妇产科

第十一章 异常分娩,第一节 产力异常,产力、产道、胎儿及精神心理因素是影响分娩的主要因素。任何一个或一个以上的因素异常及四个因素间相互不能适应而使分娩进展受阻称为异常分娩或难产。,产力异常主要是指子宫收缩力异常。在分娩过程中，子宫收缩的节律性、对称性及极性不正常或强度、频率有改变，称为子宫收缩力异常，简称产力异常。,图11-1子宫收缩力异常的分类,【案例分析11-1】,初产妇，30岁，G1P0孕40周临产。早晨8点查宫口开大4cm，早晨10点查：宫缩持续30秒，间歇78分钟，宫口开大仍为4cm，胎膜未破，胎位LOA，胎先露固定，骨盆、胎心均正常。思考： 1.该案例初步诊断为什么？主要诊断依据是什么？ 2.处理原则是什么？,一、子宫收缩乏力,（一）原因1.头盆不称或胎位异常 2.子宫因素 3.精神因素 4.内分泌失调 5.药物影响 6.其他,一、子宫收缩乏力,（二）临床特点和诊断1.协调性宫缩乏力（低张性宫缩乏力） 多属继发性宫缩乏力。其特点为：子宫收缩具有正常的节律性、对称性和极性，但收缩力弱，持续时间短，间歇期长且不规律。宫缩2次10分钟。当宫缩高峰时，宫体隆起不明显，手指按压宫底部肌壁不坚硬且有凹陷。,一、子宫收缩乏力,2.不协调性宫缩乏力（高张性宫缩乏力）多属原发性宫缩乏力。其特点为：子宫收缩失去正常的节律性、对称性和极性，兴奋点可来自子宫的一处或多处，甚至极性倒置，子宫底部弱而下段强。宫缩间歇期子宫壁不完全松弛，子宫肌纤维处于持续性紧张状态、子宫壁张力较正常高。产妇自觉下腹部持续疼痛、拒按，烦躁不安，下腹部有压痛，胎位触不清，胎心异常甚至消失，宫口不能如期扩张、胎先露不能如期下降，故此种宫缩为无效宫缩。,【考点链接】,协调性宫缩乏力的特点为：A.宫底部收缩力较弱，越往下越强 B.宫缩间歇期子宫壁不完全松弛 C.产妇自觉下腹持续疼痛、拒按 D.宫缩具有节律性、对称性和极性 E.宫缩失去节律性、对称性和极性答案：D。 解析：A、B、C、E选项均为不协调性宫缩的特点，故选D。,一、子宫收缩乏力,3. 产程曲线异常 （图11-2）。（1）潜伏期延长：（2）活跃期延长：（3）活跃期停滞：（4）第二产程延长：（5）第二产程停滞：（6）胎头下降延缓：（7）胎头下降停滞：（8）滞产：,图11-2异常的宫颈扩张曲线,【考点链接】,初产妇，从临产开始到现在为止已经历16小时，现宫口扩张2cm，应诊断：A.活跃期延长 B.潜伏期延长C.活跃停滞 D.第二产程延长E.正常产程答案：B。 解析：从临产开始至宫口扩张3cm为潜伏期，初产妇所需时间超过16小时为潜伏期延长。,一、子宫收缩乏力,（三）对母儿的影响1. 对产妇的影响 易发生产后大出血、产后感染 、生殖道瘘等。 2对胎儿的影响 易发生胎儿窘迫，甚至胎死宫内，新生儿产伤率增多 。,一、子宫收缩乏力,（四）预防1.加强产前教育，使孕妇正确认识分娩，便于消除其紧张恐惧心理。2.临产前后鼓励多进食，必要时静脉补充营养。3.加强产时监护，避免过多使用镇静药物，及时发现和处理头盆不称及胎位异常。,一、子宫收缩乏力,（五）处理1.协调性宫缩乏力 应立即寻找原因，若发现头盆不称或胎位异常，估计不能经阴道分娩者应及时行剖宫产术；估计能经阴道分娩者，应采取加强宫缩的措施。,一、子宫收缩乏力,（1）第一产程： 1）一般处理2）加强宫缩 人工破膜 地西泮静脉推注 缩宫素静脉滴注经上述处理，若产程仍无进展或出现胎儿窘迫征象时，应及时行剖宫产术。,一、子宫收缩乏力,（2）第二产程： 若无头盆不称，此时出现宫缩乏力也应给予缩宫素静滴加快产程进展；可阴道助产；必要时行剖宫产术。（3）第三产程： 为预防产后出血，当胎儿前肩娩出时，可加强宫缩，以便胎盘剥离娩出、促使子宫血窦关闭。,一、子宫收缩乏力,2.不协调性宫缩乏力 处理原则是调节宫缩，使其恢复正常的节律性、对称性和极性，宫缩转为协调性后若仍处于乏力状态，可用协调性宫缩乏力加强宫缩的方法进行处理。宫缩未转为协调性时严禁应用缩宫素。经上述处理，不协调性宫缩乏力未能得到纠正，或出现胎儿窘迫征象，或伴头盆不称，均应行剖宫产术。,二、子宫收缩过强,（一）协调性子宫收缩过强1. 临床表现及诊断 宫缩的节律性、对称性和极性均正常，仅子宫收缩过强、过频。若产道无梗阻，产程进展极快，宫口可在短期内迅速开全，总产程3小时者称急产，多见于经产妇。若产道有梗阻（如有骨盆狭窄、头盆不称、胎位异常等），可出现病理性缩复环甚至导致子宫破裂。,二、子宫收缩过强,2.对母儿的影响 3.处理 有急产史的孕妇，在预产期前12周应提前住院待产。注意临产后不应灌肠，胎儿娩出时，勿使产妇向下屏气等。,二、子宫收缩过强,(二)不协调性子宫收缩过强1临床表现及诊断（1）强直性子宫收缩：子宫颈内口以上部分的子宫肌层出现强直性痉挛性收缩，宫缩间歇期短或无间歇。,二、子宫收缩过强,（2）子宫痉挛性狭窄环：子宫壁局部肌肉呈痉挛性不协调性收缩形成的环状狭窄，持续不放松，称为子宫痉挛性狭窄环。狭窄环多发生在子宫上下段交界处，也可在胎体某一狭窄部位，以胎颈、胎腰处常见（图11-3）。此环位置不随宫缩上升，不同于病理性缩复环。,图11-3子宫痉挛性狭窄环,二、子宫收缩过强,2.处理（1）强直性子宫收缩：及时给予宫缩抑制剂，若异常宫缩不能缓解，或有梗阻性难产因素、出现病理性缩复环、胎儿窘迫，应行剖宫产术。（2）子宫痉挛性狭窄环：应立即消除诱因，给予镇静剂或宫缩抑制剂 。若狭窄环不能松解，宫口未开全，先露位置较高或出现胎儿窘迫，均应行剖宫产术。,谢谢,第十一章 异常分娩,第二节 产道异常,【案例分析11-2】,初产妇，28岁，G1P0孕40周临产。查：宫缩持续3040秒，间歇45分钟；髂棘间径21，髂嵴间径23，骶耻外径16，出口横径7，出口后矢状径6.5；胎位LOA，先露未入盆，胎心144次/分，估计胎儿体重约3600g。思考： 1.该案例初步诊断为什么？主要诊断依据是什么？ 2.恰当的处理原则是什么？,（一）狭窄骨盆的分类,1.骨盆入口平面狭窄 （图11-4）（图11-5）2.中骨盆及骨盆出口平面狭窄 （图11-6）（图11-7）3.骨盆三个平面狭窄（图11-8）4.畸形骨盆（图11-9）,图11-4 单纯扁平骨盆,图11-5 佝偻病性扁平骨盆,图11-6 漏斗骨盆出口,图11-7 横径狭窄骨盆,图11-8 均小骨盆,图11-9 偏斜骨盆,（二）狭窄骨盆的诊断,1病史 2一般检查 3. 产科检查 （1）腹部检查：估计头盆关系 （图11-10）。（2）骨盆测量：,图11-10 检查头盆相称程度,【考点链接】,单纯扁平骨盆的特点为：A.骨盆入口前后径短而横径正常B.骨盆入口横径短而前后径稍长C.骨盆呈漏斗状D.骨盆各平面径线值均小于正常值2或以上E.骨盆不对称答案：A。 解析：单纯扁平骨盆的特点为入口前后径短而横径正常，故选A。,（三）狭窄骨盆对母儿的影响,1. 对产妇的影响 骨盆狭窄易发生胎位异常，引起继发性宫缩乏力和胎膜早破。宫缩乏力，产程延长或停滞可导致产后出血、产后感染、生殖道瘘，同时胎膜早破也可增加感染的机会。严重梗阻性难产不及时处理，可导致子宫破裂。2.对胎儿及新生儿的影响 头盆不称易发生胎膜早破、脐带脱垂，导致胎儿窘迫，甚至胎儿死亡。产程延长、手术产机会增加，易导致新生儿产伤、感染及颅内出血。,（四）狭窄骨盆分娩时的处理,1骨盆入口平面狭窄的处理 （1）明显头盆不称：骶耻外径16，骨盆入口前后径8.0cm，足月活胎不能入盆，应在临产后行剖宫产。（2）轻度头盆不称：骶耻外径16.517.5，骨盆入口前后径8.59.5cm，足月活胎体重15cm时，多能经阴道分娩；两者之和3500g、胎儿窘迫、高龄初产、有难产史、不完全臀先露等，均应行剖宫产结束分娩。（2）阴道分娩：第一产程：应侧卧，不宜站立走动，少做肛查，不灌肠，避免胎膜破裂。宫口未开全，宫缩时在阴道口见到胎足或胎臀，应消毒外阴之后，使用“堵”外阴法（图11-14）。,图11-14用手掌堵住外阴促使胎臀下蹲,二、臀先露,第二产程：有3种分娩方式 自然分娩： 臀位助产： 臀牵引术：胎儿脐部娩出后，应在23分钟娩出胎头，最长不能超过8分钟。第三产程：胎盘娩出后，注意防止产后出血、检查并处理软产道损伤等。,【考点链接】,臀位经阴道分娩，胎儿脐部娩出后，应在多少时间内娩出胎头：A.10分钟 B.12分钟 C.15分钟 D.20分钟 E.8分钟答案：E。 解析：臀位经阴道分娩，胎儿脐部娩出后，应在8分钟内娩出胎头，故选E。,三、肩先露,胎体纵轴与母体纵轴相垂直，胎体横卧于骨盆入口之上，先露为肩，称为肩先露。除死胎及早产儿胎体可折叠娩出外，足月活胎不能经阴道娩出。是对母儿最不利的胎位，若不及时处理，容易造成子宫破裂，使母儿死亡。,三、肩先露,（一）诊断1.临床表现 易发生宫缩乏力、胎膜早破。破膜后易形成嵌顿性（忽略性）肩先露（图11-15），还易形成病理性缩复环，是子宫破裂的先兆，若不及时处理，将发生子宫破裂。