F难产

难 产,学习目的,正常分娩和难产的定义概括难产的发生原因难产的诊断和治疗讨论预防难产的方法,什么是难产,产程停滞产程超长其他名称头盆不称头位不降在美国占初次剖宫产的指征的50%,4,正常分娩：定义,50年代Friedman首次评价（单胎、枕前位、未用麻醉）活跃期中宫颈扩张最小限度初产妇1.2cm/小时经产妇1.5 cm/小时活跃期中胎头下降最小限度初产妇1cm/小时经产妇2cm/小时,Friedman Partogram,7,第一产程,潜伏期宫口和宫颈管长度变化很小有规律的强宫缩活跃期规律的强的宫缩通常宫口可以扩展到3，4 厘米宫颈管完全消失在初产妇是常见的,不正常的初产妇产程,难产原因,产前、产时因素致分娩异常，初产妇更易典型原因产力（不适当宫缩）产道（骨盆解剖异常）胎儿（巨大儿、胎方位异常、胎儿异常）,难产的诊断,产妇是在潜伏期还是活动期？产程是否超过正常的时间长度？宫缩够不够强？有没有胎位异常？有没有头盆不称？有没有其他临床问题？羊绒膜感染胎心监护异常,潜伏期的处理,观察用抗组胺药和镇痛药起镇定作用用缩宫素加强宫缩使用在潜伏期的危险性子宫收缩过频繁胎儿不能耐受宫缩增加手术助产的可能性只有在孕妇和胎儿很必要的情况下才在潜伏期加强宫缩,人工破膜,运用在催产素之前并不缩短第一产程的长度可以降低异常生产的可能不改变剖腹产的几率可能由于压迫脐带而增加变异减速在产程进展正常的情况下不主张常规运用慎用; 乙肝，丙肝 和 爱滋病患者,评定宫缩,腹部触诊宫内压力导管 （IUPC）在宫口宫颈没有达到预计变化时用目标：200 MVU（montevideo）10分钟对产程和剖腹产几率没有变化,催产素加强宫缩,主要的药物处理方法加强宫缩，缩短宫缩间隔建议低剂量和高剂量的二种治疗方案,催产素治疗方案,边观察边等待的好处,500妇女产程进展缓慢用子宫内测压器判断有效宫缩百分之八十的妇女虽然有有效宫缩，在两个小时内进展缓慢但是在等待四个小时后仍然能够顺产建议在观察至少四个小时（而不是两个小时）有效宫缩后再决定剖腹产。胎心监护检测是正常的Roush DJ, et al: Active-phase labor arrest: oxytocin augmentation for at least 4 hours. Obstet Gynecol. 1999 Mar;93(3):323-8.,第二产程停滞原因,胎位不正枕后位是最常见的原因宫缩不足孕妇无力真正的头盆不称,胎位异常,2%-7%的初产妇是枕后位生产自动旋转的决定因素宫缩重心盆腔肌肉的弹性骨盆形状母亲的体位和活动胎儿因素,徒手旋转有效吗？, 796例，90.3%的成功率 成功旋转的生产：3.8%的剖腹产 旋转失败的生产：58.8%的剖腹产Le Ray C, et al:Manual rotation in occiput posterior or transverse positions: risk factors and consequences on the cesarean delivery rate. Obstet Gynecol 2007 Oct;110(4):873-9.,胎位异常,有以下情况应怀疑胎位异常产前早破膜宫缩不规律成对的宫缩宫缩变缓腰痛活动期进展缓慢宫口未全开前就有不可抑制的屏气感,处理方法母亲的体位治疗背疼胎心和宫缩监护徒手旋转有助于分娩,枕后位与难产有明显的相关性,第二产程处理,有胎位异常考虑徒手旋转改变母体位置有宫缩不力考虑使用催产素 孕妇疲劳如无腰麻，立位或侧位用力增加二度撕裂的几率， 失血500毫升如有腰麻， 推迟用力，等待胎位降低,第二产程难产,第二产程过长时评估胎儿耐受力避免长时间仰卧位允许用力之间休息如胎心图不满意，加快分娩,难产的预防,及早预防胎儿过重提供有训练的分娩支持（导乐）避免潜伏期收住院引产时需注意：宫颈需成熟慎用腰麻,提供其他镇痛方法：支持、淋浴、体位、静脉止痛预防绒膜羊膜炎提供其他镇痛方法：支持、淋浴、体位、静脉止痛对所有分娩进行产后审核,巨大胎儿与孕期肥胖,肥胖会增加巨大胎儿的几率体重增加过多或妊辰性糖尿病延长产程增加手术助产美国医学会的建议,美国医学会的建议,难产的预防 :生产支持,利用导乐的益处镇痛药用得少手术助产剖腹产几率低对分娩经历不满少难产少用医护人员没有同样的效果早用效果最好,产程的积极处理,病人教育 临产的准确诊断 产程停滞的准确评估 高剂量催产素 持续支持（导乐）高级医师做决策标准化产后审核,引产,在美国，从1989-2003 引产增加了一倍 （9%-21%）初产妇宫口未成熟时引产 增加剖腹产，即使用宫口成熟剂引产的活跃期长,硬膜外麻醉,益处 镇痛效果好 剖腹产率?不利处增加强化宫缩的需要增加孕妇发烧增加持续枕后位的危险增加阴道手术助产的风险,绒膜羊膜炎,增加难产和剖腹产的几率 如果足月羊水先破 推迟初次指检 使用无菌窥阴器减少指检次数,医护人员,生产早期医护人员的延续性对自然分娩的积极态度在难产不需要紧急剖腹产时鼓励会诊对剖腹产率的定期反馈,32,总结,难产是导至初次剖腹产的最常见原因熟悉对难产的预防，诊断和治疗非药物疗法很重要,正常分娩：定义,50年代Friedman首次评价（单胎、枕前位、未用麻醉）活跃期中宫颈扩张最小限度初产妇1.2cm/小时经产妇1.5 cm/小时活跃期中胎头下降最小限度初产妇1cm/小时经产妇2cm/小时,背景,定义：“难产”产前、产时因素致分娩异常，初产妇更易典型原因产力（不适当宫缩）产道（骨盆解剖异常）胎儿（巨大儿、胎方位异常、胎儿异常）其他术语：头盆不称、产程停滞,产程进展异常,1995ACOG:产程延长：宫颈扩张和胎头下降率缓慢产程停滞活跃期2-4小时宫颈无扩张1小时胎头无下降镇静剂、麻醉、感染和胎方位异常会使宫颈扩张和胎头下降缓慢,难产的结果,占初次剖宫产的指征的50%美国总剖宫产率1980年代攀升显著1987年达到高峰占分娩的24.7%1997年下降至20.7% 1997年初次剖宫产率为14.6%2010年目标：初次17.8%-15.5%,再次71-63%,增加初产妇难产的因素,缺乏“活跃期”的准确定义过早入院待产持续电子胎心监测硬膜外麻醉产程中限制活动产程中缺乏支持,初产妇产程中的诊断,潜伏期平均8.6小时超过20小时为潜伏期延长（经产14h)以补液和镇静作为治疗基础(85%进入活跃期，10%宫缩停止，5%仍不规则需要催产素）活跃期宫颈管完全消失的重要性通常相当于宫颈扩张3-4cm,胎先露为O位,过早进产科病房,宫颈扩张3cm而住院的妇女接受更多干预措施，难产会更多宫颈扩张3cm的妇女应送回家，或送观察室，而不是住院，则：分娩结果相似催产素加强宫缩、止痛药使用和硬膜外麻醉的比率都更低,持续电子胎儿监测,与间隔听诊法相比，因胎心监护图异常而行剖宫产的比率升高总的剖宫产率较高减少了产妇的活动,限制走动,直立位时宫内压力更高走动的妇女产程较短小型前瞻随机病例对照报告，走动和催产素加强一样对难产有效,难产的认识,常根据产程图 在临产早期可能需要经常检查宫颈的进展情况 检查人员的连贯性可减少主观误差,人工破膜,为积极处理产程的一种方法产程缩短60-120分钟可能增加变异减速或令人不满意胎心率图型,催产素使用的持续时间,据宫内压力导管测量，“适当的宫缩”2小时将治疗时间延长至4小时会使剖宫产率从26%减到8%,美国积极处理产程研究,部分治疗方案：细心诊断产程进展、早人工破膜、大剂量催产素的使用趋向更短的产程一项大型研究（全部方法）：总剖宫产率无显著减少，但产程短，两个荟萃分析：一个同上，一个：因难产的CS减少第二产程剖宫产率比都柏林国家妇产医院高8倍,第二产程处理,使用“休息和躺下