慢性非传染性疾病的预防和控制

,第一节 概述,1.定义,慢性非传染性疾病(non-communicable diseases,NCDs)简称“慢性病”，不是特指某种疾病，而是对一类起病隐匿，病程长且病情迁延不愈，缺乏明确的传染性生物病因证据，病因复杂或病因尚未完全确认的疾病的概括性总称。,一、慢性非传染性疾病的概念,2. 慢性病的特点,患病率高，知晓率、治疗率、控制率低；并发症发病率高、致残率高、死亡率高；是终生性疾病，需要长期管理；对卫生服务利用的需求高；病因、病情复杂，具有个体化。,4.危险因素的暴露水平高,吸烟率较高、吸烟状况堪忧 食物结构改变 体力活动减少肥胖城市化趋向老龄化,目前我国已将脑中风、冠心病、糖尿病和肿瘤确定为慢性病控制重点，并将高血压、高血脂、高血糖、超重与肥胖、吸烟以及缺乏体力活动等不健康的生活方式列入重点控制的危险因素，以期通过多种形式实施有效干预，以遏制慢性病快速上升的趋势，减少慢性病死亡和伤残，降低由此而带来的经济负担。,人类的健康与寿命取决于：,生活方式与行为 60遗传因素 15社会因素 10医疗保健 8气象因素 7 世界卫生组织,第二节 慢性病的危险因素,常见慢性病及其共同危险因素之间的关系,慢性病控制重点：脑卒中、冠心病、糖尿病和肿瘤重点控制的危险因素：高血压、高血脂、高血糖、超重与肥胖、吸烟以及缺乏体力活动,生活行为因素：吸烟、饮酒、饮食、体力活动环境危险因素：自然环境和社会环境宿主危险因素 ：遗传、心理、疾病,慢性病的主要危险因素,一、生活行为方式（一） 吸烟,目前全世界约有11亿烟民。吸烟是大约25种慢性疾病的首要危险因素。现在每年约有400万人死于吸烟引起的疾病。,二、环境因素,（一）自然环境（地理、气候、土壤、动植物）物理因素季节肺心病、心血管病紫外线照射皮肤癌化学因素恶性肿瘤苯并（a）芘、亚硝胺、职业致癌物（砷、石棉、联苯胺、沥青焦油、氯乙烯、苯等）生物因素柯萨奇病毒（1型糖尿病）；幽门螺杆菌（胃癌）；乙肝病毒（原发性肝癌）； EB病毒（鼻咽癌） ；人乳头瘤状病毒（宫颈癌）,（二）社会环境因素（社会制度、生产劳动及居住生活条件、风俗习惯、卫生设施、医疗条件、文化水平、防疫工作、经济、宗教、社会动荡等人类的一切活动）。经济状况、文化水平、职业肺心病、风心病、宫颈癌、食管癌贫穷，高血压、心脑血管病、糖尿病、乳腺癌富裕。医疗卫生服务质量,三、宿主因素,（一）遗传因素几乎所有的慢性病均是遗传因素和环境因素共同作用的结果。是癌症、心脑血管病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾患、精神疾病的重要危险因素。,（二）心理因素（个性、性格、精神状态与 应激）职业紧张高血压A型性格高血压、冠心病工作压力早期动脉硬化、心肌梗死抑郁冠心病长期极度忧郁、悲哀、恐惧、愤怒癌症。,有雄心壮志，喜欢竞争，出人头地；性情急躁，缺乏耐心，容易激动；有时间紧迫感，行动匆忙；对人有敌意。,与A型相反，不争强好胜做事不慌不忙,肿瘤的性格模型，压抑自己情绪，过分忍让，回避矛盾，怒而不发，好生闷气，内向。,A型性格被认为是与高胆固醇血症、吸烟及高血压并列的四项冠心病危险因子之一。,C型性格者，宫颈癌 发病率比其他人高3倍，患胃癌、肝癌等消化系统肿瘤的危险性更高。,A型,B型,C型,性格与健康,人们面对困难与逆境而产生的压力和反应。,应激,感受刺激(应激源),应激反应,应付方式(行为),应激的三个环节：,短暂或轻微 危害较小强烈而持久 产生病生理变化 引起疾病,神经系统Neural system,内分泌系统Endocrine system,免疫系统Immune system,社会心理因素,身心健康,社会心理因素的致病机制,（三）疾病因素高血压 增加冠心病和脑卒中的危险。收缩压每增加20mmHg，或舒张压每增加10mmHg，发生心脑血管疾病的风险就增加一倍。高血压早于冠心病约510年。心脏病 心脏损害(心脏病史、心律不齐、心脏扩大）是脑卒中第2位的危险因素。糖尿病 是缺血性脑卒中的危险因素。超重肥胖 冠心病、高血压、脑卒中、糖尿病、停经后乳腺癌、子宫内膜癌、膀胱癌与肾癌。（四）其他：年龄、性别、免疫和内分泌,超重或肥胖的危害,增加许多疾病的发病危险 高血压、高血脂、心脑血管疾病、糖尿病、骨关节炎、哮喘、大肠癌、乳腺癌、月经不调、抑郁症、呼吸暂停综合症心理问题、生活质量和自尊,超重及肥胖的标准,体质指数（BMI）=体重（kg）/身高（m2 ） BMI 正常 超重 肥胖世界标准 18.5-24.9 25 30亚洲标准 18.5-22.9 23 30 中国标准 18.5-23.9 24 28我国肥胖的特点 腹型肥胖比例大腰围或腰臀比也作为评价肥胖的辅助标准。,肥胖与其相关疾病的关系,BMI 分类 腰围男85,女80 腰围男85,女8018.5 体重过低 考虑存在其他健康问题 18.5-23.9 体重正常 疾病危险增加 24.0-27.9 超重 疾病危险增加 疾病危险高 28.0 肥胖 疾病危险高 疾病危险极高,体重减轻10的益处,所有病因所导致的死亡减少20%糖尿病相关的死亡降低30%肥胖相关的癌症降低40%空腹血糖降低50%,Williamson DF, et al. Am J Epidemiol 1995; 141: 1128-41,Lean MEJ, et al. Diabetic Med 1990; 7: 228-33,个体化的体重控制,饮食改变体育锻炼行为改变药物治疗综合治疗,运动减重的优缺点,减重效果不及控制饮食明显，益处多：增加HDL和瘦体重。 体育锻炼+限制饮食可使体重很快下降，并避免停止节食后的体重反弹。,肥胖患者生活方式的干预,Wing RR et al. Diabetes Care 1998; 21: 350-9,0,6,12,24,-12,-10,-8,-6,-4,-2,0,2,运动 (n=31),对 照 (n=31),饮食 (n=35),饮食 +运动 (n=32),体重减轻 (kg),月,适度体重减轻4.5Kg 降低2型糖尿病的危险26,3.行为改变控制体重是终生的行为和习惯采用科学的行为改变策略来纠正不合理行为，主要措施包括：确定需要改变的行为设定行为改变目标调整或改变目标行为的决定因素对养成的新行为进行强化解决问题的技巧、心理调整的方法,4.药物治疗,抑制食欲 西布曲明（曲美、澳曲轻）影响消化吸收食用纤维（多糖、木质素、半纤维素、树脂、藻酸盐等），促进胃排空，抑制食物分解，增加饱腹感。假食疗法 蔗糖聚酯是一种饮食脂肪替代物，食后不被消化吸收，随粪便排出利用药物副作用 红霉素、双胍类降糖药其他:左旋肉碱瘦素,5.综合治疗,饮食改变+体育锻炼 体重下降多种方法联合使用的减重效果更明显行为改变策略的强化可以避免反弹干预实施者同减重者的长期联系使减重效果更持久外界支持可以提高减重者的自我效能感,行为策略进行强化,减重目标：BMI24kg/m2 ，22最理想。避免中心型肥胖。减重的速度不能过快，比原体重减5%-10%(6个月), 每周减少1-2斤。,第三节 慢性病防制策略与措施,慢性病预防和控制目的在人生命的全程预防和控制NCDs的发生；降低患病、早亡、失能；提高病人及伤残者的生活质量 重点防治疾病： 心脑血管疾病、恶性肿瘤、慢性呼吸系统疾病、糖尿病,An ounce of prevention is worth a pound of cure. Benjamin Franklin美国曾预测：采用医疗手段使美国成年人平均寿命增加1年，需花费100亿美元，而如果人们做到不吸烟，少饮酒，合理饮食，多运动，几乎不花钱就能使人们平均寿命增加11年；WHO:健康四大基石 合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡,面对不断上升的慢性病发病率、死亡率，沉重的疾病负担和多重危险因素，除了治疗我们还能做些什么？WHO指出，采取综合防治措施，约80%心脏病、脑卒中和2型糖尿病，40%的恶性肿瘤可以预防,WHO：预防慢性病：一项至关重要的投资 对慢性病预防增加投资，今后10年内能防止3600 万人过早死亡，其中1700万人在70岁以下。如能实现全球目标，将会为中国带来累计经济效益360亿美元，印度150亿美元，俄罗斯200亿美元。,慢性病防治干预新策略以社区为基础，以降低危险因素为目标，关口前移，重心下移，加强预防。实施针对全民及个人的全面综合干预措施，重点预防控制导致慢性病的共同危险因素。（1）不合理（不健康）的饮食（2）久坐不动，不锻炼身体（3）吸烟酗酒（4）心理不平衡，精神压力增大,NCDs防治原则（WHO）,强调在社区及家庭水平上降低最常见的NCDs的四种共同危险因素（吸烟、饮酒、不健康饮食、静坐生活方式）进行生命全程预防；三级预防并重，采取以健康教育、健康促进为主要手段的综合措施；全人群策略和高危人群策略并重；发展创建性慢性病保健模式；加强社区慢性病防治的行动；建立综合性社区行为危险因素干预项目。,一、重视慢性病生命全程的预防,慢性病发生与发展是危险因素长期累积的结果。预防的关口前移：预防疾病预防危险因素（尤其是生命早期）采取措施越早，收益就越大。,生命全程方法(life course approach)，把人生划分为几个明确的阶段，针对不同年龄组的人群在不同的场所（家庭、社区、工作场所）中实施卫生保健措施，保证人生的不同阶段有效地获得有针对性的预防服务，达到促进人群健康的目的。,WHO把生命全程划分的4个不同时期：围生和婴幼儿期、青少年期、成年工作期和晚年期。,处于低危险状态,健 康,疾 病,进入疾病危险状态,发生早期改变,出现临床症状,不同的预后,疾病,科学基础,（一）围生和婴幼儿期预防,合理营养提高母婴免疫力，预防传染病和慢性病。宫内生长迟缓(低出生体重)和宫内营养过度(出生超重)均增加成年后冠心病、脑卒中和糖尿病的危险。低出生体重青少年期生长发育过快和成年后肥胖，其发病危险更大。影响此期健康的重要因素有：母亲受教育程度、健康和营养状况、遗传背景；家庭经济状况、父母生活行为方式（主/被动吸烟）；卫生保健服务质量和利用。,（二）青少年期预防,成年慢性病在青少年中的发病率升高，低龄化趋势。学校教育 重视健康知识教育，增加相关课程，培养健康的行为和生活方式（预防超重、不吸烟、身体锻炼、饮食习惯）。提高老师预防慢性病的知识和技能。政策支持 限制获取高盐、高糖和高脂产品。鼓励学校每天为学生提供体育教育并配备适当设施。家庭环境 学校和家长积极配合，在家庭中注意培养孩子健康的生活方式。,（三）成年期预防,职业场所健康促进职业卫生与安全5原则：健康促进与预防原则不受作业环境中有害因素损害； 工作适应原则作业本身与作业环境应适合职工的职业能力；健康促进原则优化职工的心理、行为、生活及作业方式与社会适应状况；治疗与康复原则减轻工伤、职业病与工作有关疾病所致的不良后果；初级卫生保健原则就近为职工提供治疗与预防的一般卫生保健服务。WHO和国际劳工组织（ILO）,（四）老年期预防,慢性病的患病率高、病情的严重程度也较高。大多数慢性病与患者长期共存，影响到健康功能和生活质量，给患者及其家庭带来沉重的经济、照料和精神负担。提供更好的医疗卫生服务，解决“看病难、看病贵”问题，做好初级卫生保健和健康教育工作，特别是卫生保健服务提供者与患者共同负责、共同参与健康教育干预，效果更佳。,二、以控制危险因素为核心的综合性防治策略,一级预防以控制危险因素为核心的综合性防治策略,慢性病是一种可以通过改变生活方式进行控制和干预的疾病，其主要危险因素包括：吸烟、不合理饮食和缺乏体力活动。降低这些危险因素的流行水平是当务之急。针对危险因素开展综合性措施可有效降低慢性病危险因素的流行。属一级预防。,一级预防的主要措施,健康促进(health promotion)通过创造促进健康的环境使人群避免或减少慢性病危险因素的暴露，改变机体易感性。健康保护(health protection) 对暴露于慢性病危险因素的高危易感人群实行特殊保护措施，避免疾病的发生。,健康教育是通过信息传播和行为干预，促使人们自愿采取有利于健康的行为和生活方式，消除或减轻影响健康的危险因素，达到促进健康目的。健康教育是一项低投入、高效益的一级预防手段。已成为各国实现人人享有卫生保健目标、解决医药费巨额财政开支的重要途径。知信行 知识传播是改变行为的基础和前提，改变行为是知识传播的延伸和发展。,（一）开展健康教育,新版欧洲高血压指南的三大亮点：阵线前移，提早干预危险因素；医生要当生活方式的教育者；强调联合用药 世界癌症基金会WCRF 膳食、营养、身体活动与癌症最新报告（2007年）清楚地说明：健康生活方式能够减少中国各种主要癌症的证据是充分的，其中维持健康体重、适当身体活动、以植物性食物为主的平衡膳食，以及戒烟、限酒是预防和控制癌症的主要策略；,（二）全人群和高危人群预防策略,全人群策略（population strategy ），整个人群的普遍预防，旨在降低整个人群对疾病危险因素的暴露水平，它是通过健康促进实现的；高危人群策略（high risk strategy）；高危人群的重点预防，旨在消除具有某些疾病的危险因素人群的特殊暴露，它是通过健康保护实现的。双向策略（two pronged strategy）,两者相互补充提高效率。,全人群策略：以全人群为对象，以社区为基础干预共同的危险因素高危人群策略：先筛检，然后针对高危人群按相应的临床服务指南来管理，如高血压、糖尿病的筛检及管理,（三）全社会参与，推行社区卫生服务,政府、各部门、专家、社区、个人共同参与才能取得良好效果。开展社区卫生服务，改革基层卫生服务组织和服务模式，使卫生服务深入人群、走向家庭，提供医疗、预防、保健和健康教育等技术服务。社区在慢性病防治方面的优势：服务对象；组织机构；防治工作；易沟通。“全国社区慢性病防治方案”，在危险因素控制方面进行了戒烟、合理膳食、运动、高血压防治、牙病防治、心理卫生、糖尿病防治、肿瘤防治、COPD防治、预防环境污染等10项内容。,二级预防,可通过普查、筛检、定期健康体检或设立专科门诊等发现病人。普查不宜广泛应用，需要在短时间内消耗大量的人力、财力和物力。筛检是早期发现疾病的主要方法。,三、预防为主，防治