创伤骨科患者的VTE预防

创伤骨科患者的VTE预防,天津医院 创伤骨科 马宝通,1,2,3,创伤骨科患者VTE发生率高,指南循证医学：创伤骨科患者应进行VTE预防,创伤骨科患者静脉血栓的预防方法,VTE是继缺血性心脏病和卒中之后位列第三的最常见的心血管疾病,据统计，全美因VTE造成的相关死亡每年超过29.6万例,DVT预后较差2年死亡率20%8年死亡率则高达31%,10的院内死亡是由PE导致,VTE,VTE严重威胁着人类健康,静脉血栓栓塞（VTE）包括：深静脉血栓（DVT）肺栓塞（PE）,Giuntini C,Di Ricco G,Marini C etal.Pulmonary embolism.epidemiology.Chest 1995;107:3S-9S,Heit JA,et al.Blood.2005;106(11):A910.,肺栓塞肺动脉高压静脉瓣的不可逆损伤静脉反流血栓后综合征（PTS）,DVT并发症严重危害患者生活,严重影响病人的生活质量，并导致高额的医疗费用！,肺栓塞(PE),迁移,栓子,Tapson, N Engl J Med 2008; Anderson & Audet, ,深静脉血栓 (DVT),肺栓塞：骨科围手术期重要死亡原因,90%的肺栓塞栓子来源于DVT,VTE：容易漏诊，应重视预防,Goldhaber SZ et al. Am J Med. 982;73:822826; 2. Sandler DA, et al. J Royal Soc Med. 1989;82:203205,约80% DVT是临床无症状的,70%的致死性PE死后才能被发现125%的会发生猝死1沉寂的杀手！,VTE的产生和形成与以下因素有关,恶性肿瘤妊娠和围产期雌激素治疗创伤或下肢、髋部、腹部或骨盆手术炎性肠道疾病肾病综合征脓毒血症易栓症,创伤或手术静脉穿刺术化学刺激心脏瓣膜疾病或瓣膜置换术动脉粥样硬化留置导管,房颤左心室功能障碍活动受限或瘫痪静脉机能不全或静脉曲张肿瘤、肥胖或妊娠造成的静脉闭塞,高凝状态：,血管壁损伤：,循环淤滞：,维柯氏三角（Virchows triad）,创伤、骨折更易引发VTE,创伤骨折及相应手术双重打击大面积组织损伤造成凝血系统应激性改变骨科创伤及术后限制活动引起患者静脉血流淤滞损伤血管壁,涉及维柯氏三角三个方面,多种骨折均可导致VTE发生率升高,Eriksson BI，Lassen MR (2003) Duration of prophylaxis against venous thromboembolism with fondaparinux after hip fracture surgery: a multicenter， randomized， placebo-controlled， double blind study. Arch Intern Med; 163(11):1337-1342.,单侧下肢骨折-DVT发病率,膝关节及该平面以上骨折病人发生DVT的危险性增加 胫骨平台骨折-43% 胫骨干骨折 -22% 胫骨远端和Pilon骨折-13%。,Lassen MR， Borris LC， Nakov RL (2002) Use of the low-molecular weight heparin reviparin to prevent deep-vein thrombosis after leg injury requiring immobilization. N Engl J Med; 347(10):726-730.,发生DVT的创伤患者中：下肢骨折患者比例超过50%,2003,112004,10天津医院创伤骨科一项研究，547 例新鲜四肢骨折患者中，12.4% 发生DVT,中华骨科杂志2007年9月第27卷第9期Chin J Orth September 2007,Vo127,No9,1,2,3,创伤骨科患者VTE发生率高,指南循证医学：创伤骨科患者应进行VTE预防,创伤骨科患者静脉血栓的预防方法,多国指南：创伤是VTE重要的风险因素,1. ACCP.,2008,美国东部创伤外科学会EAST,ACCP指南（2008版）：外科手术和创伤是VTE的风险因素,外科手术创伤（重大创伤或下肢骨折）,2008,Chest. 2008;133:381S453S. /,ACCP指南：髋部骨折、重度创伤可导致VTE发生率高达80%,Chest. 2008;133:381S453S.,美国东部创伤外科学会EAST创伤患者VTE循证指南：循证医学证明创伤是VTE的危险因素,创伤后发生VTE的危险因素,美国东部创伤外科学会 EAST,1级建议：脊髓伤或脊柱骨折是VTE的高危因素。2级建议：高龄增加VTE的危险；严重创伤增加VTE的危险；传统的高危因素包括长骨和骨盆骨折、头部伤等。,I级建议：有确凿的科学依据，通常以前瞻性、随机性、双盲试验为依据II级建议：有合理的科学依据和强有力的专家支持意见，通常以前瞻性收集资料的临床研究和大型的、资料可靠的回顾性分析,Frederick BR，et al。 J Trauma，2002,53:142-164.,中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南骨科手术患者VTE危险分级,中华骨科杂志 2009;29(6):602-604.,循证医学：创伤患者VTE相关风险因素分析,美国一项研究调查36个州的268家创伤中心超过73万例创伤患者资料，分析创伤患者的VTE的风险因素,90%创伤VTE患者均具备至少一项以上VTE风险因素,Frederick A，et al. Am. J. Hematol. 82:777782, 2007.,ACCP指南推荐创伤患者预防VTE,有风险因素=预防；无禁忌证=药物预防,Chest. 2008;133:381S453S.,病例介绍,男，38岁，因左肱骨下端粉碎骨折2003-2-10入院。 一周后手术切开复位钢板螺钉固定，取髂骨植骨,术后第二天突然憋气，大汗。听诊：右下肺呼吸音明显减弱。CT 检查右肺PTE。经溶栓治疗症状缓解，三天后行DUS 检查：左下肢腘静脉血栓形成。,肺栓塞,血栓,严重创伤、脊柱、下肢骨折的病人DVT 的发病率较高，应采取积极的预防措施其他部位的骨折也应该引起重视,1,2,3,创伤骨科患者VTE发生率高,指南循证医学：创伤骨科患者应进行VTE预防,创伤骨科患者静脉血栓的预防方法,指南：VTE 预防方法,手术操作精细规范使用止血带术后抬高患肢对患者宣教：早期功能锻炼，下床活动， 改变生活方式：戒烟酒等术中术后适度补液，避免脱水,基本预防,指南：VTE 预防方法,足底静脉泵，间歇充气加压装置及梯度压力弹力袜推荐与药物预防联合应用只有在药物预防禁忌时单独应用应用前应排除禁忌,物理预防,有三项关于连续加压装置RCTs的混合研究结果：在接受治疗与未接受治疗患者中DVT的发生率没有明显区别。一般地说，当使用LMWH有禁忌时，推荐使用机械预防,Rogers FB， Cipolle MD， Ve1mahos G， et al (2002) Practice management guidelines for the prevention of venous thromboembolism in trauma patients: the EAST practice management guidelines work group. J Trauma; 53 (1): 142-164.,指南：VTE 预防方法,药物预防,药物类型,给药途径,Alban. Eur J Clin Invest. 2005;35(suppl 1):12.,注射时疼痛且不方便治疗窗窄疗效不可预测能引起肝素诱导的血小板减少症出血发生率高长期应用有导致骨质疏松的风险,治疗窗窄疗效不可预测需要监测出血发生率高与许多药物、食物之间存在相互作用,注射时疼痛且不方便能引起肝素诱导的血小板减少症长期应用有导致骨质疏松的风险长期抗凝治疗者需换用华法林,注射时疼痛且不方便长期抗凝治疗者需换用华法林,利伐沙班突破传统抗凝药物的局限性,1930s,1980s,1950s,2002,作用靶点,直接Xa因子抑制剂,口服,Xa,2008,诸多临床使用局限性，需要新型、可预知疗效、安全的口服抗凝剂,ACCP指南便携本：利伐沙班可用于创伤骨科患者VTE预防,髋膝关节置换术、髋部骨折手术,重大创伤、脊髓损伤,口服Xa因子抑制剂利伐沙班,/,Eriksson BI et al. N Engl J Med 2008. Kakkar AK et al. Lancet 2008. Lassen MR et al. N Engl J Med 2008.,RECORD1、2、3同步发表在新英格兰医学杂志和柳叶刀上,RECORD 4于2009年5月发表在柳叶刀上,创伤骨折病人应采取个体化的预防措施,创伤骨折病人VTE 的预防,出血,男 39岁主因左胫骨干近端骨折,左股骨髁间开放 粉碎骨折,腰1-3左横突骨折， 2004-5-12 入院,病例介绍,2004-5-13 多普勒检查示：左下肢股总、股浅、股深DVT即刻尿激酶 20万u iv Bid. 行溶栓治疗。,2004-5-19 患者突发休克，腹痛转入外科行开腹探查术术中见脾门周围破裂，下极破裂，脾脏摘除。,指南：VTE 预防方法,临时滤器、永久滤器作用预防肺栓塞不建议常规使用合并症下腔静脉血栓栓塞型闭塞症（6%-30%）青年人：临时滤器,Morris CS， Rogers FB， Najarian KE， et al (2004) Current tre且dsin vena caval filtration .，市ith the introduction of a retrivable filter at a level I trauma center. J Trauma; 57(1):32-36,腔静脉滤器,病例介绍,男，44岁 因右股骨干中下段粉碎骨折， 左锁骨骨折， 左第二肋骨骨折， 头硬膜外血肿 2005-5-3入院。,2005-5-6彩色多普乐超声检查发现： 左腘静脉血栓,2005-5-10滤网置入术,2005-5-11，患者突发呼吸困难，大汗，血压下降立刻行CT检查：PTE,采取预防措施后DVT 发生率,Russell 等对131例经手术治疗的髋臼骨折患者的并发症进行了总结，虽然进行了围手术期抗凝药物与机械方法联合预防，但DVT仍然是发生最多的并发症，发生率高达27% Russell GV，Nork SE，Routt MLC.Perioperative complications associated with operative treatment of acetabular fractures .J Trauma2001;51:1098-1103,采取预防措施后DVT 发生率,静脉造影证实：2309例全髋关节置换术患者，经物理与药物预防后VTE发生率仍高达16%-30% Lassen MR ,Bauer KA,Eriksson BI et al.Postoperative fondaparinux versus preoperative enoxaparin for prevention of venous thromboembolism in elective hip-replacement surgery:a randomised double-blind comparison. Lancet, 2002,359 (9319):1715-1720.,天津医院统计资料,查阅的病历时间：2008年2月2009年5月病历总数为：1162例发生DVT病历数：76例（除去当天发现的） 发生率： 6.5% 高危因素：合并高血压、糖尿病 12例 合并肿瘤 1例 预防后较预防前发生DVT：减少5.9%,接受预防措施的创伤骨折病人手术前仍然需要常规 DVT 筛查!,建议,ENDORSE存在VTE风险的外科患者中采取预防措施的患者比例,Cohen et al. Lancet 2008,英美等西方国家采取VTE预防的比例明显高于亚洲国家,81,80,19,14,0.6,0.4,0,10,20,30,40,50,60,70,80,90,100,英国,美国,印度,巴基斯坦,泰国,孟加拉国,% 患者,英国一项对全国医生问卷调查,研究股骨颈骨折后血栓预防的应用情况1648 名骨科医生中有723 名(44%)做了答复显示：623 名(86%)医生定期行创伤手术，625名(87%)有DVT 预防常规，其中555 名(89%)医生按常规应用预防措施68 名(11%)对股骨颈骨折的病人没用任何预血栓的措施Injury, int, J ,Care Injured (2006)37.721-726,血栓预防为什么不能更广泛用于临床呢？,Geerts选出几条广为流行的有关血栓预防的意见，他认为这些意见应该被重新考虑。并以问与答的方式论述了为什么血栓预防应该用于交叉学科。 骨折治疗的AO原则，2010.,意见1：21世纪，创伤病人中DVT的发生率很低，不用考虑预防,答复：这种看法的产生是与外科医生自己的临床经历相关,骨折治疗的AO原则，2010.,Kock HJ， Schmit-Neuerburg KP， Hanke J， et al (1995)Thromboprophylaxis with low-molecular崎weight heparin in outpatients with plaster-cast immobilisation of the leg. Lancet; 3