城市会幻灯全程心脏保护

有效抑制高交感 全程心脏保护,仅供医药专业人士参考 审批编号312.703,022 有效期至2015/12/20,目 录,交感神经过度激活与高血压发生密切相关交感神经过度激活严重影响高血压的预后1受体阻滞剂抑制交感过度激活，减少心血管事件发生美托洛尔全面的心血管保护作用,交感神经过度激活与高血压发生密切相关,高血压治疗策略和目标 :降低心血管事件为治疗的终极目标,临床治疗策略和目标1. 降低并控制升高的血压本身2. 干预并控制相关的危险因素,终极治疗策略和目标 最大程度降低心血管事件发生,高血压的致病机理主要涵盖三种,病患1 病患 2 病患 3,交感神经系统激活肾素血管紧张素系统（RAS）激活水钠储留,B. Waeber, Hypertension. March 2007.,交感神经系统具有重要的心血管系统调节功能,Schlaish MP Hypertension 2004;43:169,去甲肾上腺素释放,肌肉交感冲动,高血压: 交感神经活性增强,心电图,肌肉交感神经活性,血压(mmHg),48 岁，女性BP:107/58 mmHgMSNA:32 bursts/min 45 bursts/100 hb,49 岁，女性BP:148/102 mmHgMSNA:42 bursts/min 77 bursts/100 hb,150,100,50,A,800,600,400,200,0,总去甲肾上腺素释放速率(ng/分),心脏去甲肾上腺素释放速率(ng/分),肾脏去甲肾上腺素释放速率 (ng/分),B,80,60,C,40,20,0,250,200,150,100,50,0,NT,EH,NT,EH,NT,EH,全身,心脏,肾脏,A,Elambert et al., Hypertension, 50: 862,2007,NT: 血压正常对照 HT: 原发性高血压组,* p0.01 vs. NT,高血压发生时，交感神经活性显着增加,高血压患者交感活性增强的证据和特点,高血压患者交感活性增强的证据：静息心率和窦性心率变异、血浆和组织儿茶酚胺水平、肌肉微电极神经脉冲(MSNA)器官组织的交感神经活性表现有差异，交感兴奋时各脏器广泛反应，但心脏、肾脏和血管的反应最敏感显著MSNA与SSNA测定显示，高血压患者交感活性增强，主要发生在涉及心血管调节的交感神经系统,J Cardiovasc PharmacolTM 2007;50:487496张萍, 交感风暴 J Clin Electrocardiol. 2007李可, 肾交感神经与高血压关系的研究进展, Chin J Hypertens, 2010,交感神经过度激活严重影响高血压的预后,Weber MA. Am J Cardiol. 2002;89(suppl)27A33A,交感神经过度激活引发冠脉事件,心脏交感激活的短期和长期效应,短期效应：机体代偿反应 心率加快 心肌收缩力增加 心肌肥厚心室扩大长期效应：心血管毒性作用 心肌耗氧量增加 血管阻力增加 氧自由基毒性 心肌细胞凋亡,任仲杰, 正确认识beta受阻记载高血压治疗中的地位，内科, 2012,13,交感亢进血管紧张素II,交感神经与RAS相互作用的不良后果,刺激血小板粘附和聚集,血脂异常,促进心肌细胞肥大,血压升高,心动过速心律失常,胰岛素抗性,体重增加,血管平滑肌细胞移行和增生,血栓形成,左心室肥厚,猝死,动脉粥样硬化,张萍, 交感风暴 J Clin Electrocardiol. 2007; 中国心血管病杂志编辑委员会, 血中紧张转换酶抑制剂在心血管病中应用中国专家共识 Chin J Cardiol. 2007,交感神经过度激活升高心血管事件发生的风险,Penne et al., Nephrol, 2009,76例 eGFR 40 ml/min per 1.73 m2的慢性肾脏病病患,Wikstrand 17:165A,1994年1月的日期,Leor et al, NEJM 1996,0,10,20,30,猝死人数,11,14,17,20,23,美国加州Northridge地震发生于1994年1月17日凌晨04:31,相对风险=5.2 (p80 bpm,Julius S, et al. Am J Cardiol. 2012;109(5):685-92.,心脏交感亢进与心血管事件链,交感神经过度激活,Am J Hypertens. 2010 Oct;23(10):1052-60,受体阻滞剂抑制交感过度激活减少心血管事件发生,心脏交感神经过度激活,血压升高,心血管事件,心率增加,在降低交感活性的基础上降低血压和心率达到终极治疗目标,受体阻滞剂,Am J Hypertens. 2010;23(10):1052-60.,不同降压药对中枢、周围和心脏交感神经系统的作用,受体阻滞剂全面抑制交感过度激活,受体阻滞剂防治心血管病的药理学基础,抑制心脏交感亢进心脏保护作用: 抗心绞痛,抗心律失常改变触发事件诱因: 降低心率和血管壁切应力,No ofNo of相对危险和95可信区间相对危险受体阻滞剂的试验trialsevents(95可信区间)有冠心病病史的病患3725240.71 (0.66 to 0.78)在急性心肌梗死发作后进入试验2721550.69 (0.62 to 0.76)进入试验时有长期的冠心病113690.87 (0.71 to 1.06)没有冠心病病史的病患68510.89 (0.78 to 1.02)非受体阻滞剂的试验有冠心病病史的病患3758340.85 (0.79 to 0.91) 没有冠心病病史的病患2432170.84 (0.79 to 0.90)排除有冠心病病史病患使用受体阻滞剂6494170.85 (0.81 to 0.89)的所有试验,受体阻滞剂显著减少冠心病事件优于其他降压药,BMJ 2009;338:b1665,迷走抑制,心脏电稳定性降低,b1,增加室颤和猝死发生风险,亲脂性受体阻滞剂,应激防御反应,Wikstrand 17:165A,心脏交感活性急速增强心率 心肌收缩力 收缩压 心肌缺血室颤阈值 ,亲脂性受体阻滞剂有较好的心脏保护作用,-阻滞剂,1-选择性,非1-选择性,无ISA,有ISA,无ISA,有ISA,美托洛尔,醋丁洛尔,阿替洛尔,普萘洛尔,纳多洛尔,吲哚洛尔,亲脂性,亲水性,亲脂性,亲脂性,亲水性,亲水性,ISA : Intrinsic Sympathomimetic Activity 内在拟交感活性有些受体阻滞剂与受体结合后除能阻断受体外，对受体具有部分激动作用，有内在拟交感活性的受体阻滞剂的特点有：药物对心脏抑制作用和对支气管平滑肌收缩作用较弱；增大药物剂量或体内儿茶酚胺处于低水平状态时，会产生心率加快和心输出量增加等作用。,Canadian Journal of Cardiology 30 (2014) S16eS22,1.0,0.5,阻滞剂获益,普萘洛尔 vs 安慰剂 (MRC),普萘洛尔 vs 利尿剂 (MRC),氧烯洛尔 vs 利尿剂 (IPPPSH),美托洛尔 vs 利尿剂 (MAPHY),MRC + IPPPSH + MAPHY,相对危险和95可信区间,降低41%p0.0001,MRC, Br Heart J 1988;59:364; IPPPSH, J Hypertens 1985;3:379; Wikstrand et al, Hypertension 1991;17;579.,亲脂性受体阻滞剂减少冠心病事件MRC,IPPPSH,MAPHY高血压治疗临床试验资料,美托洛尔全面的心血管保护作用,美托洛尔高血压患者预防冠心病事件研究The Metoprolol Atherosclerosis Prevention in Hypertension StudyMAPHY,多中心随机、开放、对照、平行组研究11国66家医院参加（1975年设计，1987年终止）3234例4064岁男性门诊高血压患者（DBP 100130 mmHg）美托洛尔组（平均174 mg/d）利尿剂组（氢氯噻嗪46 mg/d or 苄氟噻嗪4.4 mg/d）治疗目标：DBP95 mmHg（可加其他降压药）随访平均4.16年,Wikstrand J, et al. JAMA 1988Wikstrand et al, Hypertension 1991;17;579-88,Wikstrand et al, Hypertension 1991;17;579-88,MAPHY: 一级预防 致死性非致死性事件 (至首次事件发生时间),利尿剂,美托洛尔,P=0.028,随访时间（年）,5,10,0,累计死亡数,90,50,0,累计死亡数,50,40,0,20,70,30,20,10,总死亡率,心血管猝死,P=0.017,利尿剂,美托洛尔,随访时间（年）,5,10,0,Olsson G et al. Am J Hypertens 1991,Wikstrand J et al. JAMA 1988,MAPHY: 一级预防,22%,30%,一级预防,利尿剂,美托洛尔,随访时间（年）,5,10,(p=0.017, n=3 234),MAPHY Study风险降低30%,50,累积发生数,二级预防,安慰剂,美托洛尔,(p=0.002, n=5 474),随访时间（年）,1,2,3,随访时间（年）,汇集5项研究风险降低42%,心力衰竭,安慰剂,美托洛尔CRXL,6,12,18,(p=0.0002, n=3 991),MERIT-HF Study风险降低 41%,12,累积发生数,120,Olsson G et alAm J Hypertens 1991,Olsson G et al Eur Heart J 1992,MERIT-HF Study Group, Lancet 1999,累积发生数比例,美托洛尔证实有效降低猝死率,30%,42%,41%,阻滞剂治疗高血压临床意义和地位抑制心脏交感亢进全程心脏保护,交感神经过度激活,1-阻滞剂,美托洛尔的循证证据贯穿整个心血管事件链,危险因子,进展,疾病终末期,MAPHY,BCAPS,ELVA,Amsterdam,Belfast,Gothenburg,LIT(PMI),Stockholm,MIAMI,MDC,MERIT-HF,需要受体阻滞剂心脏保护的高血压人群,年轻高血压患者合并交感神经活性增高的的高血压患者伴心率增快的高血压患者伴社会心理应激的高血压患者伴焦虑等精神压力增加的高血压患者运动性或应激性高血压患者围手术期高血压患者伴高循环动力状态（如甲状腺功能亢进、高原生活等）的高血压患者,合并高血压急症（主动脉夹层）的患者,合并其他心血管疾病的高血压患者合并快速性心律失常（窦性心动过速、心房颤动）的高血压患者合并冠心病（稳定/不稳定型心绞痛、心肌梗死后）的高血压患者合并心力衰竭的高血压患者合并扩张型心肌病、肥厚性心肌病、二尖瓣脱垂、心肌桥的高血压患者,中华医学会心血管病学分会中华心血管病杂志编辑委员会. 中华心血管病杂志. 2009;37(3):195-209.,总结,血压治疗不是只是降血压这么简单，终极目标是要减少心血管事件的发生，交感神经过度激活扮演重要角色交感神经过度激活会促进心血管事件的发生，包括猝死选择亲脂性1受体阻滞剂，在降低交感活性的基础上降低血压并减缓心率，能减少心血管事件发生美托洛尔属亲脂性1受体阻滞剂，有充足的临床证据有全面的心血管保护作用,倍他乐克ZOK 简明处方资料,适应症高血压，心绞痛。伴有左心室收缩功能异常的症状稳定的慢性心力衰竭。用法用量口服，一天一次，最好在早晨服用，可掰开服用，但不能咀嚼或压碎。高血压：47.5-95mg，一日一次，需要时可合用其它抗高血压药。心绞痛：95-190mg，一日一次，需要时可合用硝酸酯类药物或增加剂量。心功能II级的稳定性心力衰竭患者：推荐起始用量为23.75mg，一日一次，二周后可增至47.5mg，一日一次。此后每二周剂量可加倍。长期治疗的目标用量为190mg，一日一次。心功能III-IV级的稳定性心力衰竭患者：上述剂量减半。最大可至190mg，一日一次。通常肾功能损害患者和肝硬化患者无需调整剂量。仅在肝功能损害非常严重（如旁路手术患者）时才需考虑减少剂量。其它用法用量请详见说明书。不良反应不良反应的发生率约为10%，通常与剂量有关。常见：疲劳、头痛、头晕、肢端发冷、心动过缓、腹痛、恶心、呕吐、腹泻和便秘。少见：胸痛、体重增加、心衰暂时恶化、睡眠障碍、感觉异常、气急、支气管哮喘等。罕见：多汗、血小板减少、心律失常、抑郁、皮肤过敏反应、氨基转移酶升高、视觉损害和耳鸣等。其它不良反应请详见说明书。禁忌心源性休克。病态窦房结综合征。II、III度房室传导阻滞。不稳定的、失代偿性心力衰竭（肺水肿，低灌注或低血压），持续地或间隙性地接受受体激动剂正变力性治疗的患者。有症状的心动过缓或低血压。本品不可给予心率0.24秒或收缩压100mmHg的怀疑急性心肌梗死的患者。心力衰竭适应症患者,如果其平卧位收缩压在多次测量时均低于100mmHg,在开始治疗前应对其是否适用于本品进行重新评估。伴有坏疽危险的严重外周血管疾病患者。对本品中任何成份或其他受体阻滞剂过敏者。注意事项美托洛尔可能使外周血管循环障碍疾病的症状如间歇性跛行加重。对严重的肾功能损害、伴代谢性酸中毒的各种急症，及合用洋地黄时，必须慎重。对变异型心绞痛患者，选择性1受体阻滞剂在使用时也必须慎重。对支气管哮喘或其他慢性阻塞性肺病患者，应同时给与足够的扩支气管治疗，2 受体激动剂的剂量可能需要增加。美托洛尔的治疗对糖代谢的影响或掩盖低血糖的危险低于非选择性受体阻滞剂。在罕见的情况下，原有的中度房室传导异常加重，可能导致房室阻滞。受体阻滞剂的治疗可能会妨碍对过敏反应的治疗,常规剂量的肾上腺素治疗并不总能得到预期的效果。嗜铬细胞瘤患者若使用本品，应考虑合并使用受体阻滞剂。禁用于症状不稳定的、失代偿的心力衰竭。本品应尽可能逐步撤药，整个撤药过程至少用二周时间，剂量逐渐减低至23.75mg，停药前最后的剂量至少给4天。若手术前要停用本品，必须至少在48小时前停药，除非有特殊情况，如甲状腺毒症和嗜铬细胞瘤。运动员慎用。在需要集中注意力时，如驾驶和操作机械时应慎用。其它注意事项请详见说明书。仅供医药专业人士参考 详细处方资料备索,如向阿斯利康中国报告不良事件，请通过以下方式沟通邮件：China.AZDrugS 或免费热线：400 820 8116 或直线电话：021-5838 5073；非工作时间紧急联系电话倍他乐克 简明处方资料,【药品名称】通用名称：酒石酸美托洛尔片商品名称：倍他乐克英文名称：Metoprolol Tartrate Tablets【成份】本品主要成份为酒石酸美托洛尔【适应症】用于高血压，心绞痛，心肌梗死，肥厚型心肌病，主动脉夹层，心律失常，甲状腺功能亢进，心脏神经官能症等。今年来尚用于心力衰竭的治疗，此时应在有经验的医师指导下使用。【用法用量】口服。剂量应个体化，以避免心动过缓的发生。应空腹服药，进餐时服药可使美托洛尔的生物利用度增加40%。治疗高血压：每日100mg-200mg，分1至2次服用。急性心肌梗死：主张在早期，即最初的几小时内使用，因为即刻使用在未能溶栓的患者中可减少梗死范围、降低短期（15天）死亡率（此作用在用药后24小时既出现）。在已经溶栓的患者中可降低再梗死率与再缺血率，若在2小时内用药还可以降低死亡率。一般用法：可先静脉注射美托洛尔一次2.55mg（2分钟内），每5分钟一次，共3次总剂量为1015mg。之后15分钟开始口服2550mg，每612小时1次，共2448小时，然后口服一次50100mg，一日2次。不稳定性心绞痛：也主张早期使用，用法用量可参照急性心肌梗死。急性心肌梗死发生心房颤动时若无禁忌可静脉使用美托洛尔，其方法同上。心肌梗死后若无禁忌应长期服用，因为已经证明这样做可以降低心源性死亡率，包括猝死。一般一次50100mg，一日2次。在治疗高血压、心绞痛、心律失常、肥厚型心肌病、甲状腺功能亢进等症时一般一次2550mg，一日23次，或一次100mg，一日2次。心力衰竭：应在使用洋地黄和（或）利尿剂等抗心力衰竭的治疗基础上使用本药。起初一次6.25mg，一日23次，以后视临床情况每数日至一周一次增加6.2512.5mg，一日23次，最大剂量可用至一次50100mg，一日2次。最大剂量一日不应超过300400mg。【不良反应】常见疲劳、头痛、头晕，肢端发冷、心动过缓或心悸，胃肠道反应和便秘。少见胸痛，体重增加，心衰暂时恶化，睡眠障碍、感觉异常，气急、支气管痉挛。其他不良反应详见说明书。【禁忌】心源性休克、病态窦房结综合征。II度或III度房室传导阻滞。不稳定的、失代偿性心力衰竭（肺水肿，低灌注或低血压），持续地或间隙