动脉粥样硬化性肾动脉狭窄诊治中国专家共识解读

,粥样硬化性肾动脉狭窄诊治的中国专家建议解读,解放军总医院老年心内科 张丽,2011,7,北京,定 义,动脉粥样硬化性肾动脉狭窄 （Atherosclerotic Renal Arterial Stenosis，ARAS）由于动脉粥样硬化引起的肾动脉管腔狭窄，目前普遍认为当局限性管腔狭窄程度50%时才是有临床意义的肾动脉狭窄。（30%70%？）,中华老年医学杂志,2010,29(4):265,ARAS,可进展至严重的肾动脉狭窄乃至肾动脉闭塞，是缺血性肾病、顽固性心绞痛和心力衰竭的主要病因之一是近年来老年患者终末期肾病（End stage renal disease, ESRD）病因中增长最快的病变所致的ESRD患者预后较差是心血管疾病全因死亡的独立预测因子预后与狭窄的严重程度和肾功能恶化的程度明显相关,中华老年医学杂志,2010,29(4):265,RAS引起ESRD的年增长率最高,5.4%,8.3%,12.3%,百分比（）,Fatica RA. Am J Kidney Dis,2001,注：数据来自USRDS对1991-1997年间446,457名ESRD患者的调查,ARAS的流行病学,目前尚无确切的ARAS流行病学资料 65岁无症状人群中: 7.0% 确诊的冠心病患者中：12.7%27.9% 冠脉造影“顺路”检查发现：28% 外周血管疾病造影检出：50% 脑血管疾病患者：30% 在下肢血管血栓栓塞性疾病患者：40% 应加强在动脉粥样硬化周围血管病尤其是伴颈动脉狭窄的人群中对ARAS的筛查,肾动脉狭窄的病因,动脉粥样硬化(Atherosclerosis)肌纤维发育不良(Fibromuscular dysplasia)多发性大动脉炎(Takayasuarteritis,10)少见为肾动脉瘤、肾动脉栓塞、肾动脉损伤、腹部肿瘤压迫,等。,我国肾动脉狭窄病因的变化,90年前,90年后,中华心血管病杂志,1999,27:343-345中华心血管病杂志,2005,33:224-227 中华内科杂志,2005,11(44):811-813,28.9%,71.1%,诊断线索,55岁以后开始出现高血压，且无高血压家族史者；发生急进性高血压、顽固性高血压和恶性高血压者，或以往得以控制良好的高血压突然加重并持续恶化者；经ACEI或ARB治疗后，发生肾功能恶化（特别是血肌酐升高幅度大于30%）者；出现无法解释的肾脏萎缩或双肾长径差异超过1.5cm者；出现无法解释的突然加重和（或）难治性肺水肿者；伴有冠状动脉多支血管病变、脑血管病变或周围动脉粥样硬化性疾病者。,？出现无法解释的轻度蛋白尿及肾功能损害？出现无法解释的肾衰竭、心力衰竭或顽固性心绞痛,诊断方法,多普勒超声(证据:I-B)CTA(肾功能正常,证据:I-B )MRA (证据:I-B)血管造影术（临床高度怀疑,非侵入性检查不能确诊的情况下,证据:I-B),Circulation,2006,113:e463-e654,ACEI肾脏闪烁成像术(证据:III-C)选择性的肾血管肾素检测(证据:III-B)血浆肾素活性(证据: III-B)开博通实验(服药后测肾素活性,证据:III-B),推 荐,不推荐,彩色多普勒超声,在中国人群中诊断ARAS的敏感性和特异性均较好，是广泛应用的ARAS筛查方法（诊断） 通过测量肾内动脉的阻力指数，能够预测血管重建术的临床效果 对副肾动脉和侧枝循环的显示较差，检查费时诊断准确性受肾动脉狭窄程度、患者肥胖、肠道气体干扰、呼吸配合以及操作者的经验、仪器品质等主、客观方面的多种因素影响,MRA,诊断ARAS的敏感性和特异性均较高，使用含钆对比剂可提高敏感性和特异性达97%和93%有助于显示肾动脉分支的狭窄和副肾动脉、侧枝循环的状况费用昂贵，不能应用于已植入心脏起搏器以及金属大支架的患者（支架问题需参照供应商说明书 ）GFR30ml/min的患者，尤其是透析患者中，含钆对比剂可导致致残性的肾源性系统性纤维化，故一般不推荐使用。如果必须使用，则应采用低剂量(如60岁、有顽固性高血压及轻度肾功能不全，临床高度怀疑有ARAS者,诊断线索,ARAS的筛查,依据患者具体情况考虑行MRA或CTA检查,首选肾动脉多普勒超声非创伤性检查,肾动脉血管造影（腹主动脉造影）同时做好植入支架的准备,肾血管疾病的诊断途径,控制血压降低心、脑血管终点事件的发生 防止肾功能恶化,ARAS的治疗,解除肾动脉狭窄 重建肾血管 恢复肾血流量,手术和介入治疗,药物治疗,主要目标是保护肾功能，其次是控制血压，最终目标是降低心血管事件的病死率,药物治疗,主要目的是控制血压、稳定斑块、防止肾功能恶化、降低心、脑血管终点事件的发生药物治疗对血管狭窄或闭塞无明显疗效,Circulation. 2007;115:271-276,ARAS的药物治疗危险因素 治疗药物 治疗目标高血压 ACEI/ARB BP140/90mmHg （注意血钾和肌酐） BP130/80mmHg(伴糖尿病或蛋白尿） 钙离子拮抗剂 受体阻滞剂血脂 他汀类 LDL100mg/dl糖尿病 HgbA1C7mg/dl抗血小板药物 阿司匹林 氯吡格雷CKD 除以上各因素外，控制贫血和甲旁亢,血管紧张素转换酶抑制剂治疗单侧RAS相关的高血压有效（证据:I-A）血管紧张素受体拮抗剂治疗单侧RAS相关的高血压有效（证据:I-B）钙离子拮抗剂治疗单侧RAS相关的高血压有效（证据:I-A）受体阻滞剂治疗RAS相关的高血压有效（证据:I-A）,Circulation,2006,113:e463-e654,控制血压,Nephrol Dial Transplant.2005;20:16041609,(n=62),(n=133),ACEI对肾动脉狭窄患者死亡率的影响,Hypertension. 2007;50:998-1003,ACEI/ARB对肾动脉狭窄患者死亡率的影响,控制血压的注意事项,老年患者的血压控制达标，应特别注意要保证重要脏器的血液灌注以及患者的耐受程度。对估算肾小球滤过率(eGFR) 20mmHg时有血运重建指证除有血流动力学异常的肾动脉狭窄外，还需要伴有以下一项以上的临床情况高血压III级突发/进行性的肾功能恶化，无法用其它原因解释短期内患侧肾脏出现萎缩使用降压药，尤其是应用ACEI或ARB类药物后肾功能出现恶化伴不稳定心绞痛反复发作的急性肺水肿与左室收缩功能不匹配,不建议介入治疗的情况,以下情况一般较难以从血管介入治疗中获益患侧肾脏长径0.8已有明确的对比剂过敏史或胆固醇栓塞病史预期寿命有限或无法耐受经皮介入治疗病变肾动脉的解剖结构不适合经皮介入治疗支架置入后可能会严重影响其他重要的后续治疗者,介入治疗主要并发症及防治,操作相关的肾脏严重并发症 肾动脉栓塞 肾动脉破裂 肾动脉穿孔 肾动脉夹层。对比剂肾病、胆固醇结晶栓塞,严格适应证，严格准入制度,用药及术后监护,抗血小板治疗及抗凝治疗目前尚无循证医学资料 术前1周：阿司匹林 100mg Qd 氯吡格雷 75mg Qd 术中可经动脉使用普通肝素50mg75mg 术后联合用药维持13个月后可长用阿司匹林术后密切观测血压变化, 调整降压药物术后第1、2、3天复查血、尿常规及肾功能，密切监测尿量及肾功能变化术后第1、2、3周随访复查尿常规及肾功能，以后每月随访并复查1次尿常规及肾功能,术后血管再狭窄,肾动脉介入治疗后血管再狭窄的判定标准1) 术后血压显著下降，但逐步回升，DBP上升大于15mmHg, 或至术前水平。2) 肾动脉彩色多普勒或CTA检查提示狭窄大于50%。3) 肾动脉造影证实介入部位管腔直径狭窄程度大于50%以上除1)外，后2条均为确诊标准。,外科手术治疗,适应证肾动脉狭窄病变严重但肾动脉解剖学特征不适合行血管介入治疗者；介入治疗失败或产生严重并发症者；肾动脉狭窄伴发的腹主动脉病变需行开放手术治疗者。,手术方式的选择,主动脉-肾动脉旁路重建术肾动脉再植术非解剖位动脉重建手术自体肾移植术肾动脉内膜剥脱术肾切除手术,总 结,ARAS的治疗尚存争议，许多医师寄希望于正在进行的临床试验，如CORAL、RADAR和NITER等的研究结果。实际上，