不完全是造成现在剖宫产率增加和地区差异的原因。,一、初次剖宫产指征,2011年基于人口的研究显示，最常见的初次剖宫产指征按顺序依次是： -难产、异常或不确定（不可靠）的胎心曲线、胎儿先露异常、多胎妊娠、以及怀疑巨大儿。产程停滞和异常或不确定的胎心曲线占初次剖宫产的一半以上。,第二、第一产程异常如何处理,第一产程异常的定义1950年，基于Friedman的研究，把第一产程分为潜伏期和活跃期。传统上把潜伏期延长定义为初产妇超过20小时，经产妇超过14小时。活跃期异常可以分为活跃期延长（慢于正常产程）和活跃期停滞（产程完全停滞）。基于Friedman的研究，活跃期延长，的传统定义为（基于95%的阀值）：初产妇活跃期宫口开大速度小于1.2cm/h，经产妇小于1.5cm/h。活跃期停滞定义为规律宫缩下宫口开大至少4cm后2小时或更长时间内宫口无变化。,二、第一产程异常如何处理,CSL强调现代产程的两点重要特点：第一，在4-6cm时，初产妇和经产妇宫口开大速度是一样的， 都要慢于传统所描述的、6cm之后，经产妇速度会更快。第二、宫口开大速度增加的最大坡度（即活跃期）通常在6cm之后才发现。CSL并对活跃期延长或产程停滞定义最适宜的诊断期限，同时建议在6cm之前不要做出上述诊断。相对于Friedman的建议，CSL的数据显得更为现代和健全，所以应将其告知以证据为基础的分娩管理机构,二、第一产程异常如何处理,基于上述数据，在母儿情况稳定时，对大多数妇女而言，宫口开大6cm应视为活跃期的开始。因此，在6cm 之前就不应使用活跃期的标准。对下述情况的活跃期停滞妇女采取用剖宫产：胎膜已破、宫口开大6cm以上、规律宫缩4小时以上无进展；宫缩不规律，使用缩宫素6小时以上宫口无变化。,三、第二产程异常如何处理,第二产程异常的恰当定义是什么？宫口开全到胎儿娩出被称为第二产程。延时用刀、硬膜外麻醉、母亲体重指数、胎儿出生体重、枕后位、以及宫口开全时胎儿的位置都会影响第二产程的长度。另外，在考虑第二产程的平均时间及中位数的同时，也应关注第95百分位数。在CSL早前的讨论中，使用硬膜外麻醉的妇女第二产程比未使用的妇女多出时间的第95百分位数为近1小时，而平均数和中位数为30分钟,三、第二产程异常如何处理,据现有的文献而言，在诊断第二产程停滞前，只要母儿情况允许，经产妇至少可用力2小时，初产妇至少可用力3小时。由于个体差异（如使用了硬膜外麻醉，或胎儿位置异常），某些产程延长可能是正常的，比如最近NICHD就建议多给使用了硬膜外麻醉的妇女1小时，也就是要诊断第二产程停滞，经产妇至少3小时，初产妇至少4小时，但该文件并未说明这指的是用力时间还是总的第二产程时间。,四、胎心曲线异常的干预,类的胎心曲线是异常且需要处理的，类曲线的要点是-胎心变异消失且反复晚减，反复变减，或胎心过慢，或正弦波-与异常的新生儿脐动脉ph值，新生儿脑病及脑瘫有关。宫内复苏-包括母亲改变体位、供氧，评估有无低血压和子宫收缩过强，评估其他因素，如 有无脐带脱垂-都应该迅速执行；当上述措施都未能快速缓解类曲线时，就应快速而安全的实施分娩。ACOG建议，如果宫内复苏未能改变胎心曲线类型，就应做好紧急分娩的准备。,四、胎心曲线异常的干预,大多数的产时胎监属于类，类曲线是不确定的，存在各种胎心类型，因此需要评价，持续监护，必要时需要对最初的补救措施进行再评价。因为在初次剖宫产中，以“不可靠的胎心曲线（或叫做异常或不确定的胎心）”为指征十分常见，而类曲线又十分少见，因此可以推论，大多数因胎心曲线不可靠而行剖宫产其实都是类曲线。,四、胎心曲线异常的干预,现在没有明确证据证明对S-T段的分析或胎儿脉搏血氧饱和度监测能改善预后或降低剖宫产率。由于异常或不确定的胎心曲线而行的剖宫产有的是没有必要的。这可能是由于对胎心曲线预测新生儿预后的知识的匮乏，也可能是缺乏严格而科学的指南来引导临床医生如何处理类似胎心。给氧，输液，以及宫缩抑制剂是宫内复苏的常用办法，但能证明其有效性和安全性的资料还极其有限。,五、引产对剖宫产的影响,引产对剖宫产有什么影响？一项前瞻性随机试验的META分析表明，小于42+0/7周的妇女经过引产后的剖宫产率是低于期待治疗的。另外，有三个小型的更年期的meta分析显示，在41+0/7周前引产可以显著降低剖宫产率。超过41+0/7周后死产、新生儿及胎儿死亡都有增加。,五、引产对剖宫产的影响,只要母儿情况允许，通过对潜伏期允许时限的延长（24小时或更长），以及对破膜后缩宫素使用至少12-18小时的规定，可以避免在潜伏期因为引产失败而行的剖宫产。,六、其他初次剖宫产指征,根据流行病学，胎儿体重达到或超过5000g是很罕见的，应该告知患者，胎儿体重的估计，尤其是在孕晚期，是不准确的。即使没有达到上述阀值，晚期超声筛查也可能在无意中增加了剖宫产率，而没有证据证明这是对新生儿有益的。孕晚期使用超声来估计胎儿体重应该用的更加保守，而且应该有明确指征。,六、其他初次剖宫产指征,双胎妊娠 -双胎妊娠的剖宫产率从1995年的53%增加了2008年的75%。即使头位双胎，剖宫产率也从45%上升到了68%，第一胎为头位的双胎围生期预后并未因剖宫产而改善。 -因此，无论头/头位双胎还是头/非头位双胎，都应建议阴道分娩，为了保证双胎阴道分娩的安全，医疗机构应对住院医师进行双胎阴道分娩