医保管理规定

基本医疗保险管理规定一、 门诊就医管理1、 凡参加医疗保险的就医者，一律在门诊部专设窗口挂号。挂号员在挂号前要首先查验相关证件，确定在我院系患者的定点医院，再区分基本医疗保险类别，查验无误后予以挂号。2、 生育保险：服务对象为本市女职工，分门诊生育保险及住院生育保险，门诊按定额付费管理办法全额自费结算，回单位报销，住院按限额付费管理办法，只缴纳个人费用部分。3、 医疗保险人员到诊室就医时，接诊医生应认真阅览既往门诊记录，重点查看既往诊断和最后一次开药时间及药量。若患者所开药品与最后一次就诊所开药品相同，是否继续开药，应以药品是否服完为准，严禁重叠开药。需进行单价在100元（含）以上的检查项目时，应在病程记录中记载检查依据，原则上无特殊病情变化或无药物治疗观察需要者，短时间内不得对同一种疾病重复同种检查。4、 门诊接诊医生应认真书写门诊病历。对首次就诊者， 应记录患者姓名、年龄、单位及是否在职或退休。每次就诊都应记录就诊时间，必要时要记录到小时，同时应记录主诉、阳性检查所见、辅诊检查项目及检查结果、疾病诊断、治疗项目（理疗、肌注、输液等）名称及疗程、药品名称、剂量、开药天数及用量。5、 门诊药房药剂人员对超剂量用药和不合理用药等不符合医保政策的门诊处方，有权询问或返还。门诊医师与药剂人员应共同做好处方把关，妥善解决出现的问题。6、 参保人员门诊处方统一使用标有我院标识的机打医疗保险专用处方，双处方、双划价。应按要求逐项填写眉栏项目，诊断中应写全本次就诊的疾病诊断名称，所开药品要与疾病诊断相吻合。二、 费用结算管理1基本医疗保险不予支付下列医疗费用： 在非本人医疗机构就诊的，但急诊除外（我院不受限制） 在非定点零售药店购药的 因交通事故、医疗事故或者因其它违法行为造成伤害的 因自杀、自残、酗酒等原因进行治疗的 在国外或香港、澳门特别行政区，以及台湾地区治疗的 按照国家和本市规定应由个人自付的。 2、企业医保人员在一个年度内门诊、急诊医疗费用累计支付最高数额为2万元。其中 ：在职职工门诊、急诊医疗费用累计超过1800元的部分，基金支付50%，个人支付50%；退休人员门诊、急诊医疗费用累计超过1300元的部分，不满70周岁的基金支付70%，个人支付30%；70周岁以上的基金支付80%，个人支付20%。三、企业职工生育保险 1、生育保险医疗费用支付范围 （1）药品目录、诊疗项目、医疗服务设施支付范围： 生育保险执行北京市基本保险的药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准的有关规定。其中基本医疗保险规定个人先部分负担的费用，生育保险全额纳入报销范围。 (2) 生育的医疗费用支付范围 产前检查的医疗费用 分娩的医疗费用 （3）计划生育的医疗费用支付范围 职工因实行计划生育需要，实施放置（取出）宫内节育器、流产术、引产术、绝育及复通手术发生的医疗费用。1、 计划生育手术的医疗费用支付标准 门诊发生的计划生育手术医疗费按以下限额标准支付：（1）、门诊人工流产手术：三级医院270元、二级医院260元、一级医院250元。（2）门诊药物流产：三级医院360元、二级医院350元、一级医院340元。（3）门诊输卵管药物粘堵术：三级医院1420元、二级医院1410元、一级医院1400元。（4）门诊输精管结扎术：三级医院1440元、二级医院1430元、一级医院1420元。（5）门诊输精管药物粘堵术：三级医院1390元、二级医院1390元、一级医院1380元。（6）门诊宫内节育器放置术：三级医院510元、二级医院500元、一级医院500元。（7）门诊宫内节育器取出术：三级医院360元、二级医院360元、一级医院350元。住院发生的计划生育手术医疗费按以下定额标准支付：（1） 住院人工流产手术：三级医院970元、二级医院950元、一级医院920元。（2） 符合计划生育规定因母婴原因需终止妊娠的中期引产术：三级医院2400元、二级医院2300元、一级医院2100元。（3） 住院输卵管结扎术：三级医院1700元、二级医院1600元、一级医院1500元。（4） 住院人流+宫内节育器取出+宫内节育器放置：三级医院1143元、二级医院1121元、一级医院1087元。（5） 住院高危人流同时宫内节育器取出+宫内节育器放置：三级医院1176元、二级医院1162元、一级医院1121元。（6） 住院人流+输卵管结扎：三级医院1911元、二级医院1803元、一级医院1686元。（7） 住院高危人流+输卵管结扎术：三级医院1944元、二级医院1833元、一级医院1711元。（8） 门诊宫内节育器取出术+宫内节育器放置术：三级医院522元、二级医院511元、一级医院509元。（9） 门诊人工流产手术同时宫内节育器取出术+宫内节育器放置术：三级医院555元、二级医院541元、一级医院534元。（10） 门诊高危人流手术同时宫内节育器取出术+宫内节育器放置术：三级医院588元、二级医院571元、一级医院559元。 参保人员在门诊或住院进行人工流产术的同时取出（放置）宫内节育器的，可加收其手术费的30%。如属于放置宫内节育器的还可加收节育器费149元;剖宫产术后1年内再次妊娠、子宫下端妊娠、瘢痕子宫妊娠、哺乳期妊娠、早孕合并生殖器畸形进行人工流产手术的属于高危人工流产，高危人工流产在人工流产手术支付标准基础上加收手术费的30%。2、 按项目支付的范围（1） 有以下情况的，分娩当次的医疗费用按项目付费l 重度贫血（血红蛋白HGB小于8gdl）l 重度血小板减少（血小板计数小于5万mm）l 产科出血（出血大于800ml）l 心脏疾病伴心功能不全l 高血压疾病伴先兆子痫、子痫l 糖尿病需用胰岛素治疗l 急性脂肪肝l 甲状腺功能亢进、甲状腺功能减低。（2） 有以下情况的，计划生育手术的住院医疗费按项目付费 输卵管、输精管复通手术的医疗费 宫内节育器取出伴有崁顿、断裂、变形、异位或绝经期1年以上者。（3） 生育保险待遇查询 参保职工因分娩、实施计划生育手术住院治疗的，定点医疗机构通过电话“95307000”或生育保险医疗费用审核结算系统查询该人员是否享受生育保险待遇。享受待遇者按以上标准执行，不享受待遇的按自费结算。四、 奖励惩处管理3、 有下列行为之一，造成医疗保险基金损失的，应当赔偿损失，除劳动保障行政部门处以5000元以上2万元以下的罚款外，医院取消科室当年评选先进科室资格，并视情况追加罚款1-2倍。4、 将未参加基本医疗保险人员的医疗费用由基本医疗保险统筹基金或者大额医疗费用互助资金支付的；5、 将非急诊、抢救病人的费用列入急诊、抢救项目支付的；6、 将不符合标准的病人进行住院治疗，或者故意延长病人住院时间，或者挂名住院、作假病历的；7、 挪用他人个人账户的；8、 弄虚作假、调换药品的；9、 采取其他手段骗取基本医疗保险金的。10、 违反医疗、药品、物价等管理规定的，除劳动保障行政管理部门提请有关部门处理外，取消科室当年评选先进科室资格，视情况追加1倍罚款。11、 区社会保险事物经办机构在对我院诊治基本医疗保险患者发生的医疗费用的审核过程中，发现有上述情况时，要对医院进行罚款和拒付处理。发生罚款和拒付后，医院将下发“处罚通知单”，按罚款和拒付金额处罚到具体科室和个人，并视情节轻重予以通报批评及加倍处罚。罚款从科室当月奖金中扣除。12、 处方奖惩：（1） 处方眉栏填写不全的，每缺1项扣当月岗位评分0.1分。（2） 诊断与用药不符的，扣岗位评分2分。（3） 超过门诊开药量规定的，扣岗位评分2分。（4） 范围内、外药物混开一方的，扣岗位评分1分。（5） 每张处方开药品种5种的扣科室岗位评分1分。（6） 违反用药原则，一味就高用药造成大额处方（大于500元含）扣岗位评分1.5分。（7） 违反医保用药规定，弄虚作假的扣岗位评分1.5分。（8） 对以上情况能把住关、堵住发生的科室或个人予以适当精神或物质奖励。13、 病历奖惩：（1） 科室未按要求审查出院病案，经病案室或医保办复审发现重大问题者，扣该科室岗位评分2分。（2） 出院带药超过规定，扣岗位评分1.5分。（3） 出院带药未下临时医嘱，出院小结中未注明出院带药方法明细、剂量，扣岗位评分0.5分。（4） 使用自费项目为履行自费协议书的，扣岗位评分0.5分。（5） 使用百元以上检查项目或贵重药品未履行审批手续或先斩后奏的，扣岗位评分0.5分。（6） 违反北京市、海淀区及本院基本医疗保险规定的视情节扣岗位评分1分。（7） 各类检查单报告数量与结算清单数量不符时，（检查报告单小于结算清单数量），扣岗位评分2分。（8） 无特殊病情变化，无明确阳性体征，在已行CT、大生化、彩超等大型检查，且报告为阴性者，重复检查并再次报告为阴性，扣岗位评分2分。（9） 对以上情况能把住关、堵住发生的科室或个人视情况予以适当的精神或物质奖励。（10） 因工作突出、服务态度好，收到患者感谢信、锦旗的在院周会通报表扬；每年年底对收治医保病人多且无违纪现象发生的科室视情况予以奖励。备注： 藏医院医保不受定点医院限制 妇科治疗四联+半导可以报，半导30分，一周只能开一次 患者可以同时有两个号（医保号 自费号） 人流术只有北京市户口的育龄女性可以