肝硬化

,LOGO,成都医学院临床医学院内科教研室王静,肝硬化,第 十 五 章 肝 硬 化,,LOGO,复习：肝脏解剖学,复习：肝脏解剖学,肝脏供血系统主要是通过门静脉系统，占肝脏供血的70-75%。门静脉系统由肠系膜上静脉和脾静脉汇合而成，具有以下特点： 门静脉是肝的机能血管，收集了消化道、脾、胰、胆囊的血液，携带丰富的营养物质输送入肝脏，除作为肝本身的代谢能原外，还合成新的物质，供给全身组织的需要。 其起止端均为毛细血管，起始于胃、肠、胰、脾的毛细血管网，终端为肝血窦状隙。且门静脉主干及较大的属支均无瓣膜结构。,复习：肝脏解剖学,门静脉与腔静脉之间存在较多的交通支，门静脉高压时侧枝开放，其主要侧支循环有： 食道下段与胃底静脉的曲张； 脐静脉的重新开放； 门静脉系的痔静脉与腔静脉系中、下痔静脉吻合，形成痔核。输入血管即肝固有动脉和肝门静脉，输出血管是肝静脉。肝固有动脉和肝门静脉经肝门入肝之后即反复分支，分别成为小叶间动脉和小叶间静脉。小叶间动脉和小叶间静脉均分支进入肝小叶汇入血窦，动脉血和静脉血在血窦内混合，与肝细胞进行物质交换即汇入中央静脉，中央静脉再注入小叶下静脉，最后汇成肝静脉，经肝后面出肝，直接注入下腔静脉。,复习：肝脏解剖学,复习：肝脏解剖学,概 述定义：肝硬化（hepatic cirrhosis)是由一种或多种原因引起的、以肝组织弥漫性纤维化、假小叶和再生结节为特征的慢性进行性肝病。临床表现：以肝功能减退和门脉高压为主要表现，晚期常出现多种并发症肝纤维化与肝硬化的区别。是我国的常见疾病和主要死亡原因之一。,病 因引起肝硬化的病因很多，主要病因有：病毒性肝炎(viral hepatitis) 酒精 胆汁淤积(cholestasis) 循环障碍药物或化学毒物,免疫疾病寄生虫感染遗传和代谢疾病：铜代谢紊乱、血色病、-抗胰蛋白酶缺乏症营养障碍原因不明（隐源性肝硬化） 我国以病毒性肝炎所致为多见；国外以酒精中毒多见。特别提醒：临床上尤其注意，病因不同，所显示的临床特点有差异,发病机制及病理 肝硬化发展的基本特征是肝细胞坏死、再生，肝纤维化和肝内血管增殖、循环紊乱。肝窦毛细血管化：肝星状细胞假小叶形成显著的、非正常的血管增殖最终都可以导致门脉压增高和肝功能损害,HSC激活,HSC激活,肝星状细胞是形成纤维化的主要细胞，在肝受到刺激而激活时，细胞因子（TGF-1、PDGF）参与下，ECM合成增加，胶原含量明显增加肝纤维化时胶原含量可增加4-7倍，以I、III型胶原增加为主，IV胶原有所增加，非胶原糖蛋白（纤维连接蛋白、层粘连蛋白）和蛋白多糖（透明质酸）也增加各型胶原沉积于Disse间隙，肝窦内皮细胞下基底膜形成，窗孔数量和大小减少，甚至消失，形成弥漫的屏障，肝窦毛细血管化,HSC激活,窦周纤维化,正常肝小叶结构消失或破坏，被假小叶取代假小叶由再生肝细胞或残存肝小叶构成，内含2-3个中央静脉假小叶内肝细胞有不同程度变性甚至坏死汇管区增宽并有程度不等的炎性细胞浸润,假小叶形成,肝内血管增殖与循环紊乱显著的、非正常的血管增殖血管床缩小、闭塞、扭曲血管受再生结节挤压肝内门V、肝V、肝A小支三者失去正常关系，出现吻合支。这既是形成门V高压的基础，更加重肝细胞的营养障碍，促使肝硬化进一步发展。血窦及肝静脉直接破坏或受压，造成血管网减少纤维间隔内肝动脉与肝静脉、门静脉分支形成异常吻合，使流经小叶内的血液减少血窦毛细血管化：血窦壁连续型基底膜形成,形态学分类小结节性肝硬化 结节大小相仿、直径小于3mm大结节性肝硬化 结节大小不等，一般平均大于3mm，最大直径可达5cm以上大小结节混合性肝硬化 肝内同时存在大、小结节两种病理形态,临床表现代偿期症状较轻、缺乏特异性乏力和食欲减退出现较早且突出，可伴有腹胀不适营养状态一般肝肿大，质偏硬。脾轻-中度肿大肝功能检查正常或轻度酶学异常,失代偿期肝功能减退消化吸收不良营养不良黄疸出血和贫血,内分泌失调： 性激素代谢：雌激素 雄激素 肾上腺激素：肾上腺激素合成促黑素细胞激素 抗利尿激素：抗利尿激素 甲状腺激素：血清总T3、游离T3 游离T4正常或 偏高，严重者T4 不规则低热低白蛋白血症,引起的重要体征,蜘蛛痣（spider nevi),门静脉高压（portal hypertension） 门脉高压可导致食管胃底静脉曲张破裂出血、腹水、脾大、脾功能亢进、肝肾综合征、肝肺综合征等。腹水,腹水形成的机制：门静脉压力升高有效血容量不足血浆胶体渗透压下降肝脏对醛固酮和抗利尿激素灭能作用减弱肝淋巴液生成增多,门-腔侧枝循环开放：食管胃底静脉曲张腹壁静脉曲张痔静脉曲张脾肾分流脾功能亢进及脾大：三系减少,并发症上消化道出血食管胃底静脉曲张破裂出血（esophagealgastricvariceal bleeding，EGVB）,消化性溃疡和急性出血性糜烂性胃炎门静脉高压性胃病（portal hypertensive gastropathy）,胆石症感染自发性腹膜炎（spontaneous bacterial peritonitis，SBP）:自发性细菌性腹膜炎（SBP）是指不存在临近脏器感染时腹水单一细菌的感染。发热、轻微腹痛、腹水骤增、呕吐和意识不清等。在有肝性脑病、肾功能损害或无明确原因的白细胞减少也要怀疑SBP。胆道感染肺部、肠道及尿路感染门静脉血栓形成或海绵样变电解质和酸碱平衡紊乱,肝肾综合征： 诊断标准肝硬化伴腹水血肌酐1.5mg/dl (133 umol/L)无休克无低血容量，定义为至少停用2天利尿剂（假 如使用利尿剂）并且白蛋白1g/kg/天直到最大100g/天扩容后，肾功能无持续性改善目前或近期无肾毒性药物使用史无肾实质疾病，定义为蛋白尿500mg/d无镜下血尿（每高倍镜电视野50个红细胞）和肾脏超声正常,肝肺综合征:在排除原发心肺疾患后，具有基础肝病、肺内血管扩张和动脉血氧合功能功能障碍。临床上主要表现为肝硬化伴呼吸困难、发绀和杵状指，预后较差。诊断：立位呼吸室内空气时动脉氧分压 20mmHg，特殊影像学检查（超声心动图气泡造影、肺扫描及肺血管造影）提示肺内血管扩张。原发性肝癌肝性脑病,诊 断 确定有无肝硬化 肝功能减退和门静脉高压同时存在的证据；肝活检见假小叶形成肝功能减退： 临床表现 实验室检查： 肝细胞受损、胆红素代谢障碍、肝脏合成功能降低门静脉高压 临床表现 实验室检查：血小板降低、腹水检查,影像学：肝脏形态学变化、脾大、腹水；门静脉属支变化,胃镜寻找肝硬化原因肝功能评估,鉴 别 诊 断肝脾肿大的鉴别诊断 血液病、代谢性疾病引起的肝脾肿大，必要时可作肝穿刺活检引起腹水和腹部膨隆疾病的鉴别诊断 结核性腹膜炎、缩窄性心包炎、慢性肾小球肾炎肝硬化并发症的鉴别诊断上消化道出血：消化性溃疡、糜烂出血性胃炎、胃癌等 肝性脑病：低血糖、尿毒症、DM酮症、中毒、脑血管意外等 肝肾综合征：慢性肾炎、肾小管坏死,治 疗 一般治疗休息 代偿期患者宜适当减少活动、避免劳累、保证休息，失代偿期尤当出现并发症时患者需卧床休息。饮食 饮食以高热量、高蛋白（肝性脑病时饮食限制蛋白质）和维生素丰富而易消化的食物为原则。盐和水的摄入视病情调整。禁酒，忌用对肝有损害药物。有食管静脉曲张者避免进食粗糙、坚硬食物。支持疗法 病情重、进食少、营养状况差的患者，可通过静脉纠正水电解质平衡，适当补充营养，视情况输注白蛋白或血浆。,保护或改善肝功能去除或减轻病因: 抗HBV治疗:核苷（酸）类似物 抗HCV治疗:PEG-IFN联合利巴韦林治疗方案 针对其他病因治疗慎用损伤肝脏的药物维护肠内营养保护肝细胞,门脉高压症状及其并发症治疗腹水的治疗限制钠、水的摄入。利尿剂：主要使用螺内酯（安体舒通）和呋塞米（速尿）联合应用，比例100mg ：40mg。原则：小剂量开始，防止低钾及并发症（肝性脑病和肝肾综合症）经颈静脉肝内门体分流术（trans-jugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS）能有效降低门静脉压力，创伤小，安全性高，适用于食道静脉曲张破裂大出血、门静脉压增高明显的腹水排放腹水加输注白蛋白：每放1000ml腹水，输80g白蛋白自发性腹膜炎的治疗:头孢哌酮或（和）喹诺酮类,TIPS,食管胃底静脉曲张破裂出血的治疗及预防急性出血的治疗见第20章。食管胃底静脉曲张破裂出血的预防一级预防： 对因治疗： 非选择性受体抑制剂：普萘洛尔或卡地 洛尔 口服抑酸药：PPI或H2受体阻滞剂 内镜结扎治疗,二级预防： 已行TIPS者，了解支架通畅情况 未行TIPS者：TIPS为代表的门-体分流术、内镜或血管介入、脾动脉栓塞、口服非选择性受体抑制剂或抑酸药,其他并发症的治疗胆石症感染门静脉血栓形成： 抗凝治疗：肝素 溶栓治疗：尿激酶 TIPS与肠切除：肝硬化低钠血症：血管加压素V2受体拮抗剂托伐普坦 肝肾综合征：第1天 Terlipressin (特利加压素) 0.5-1mg / 4-6 h Albumin ( 白蛋白) 1 g /Kg ，2-3天后Terlipressin增加至1-2 mg / 4-6 h ，1天后Albumin( 白蛋白) 20-40 g/ day奥曲肽米多君 TIPS有一定效果肝移植肝肺综合征,手术:肝移植患者教育：休息、酒精及药物、食物、钠水摄入、避免感染、定期检查。,第十六章 原 发 性 肝 癌,定义 原发性肝癌（primary carcinoma of the liver）是指由肝细胞或肝内胆管上皮细胞发生的恶性肿瘤。,病因和发病机制病毒性肝炎：HBV感染慢性肝炎肝硬化肝癌食物与饮水：黄曲霉毒素、酒精亚硝胺类、偶氮芥类、有机氯农药毒物与寄生虫：亚硝胺类、偶氮芥类、有机氯农药、华枝睾吸虫感染、遗传因素机制：损伤、再生与修复,病理大体形态分型：块状型：最多见，呈单个、多个或融合成块，直径 5cm-10cm。直径10cm称巨块型。多呈圆形，质硬，呈膨胀性生长，癌块周围的肝癌组织常被挤压，形成假包膜，易液化、坏死及出血，常出现肝破裂、腹腔内出血。结节型：较多见，单结节、多结节和融合性结节，直径 5cm ，常伴有肝硬化 小肝癌：单个癌结节或相邻两个癌结节直径之和70%。肝动脉造影：1-2cm的正确率90%肝穿刺活体组织检查 超声或CT引导下细针穿刺行组织学检查是确诊肝癌的最可靠方法，但属侵入性检查，且偶有出血或针道转移的风险，上述非侵入性检查未能确诊者可视情况考虑应用。,B超,CT,MRI,DSA,诊断,诊断标准：满足下列三项中的任一项，即可诊断肝癌，这是国际上广泛使用的肝癌诊断标准。1影像学标准两种影像学检查均显示有2cm的肝癌特征性占位性病变。2影像学结合AFP标准一种影像学检查显示有2cm的肝癌特征性占位性病变，同时伴有AFP400ng/ml。3.肝脏活检阳性。,鉴别诊断继发性肝癌 原发于呼吸道、胃肠道、泌尿生殖道、乳房等处的癌灶常转移至肝，多为多 发性结节，临床以原发癌表现为主，AFP（-）肝硬化 原发性肝癌发生在肝硬化的基础上，二者鉴别常有困难 肝硬化结节 反复检查血清AFP或AFP异质体，密切随访病情，最终能作出正确诊断,活动性病毒性肝炎 AFP和ALT动态曲线平行或同步升高，或ALT持续增高至正常数倍，则肝炎可能 性大，二者曲线分离，AFP持续升高，往往超过400g/L，而ALT正常或下降，呈曲线分离现象，则多考虑原发性肝癌。肝脓肿 表现为发热、肝区疼痛、压痛明显，肿大的肝脏表面平滑无结节，白细胞计数和中性粒细胞升高，多次超声检查可以发现脓肿的液性暗区，超声下引导穿刺和药物试验性治疗以明确诊断,肝包虫病其他肝脏肿瘤或病变,治疗手术治疗:吲哚氰绿15分钟滞留率（indocyanine green retention-15,IGG-15）是反映肝脏储备功能的灵敏和准确指标，对界定合适的肝切除量有重要意义。局部治疗无水酒精注射疗法（PEI）物理治疗：B超引导下，将无水酒精直接注入肝癌组织内，使癌细胞脱水、变性、产生凝固性坏死;对于小肝癌可使肿瘤明显缩小，甚至可以达到肿瘤根治的程度，对晚期肝癌可以控制肿瘤生长速度，延长患者的生存期;目前推荐用于肿瘤直径小于3cm，结节数在3个以内伴有肝硬化而不能手术治疗的主要治疗方法,经皮穿刺瘤内注射无水乙醇（PEI）,PEI适用于肿瘤3cm者，可达到治疗性切除的目的。,射频消融术（RF），与PET一样，也可达到治疗性切除的目的。肝动脉栓塞（TAE），是目前非手术治疗中、晚期肝癌的常用方法。肝移植 ，对于肝癌合并肝硬化患者，肝移植可将整个病肝切除，是治疗肝癌和肝硬化的有效手段。药物治疗， HBV感染患者在手术、局部治疗或肝移植后，均需坚持口