糖尿病肾病患者的透析治疗

糖尿病肾病患者的透析治疗,南京医科大学第一附属医院江苏省人民医院 肾内科 邢昌赢,糖尿病目前发病情况： 随着人们生活水平的提高，饮食结构的改变，近年来糖尿病发病率逐年上升，其中最快的是发展中国家。我国糖尿病发病率由原来的0.67%(80年)上升至3.2%(96年)，中国现有糖尿病患者估计约4000万。,全球糖尿病人已超过1.9亿，糖尿病最多的国家是印度，其次是中国，第三是美国(6%)。发病率最高的是南太平洋岛国瑙鲁，50岁以上的人群几乎2个人就有1人患糖尿病。,（一）发病率高,1,患者人数（亿）,3,2.5,2,1.5,0.5,0,1.20,1.35,1.75,2.39,3.00,在发达国家上升45，在发展中国家上升200,1994年,1997年,2000年,2010年,2025年,糖尿病患病率呈全球性增加，发展中国家尤为明显,WHO 2001,中国糖尿病流行情况,3.50%,3.00%,2.50%,2.00%,1.50%,1.00%,0.50%,0.00%,0.67%,2.51%,3.21%,患病率（%),1980年,1994年,1996年,15 年上升约4-5倍，现有糖尿病患者3千万，发病率约5-6% ，IGT约34千万。这其中，超过95以上的患者为2型糖尿病,（二）致死致残率高,糖尿病的最大危害就是在不知不觉中出现危及生命的并发症！,糖尿病并发症患病率,40%,35%,30%,25%,20%,15%,10%,5%,0%,糖尿病肾病,足损害,神经病变,坏疽,微量白蛋白尿,蛋白尿,心梗,脑卒中,2型糖尿病患者与正常人群各类严重疾病的患病率比较,3倍,17倍,5-7倍,25倍,心脑血管疾病 失明 尿毒症 截肢,在美国，糖尿病肾病占尿毒症病人的25%，占西方国家终末期肾病的首位。,糖尿病肾病（DN）流行病学,1型糖尿病患者DN的发病率为33%-40%，2型患者DN的发病率在20%左右。 在欧洲, DN约占终末期肾病的7 9%,日本约占18%。我国 DN的患病率约为33%，其中早期肾病18%，临床肾病13.2%，肾功能不全5.3%，尿毒症1.2%。 DN的患病率与病程关系极为密切。,诊 断,需综合分析，全面评价，主要包括：临床病理免疫病理分析并发症,DM病史数年（常在610年以上）出现持续性微量白蛋白尿（UAE20200g/min或30300mg/24h） 24小时白蛋白总量是金指标，随机尿样应作白蛋白/肌酐比值(ACR)ACR意义相当于AER，敏感性90，特异性84，阈值：男性 2.5mg/mmol；女性 3.5mg/mmol,早期糖尿病肾病的诊断,1型糖尿病：青春期后出现尿蛋白，合并视网膜病变。80确诊2型糖尿病：出现尿蛋白，合并典型神经病变，特别是体位性低血压，有利诊断 2型糖尿病：伴肾功能减退有下列情况亦有利诊断肾影缩小相对出现晚高血压难控制且对盐特别敏感贫血出现较早,临床特征,临床表现,终末期临床表现 视网膜病变 贫血 肾功能不全 高血压浮肿蛋白尿,糖尿病肾病的终末期临床表现,水代谢障碍及电解质代谢障碍 酸中毒 内分泌紊乱及蛋白质、糖、脂肪代谢障碍 其它各系统的表现 ：消化系统 ；神经系统； 造血系统；心血管系统 ；呼吸系统。,I 型 (n=16)II 型 (n=16),Biesenbach et al.; Nephrol Dial Transplant (9),1994.,糖尿病肾病的进展速率基线时蛋白尿 500 mg/24 小时和平均 S Cr 为1.0 mg/dl,2018年2月13日星期二2时51分50秒,17,终末期肾脏病累计率(%),诊断为蛋白尿后的年数,2型糖尿病诊断为蛋白尿发生终末期肾脏病的状况,Humphrey et al. Ann Int Med 1989;111:788-796.,透析治疗,透析指征,糖尿病肾病进入终末期后发展较快，并发症多，主张早期透析 ；一般认为，肾小球滤过率或内生肌酐清除率 (Ccr) 15 ml/min 开始透析是比较合适的；但是临床症状明显时，如心衰，严重贫血，严重消化道症状，难以控制的高血压等，在Ccr小于20ml/ min就可考虑开始透析。,透析方式,腹膜透析血液透析作用：排尿（水）、排毒素、纠正水电解质酸碱平衡紊乱，达到社会复归,腹膜透析,腹膜透析的原理腹膜透析是利用人体腹膜作半透膜，腹膜具有渗透和弥散作用，灌入到腹腔内的透析液与毛细血管内的血液经腹膜进行容质和水分的交换和转运。,开始腹透治疗前，首先需要建立一个安全的通路来进行换液。做一个外科小手术，把一条被称为“腹透管”的柔软、可弯曲的管子插入腹腔。,管子的一端留在腹腔里，中间一段埋在皮下，另一端留在腹壁外面。你一定要保护好这条腹透管，这就是你的生命线！,治疗的时候，把一种被称为“腹透液”的无菌液体灌进腹腔。于是，血液中的废物和多余的水分就通过腹膜进入到腹透液里来了。然后把含有废物和多余水分的透析液放出来，再灌进去新的腹透液，透析的过程就又开始了。每一次引流和灌入，称为“换液”。,引流,留腹,灌入,完成换液,腹膜透析有两种,连续性不卧床腹膜透析(CAPD),手工操作 每天4次手工换液 一周7天,自动化腹膜透析(APD),机器操作 夜间自动换液 一周7天,腹膜透析,优点,白天每隔4-6小时换液一次,需要腹部插管,有腹腔和出口处感染机会,需要在家储备透析用品,腹膜透析,缺点,腹膜透析的 临床优越性,保护残余的肾脏功能,维持血压的平稳,减轻心脏的负担，减少心力衰竭的发生,减少贫血的发生,减少肝炎等交叉感染的机会,不需建立血管内瘘,饮食限制较少,生活质量较高,血液透析,血液透析（即人工肾）是目前广泛应用的尿毒症治疗方法之一，方法是将患者的血液和透析液同时引入透析器，清除血液中的尿毒症毒素及多余的水分。,血管通路,血液透析,优点,需建立血管通路，并反复穿刺,增加心脏负荷,有增加血源性疾病（乙肝、丙肝）传染的可能性,需一周多次往返医院,血液透析,缺点,透析间期对饮水控制严格,有时需中心静脉置管,注意事项透析,透析要充分控制血压：140/90mmHg达到干体重，体重增加不超过