年慢性病

陈仓区慢性病健康管理培训会,主要内容,三、糖尿病患 者健康管理,一、目的及意义,二、高血压患 者健康管理,慢性病管理目的及意义,有效控制血压、血糖，减少或延缓并发症的发生，降低致残率、死亡率；个体化评估治疗效果，及时调整治疗方案，使血压、血糖维持目标水平，减少波动；35岁以上门诊首诊测血压覆盖率100%；提高慢性病患者健康管理率，进一步促进患者坚持自我管理。,高血压患者健康管理,（一）高血压患者健康管理率,指标说明：1、现场考核：35岁及以上原发性高血压患者，按照国家基本公共卫生服务规范要求，年度内已获得健康管理的人数比例，反映高血压患者健康管理服务的数量；高血压患者管理率=县（区）校正的高血压患者管理人数/县（区）辖区内高血压患者总人数100%，如果校正的高血压患者档案建档人数报送人数，则采用报送人数；县（区）校正的高血压患者管理人数=县（区）报送的辖区内高血压患者管理人数（抽查两个机构核实的高血压患者管理人数/报送的高血压患者管理人数）,2、复核结果：县（区）2015年度考核的基层机构“高血压患者健康管理率”，与国家级现场考核结果的符合情况，反映县级绩效考核质量；误差=|地方考核结果-国家考核结果|,指标最终得分：健康管理率得分以县（区）为单位；复核得分为各机构复核结果的平均分；全省总得分为县级总得分的平均分,（三）高血压患者血压控制率 指标说明： 1、已管理的高血压患者，最近一次随访的血压控制达标人数的比例，反映健康管理服务对患者病情控制的效果。 2、抽查的高血压患者血压控制率=最近一次年内随访血压达标人数/抽查的年内已管理高血压人数100% 指标最终得分：血压控制率得分以县（区）为单位；全省总得分为县级总得分的平均分,1.被考核的样本机构共随机抽查5名被管理的高血压患者，原则上不超过2份高血压和糖尿病双患患者。获得样本点高血压患者健康管理档案的人员名单或建档登记记录，从中抽取患者，核查真实性，并现场测量患者血压。 2.被访谈者核实姓名后，依据底册填写档案编号，按照核查表要求进行面对面访谈和现场测量，并如实记录。根据核查情况，在各题的选择项上打“”，将各题回答结果的选项序号填在“回答”栏中。 3.返回被考核机构后，调阅访谈人员的档案，根据2015年档案记录和核查表访谈记录进行比对，核查档案真实性，填写完整核查表。,高血压患者健康管理真实性和血压控制情况,高血压患者健康管理规范性,1.被考核的样本机构随机抽查10名被管理的高血压患者，原则上不超过2份高血压和糖尿病双患患者。获得样本机构高血压患者健康管理档案的人员名单或建档登记记录，从中抽取档案，核查规范性。 2. 根据2015年档案记录，核查其档案填写是否符合2011年国家规范要求。 3.根据核查情况，在各题的选择项上打“”，将各题回答结果的选项序号填在“回答”栏中。,糖尿病患者健康管理,2型糖尿病患者真实性与血糖控制情况,2型糖尿病患者健康管理规范性,主要健康指标正常值1、体质指数（BMI）：体质指数=体重（公斤）身高（米）的平方，即kg/，BMI18.5为消瘦，18.523.9为正常，2427.9为超重，28为肥胖； 2、腰围正常值：男性腰围90厘米或女性腰围85厘米3、血糖正常值：空腹血糖浓度为3.96.0mmol/L； 4、血压正常值：收缩压在90140 mmHg（毫米汞柱）之间，或舒张压在6090mmHg之间；,慢性病高危人群标准 1、超重且中心型肥胖：体质指数（BMI）24kg/,同时腰围男性90cm，女性腰围85cm； 2、正常高值血压：收缩压在130139 mmHg（毫米汞柱）之间，或舒张压在8589mmHg之间； 3、血脂异常：总胆固醇边缘升高（TC5.18 mmol/L）或甘油三酯升高（TC2.26 mmol/L）； 4、空腹血糖受损：6.1空腹血糖7.0 mmol/L（毫摩尔每升）； 5、现在吸烟者；,陈仓区2015年国家基本公共卫生项目问题台账（1）个别乡镇卫生院（社卫中心）35岁以上首诊患者测血压制度，流于形式，落实不到位；（2）基层项目管理人员（防疫专干）由于人员更换频繁，造成新人培训不到位或者缺乏责任心，对基本公卫慢性病患者管理项目具体要求吃不透，理不清，造成工作质量不高；（3）糖尿病患者健康管理率较低，应加大糖尿病患者筛查和发现工作力度，提高健康管理率，使更多的糖尿病患者享受到国家惠民政策；,陈仓区2015年国家基本公共卫生项目问题台账,（4）高血压、糖尿病患者随访表填写不规范现象，存在错项、漏项，错项有体重值和预期值填错位置，控制效果选项与测量值不相符等，漏项有血压血糖核心指标缺失，患者未签名，健康行为指导建议单一，缺乏针对性和科学性，控制效果和患者配合程度有待提高；