I类切口预防用药周颖

I类切口预防用用药管理,北京大学第一医院周颖2016年04月13日,国家政策,一、政策法规,2004年8月抗菌药物临床应用指导原则卫医发2004285号2009年3月卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知卫办医政发200938号2011年4月2011年抗菌药物临床应用专项整治活动方案卫办医政发201156号2012年3月2012年抗菌药物临床应用专项整治活动方案卫办医政发201232号2012年8月抗菌药物临床应用管理办法中华人民共和国卫生部第48号令2013年5月2013年抗菌药物临床应用专项整治活动方案卫办医政发201337号,二、专项整治重点内容,（一）明确抗菌药物临床应用管理责任制（二）开展抗菌药物临床应用基本情况调查（三）建立完善抗菌药物临床应用技术支撑体系（四）严格落实抗菌药物分级管理制度（五）建立抗菌药物遴选和定期评估制度，加强抗菌药物购用管理。（六）加大抗菌药物临床应用相关指标控制力度（七）定期开展抗菌药物临床应用监测与评估（八）加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测（九）严格医师抗菌药物处方权限和药师抗菌药物调剂资格管理（十）落实抗菌药物处方点评制度（十一）建立、完善省级抗菌药物临床应用和细菌耐药监测网（十二）充分利用信息化手段加强抗菌药物临床应用管理。（十三）建立抗菌药物临床应用情况通报和诫勉谈话制度（十四）完善抗菌药物管理奖惩制度，严肃查处抗菌药物不合理使用情况,第四章 监督管理第四十六条 医师出现下列情形之一的，医疗机构应当取消其处方权：（一）抗菌药物考核不合格的；（二）限制处方权后，仍出现超常处方且无正当理由的；（三）未按照规定开具抗菌药物处方，造成严重后果的；（四）未按照规定使用抗菌药物，造成严重后果的；（五）开具抗菌药物处方牟取不正当利益的。,抗菌药物临床应用管理办法（卫生部令第84号）重要内容,三、法律保障,三、法律保障,第五章 法律责任第四十九条 医疗机构有下列情形之一的，由县级以上卫生行政部门责令限期改正；逾期不改的，进行通报批评，并给予警告；造成严重后果的，对负有责任的主管人员和其他直接责任人员，给予处分：未建立抗菌药物管理组织机构或者未指定专（兼）职技术人员负责具体管理工作的；未建立抗菌药物管理规章制度的；抗菌药物临床应用管理混乱的；未按照本办法规定执行抗菌药物分级管理、医师抗菌药物处方权限管理、药师抗菌药物调剂资格管理或者未配备相关专业技术人员的；其他违反本办法规定行为的。,抗菌药物临床应用管理办法（卫生部令第84号）重要内容,抗菌药物临床应用指导原则2015版,对2004年印发的抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285号）进行全面修订。新旧版本比较：主要结构、精神不变更加重视循证证据，文字的表达更为严谨；,7月国家卫生计生委关于印发抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）的通知（国卫办医发201543号）,抗菌药物临床应用指导原则2015版,7月国家卫生计生委关于印发抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）的通知（国卫办医发201543号）,抗菌药物临床应用的基本原则,抗菌药物治疗性应用的基本原则,诊断为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物尽早查明感染病原，根据病原种类及药物敏感试验结果选用抗菌 -在开始抗菌治疗前及时留取相应合格标本（尤其血液等无菌部位标本）抗菌药物的经验治疗按照药物的抗菌作用及其体内过程特点选择用药综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订抗菌治疗方案,治疗性应用的基本原则,给药途径,对于轻、中度感染的大多数患者，应予口服治疗，选取口服吸收良好的抗菌药物品种，不必采用静脉或肌内注射给药。仅在下列情况下可先予以注射给药：不能口服或不能耐受口服给药的患者（如吞咽困难者） ；患者存在明显可能影响口服药物吸收的情况（如呕吐、严重腹泻、胃肠道病变或肠道吸收功能障碍等）；所选药物有合适抗菌谱，但无口服剂型；需在感染组织或体液中迅速达到高药物浓度以达杀菌作用者（如感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎等） ；感染严重、病情进展迅速，需给予紧急治疗的情况（如血流感染、重症肺炎患者等） ；患者对口服治疗的依从性差。,接受注射用药的感染患者经初始注射治疗病情好转并能口服时，应及早转为口服给药,8月国家卫生计生委关于进一步加强抗菌药物临床应用管理工作的通知（国卫办医发201542号）,新增统计、分析指标：-住院患者抗菌药物静脉输液占比-门诊患者静脉输液使用率、急诊患者静脉输液使用率、住院患者静脉输液使用率（所有药物的静脉输液）-住院患者静脉输液平均每床日使用袋（瓶）数（所有药物的静脉输液）,给药途径,治疗性应用的基本原则,在以下情况原则上不预防使用抗菌药物：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病；昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者；留置导尿管、留置深静脉导管以及建立人工气道（包括气管插管或气管切口）,非手术患者,预防性应用的基本原则,预防性应用的基本原则,围手术期抗菌药物的预防性应用,抗菌药物的预防性应用并不能代替严格的消毒、灭菌技术和精细的无菌操作，也不能代替术中保温和血糖控制等其他预防措施。指导原则中手术切口分类（I清洁手术、II清洁污染手术、III污染手术、IV污秽-感染手术）与病案首页中（I、II、III）略有不同，参考指导原则时应注意两种分类区别。清洁手术通常不需要预防用抗菌药物（手术范围大时间长、涉及重要脏器、异物植入、感染高危因素可考虑预防）。（卫计委要求： I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%，其中，腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术和经血管途径介入诊断手术患者原则上不预防使用抗菌药物）,给药方法：静脉输注应在皮肤、黏膜切开前0.51 小时内或麻醉开始时给药，在输注完毕后开始手术，保证手术部位暴露时局部组织中抗菌药物已达到足以杀灭手术过程中沾染细菌的药物浓度。万古霉素或氟喹诺酮类等由于需输注较长时间，应在手术前12 小时开始给药。清洁手术的预防用药时间不超过24 小时，心脏手术可视情况延长至48 小时。清洁-污染手术和污染手术的预防用药时间亦为24 小时，污染手术必要时延长至48 小时。过度延长用药时间并不能进一步提高预防效果，且预防用药时间超过48 小时，耐药菌感染机会增加。品种选择：头孢菌素过敏者，针对革兰阳性菌可用万古霉素、去甲万古霉素、克林霉素；针对革兰阴性杆菌可用氨曲南、磷霉素或氨基糖苷类。,围手术期抗菌药物的预防性应用,预防性应用的基本原则,主要调整：取消头孢曲松,围手术期抗菌药物的预防性应用,神外,预防性应用的基本原则,主要调整：细化手术类型，取消头孢曲松,围手术期抗菌药物的预防性应用,骨科,预防性应用的基本原则,主要调整：添加头霉素类，取消头孢哌酮舒巴坦,围手术期抗菌药物的预防性应用,普外,预防性应用的基本原则,主要调整：细化各类手术,围手术期抗菌药物的预防性应用,泌外,预防性应用的基本原则,主要调整：细化各类手术，妇科手术增加头霉素类，取消三代头孢,围手术期抗菌药物的预防性应用,妇产科,预防性应用的基本原则,围手术期抗菌药物的预防性应用,主要调整：胸外手术取消头孢曲松,心外、胸外,预防性应用的基本原则,围手术期抗菌药物的预防性应用,无特别改变,预防性应用的基本原则,特殊诊疗操作抗菌药物的预防性应用,预防性应用的基本原则,特殊诊疗操作抗菌药物的预防性应用,预防性应用的基本原则,特殊诊疗操作抗菌药物的预防性应用,注：1.操作前半小时静脉给药。 2.手术部位感染预防用药有循证医学证据的第一代头孢菌素主要为头孢唑啉， 第二代头孢菌素主要为头孢呋辛。 3.我国大肠埃希菌对氟喹诺酮类耐药率高，预防应用应严加限制。,预防性应用的基本原则,特殊诊疗操作抗菌药物的预防性应用,注：1.操作前半小时静脉给药。 2.手术部位感染预防用药有循证医学证据的第一代头孢菌素主要为头孢唑啉， 第二代头孢菌素主要为头孢呋辛。 3.我国大肠埃希菌对氟喹诺酮类耐药率高，预防应用应严加限制。,预防性应用的基本原则,（一）医疗机构抗菌药物临床应用管理情况(100分)（二）医疗机构抗菌药物使用情况(90分)（三）清洁手术预防使用抗菌药物情况(110分),督导检查,总分300分,督导检查,督导检查,全国抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查,病例抽取和病例数：由信息专家随机抽取的I类切口手术归档病历120份。要按信息专家封存好的顺序从上到下依次检查，不得挑选和随意抽取。根据下述病例剔除标准剔除不符合要求的病例，直至符合检查要求病例满100份为止，不足100份按实际病例数统计。,全国抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查,抽查的手术名称及分类：包括甲状腺、乳腺、腹股沟疝、关节镜检查、颈动脉内膜剥脱、颅骨肿物切除和白内障手术，以及心脏、颅脑、膝髋关节置换、肾脏手术。,全国抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查,甲状腺手术：甲状腺切除术、甲状腺部分切除术、甲状腺大部切除术、甲状腺次全切除术、甲状腺病损切除术、甲状腺根治术、甲状腺改良根治术,全国抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查,乳腺手术：乳房切除术、乳房部分切除术、乳房次全切除术、乳房改良根治术、乳房根治性切除术、乳房扩大根治性切除术、乳房病损切除术、乳头切除术、乳腺腺叶切除术、乳房象限切除术、乳房缩小成形术、皮下乳房切除术、乳房重建术,全国抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查,腹股沟疝手术（包括补片修补术）：腹股沟疝修补术、腹股沟直疝修补术、腹股沟斜疝修补术、腹股沟直疝无张力修补术、股沟斜疝无张力修补术、腹股沟斜疝疝囊高位结扎术、腹股沟直疝-斜疝修补术,全国抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查,关节镜检查手术： 膝、髋、肩关节镜检查手术颈动脉内膜剥脱手术颅骨肿物切除手术： 颅骨切除减压术、线形颅骨切除术、条带状颅骨切除术,全国抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查,白内障手术：白内障囊内摘除术、白内障针吸术、晶状体囊内摘除术、膜性白内障剪除术、晶状体单纯抽吸囊外摘除术、白内障超声乳化抽吸术、经后路白内障切割吸出术、白内障切割吸出术、经颞侧晶状体囊外摘除术、白内障囊外摘除术、后发性白内障切开术,全国抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查,心脏手术：瓣膜置换术、瓣修补术、瓣成形术、瓣切开扩张术、心脏乳头肌修补术、主动脉瓣膜下环切除术、房间隔缺损修补术、室间隔缺损修补术、卵圆孔未闭修补术、心内膜垫缺损修补术、法乐氏四联症根治术、右室流出道补片修补术、大血管转位矫正术、冠状动脉支架置入术、冠状动脉搭桥术、心脏切开术、心肌切开术、心内膜切开术、心室切开术、心房切开血栓清除术、冠状动脉肌桥切断术、心脏动脉瘤切除术、心脏动脉瘤修补术、心肌部分切除术、心脏病损切除术、心室病损切除术、心室异常肌束切除术,全国抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查,开颅手术：颅内肿瘤切除术、脑膜瘤切除术、颅内血肿清除术、脑内血肿清除术、颅内血肿引流术、颅内血管成形术、开颅探查术、脑切开术、脑叶切开术、脑神经束切断术、脑胼胝体切开术、脑白质切开术、杏仁核海马切开术、丘脑切开术、苍白球切开术、大脑半球切除术、额叶切除术、颞叶切除术、脑室切开引流术、脑室分流术、椎管成形术、椎管减压术,全国抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查,膝髋关节置换手术：膝关节置换术、膝关节部分置换术、髋关节置换术、全髋关节置换术、髋臼置换术、人工股骨头置换术肾脏手术：肾切除术、肾根治性切除术、肾囊肿切除术、肾固定术、肾修补术、肾上腺切除术、肾上腺部分切除术妇科手术：输卵管切除术、输卵管妊娠切开取胚术、附件切除术、卵巢畸胎瘤剥出术、卵巢囊肿剥出术、子宫肌瘤剥出术（除外截石位手术和经阴道手术）其它手术：包括骨肿瘤、关节肿瘤、神经源性肿瘤及其它体表肿瘤手术，鞘膜积液手术，额面部体表肿块手术，腮腺肿瘤手术，头颈部肿瘤切除术,全国抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查,未开展冠脉造影等血管介入诊断手术的医院，该项总分20分，相应分段分值加倍。 原则上不预防使用抗菌药物的I类切口手术预防使用抗菌药物比例（20分）甲状腺、乳腺、腹股沟疝、关节镜检查、颈动脉内膜剥脱、颅骨肿物切除和白内障手术,妇产医院：包括输卵管切除术、输卵管妊娠切开取胚术、附件切除术、卵巢畸胎瘤剥出术、卵巢囊肿剥出术、子宫肌瘤剥出术（除外截石位手术和经阴道手术）、乳腺手术。,全国抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查,预防使用评定： 术前、术后3日内只要全身使用过1剂或以上即须计入； 如术前、术后2天内未使用，术后第3天后使用，应寻找证据是否为术后感染治疗用药，如确无感染证据，也应计入； 术后24小时内即出院并带抗菌药物计入预防使用； 术后48小时内未使用，但出院带抗菌药物的不计入。,全国抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查,3.3 I类切口手术预防用抗菌药物品种选择合理率（20分）病例：综合医院和专科医院均由所有抽取的预防使用抗菌药物的总病例作为统计病例，冠脉造影等血管介入诊断病例不计。术前、术后任何一次品种选择不合理，即评定为不合理。合理品种：按照卫生部2009年38号文件选用第一代头孢菌素、第二代头孢菌素（选择头孢唑林、头孢呋辛等性价比好的品种，如选择性价比较差的品种比例较高，应适当减少给分）。头孢曲松或头孢噻肟仅限于开颅、膝髋关节置换手术，其它手术不合理。-内酰胺类过敏患者可选用克林霉素、万古霉素、去甲万古霉素和氨曲南、磷霉素或氨基糖胺类,我院抗菌药物专项整治活动情况,2005年首批加入抗菌药物临床应用监测网和细菌耐药监测网,抗菌药物临床应用管理组织发展历史,管理工作管理组织,2011年5月,2011年11月,抗菌药物临床应用协调小组管理日常工作由医务处和药剂科承担人员扩大，每月一次例会,抗菌药物专业的临床药师,技术质控,抗菌药物使用动态监测情况,讨论,会议决议,上报药物与治疗学委员会,全院发文,临床执行,例会流程,临床药师、感染管理人员,全体成员,组长,药物与治疗学委员会 常务委员,药物与治疗学委员会 主任委员,临床医生,执行人,职责,例会决议（一）,例会决议（二）,例会决议（三）,例会决议（四）,第6届会议纪要,第41届会议纪要,抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）：头孢菌素过敏者，针对革兰阳性菌可用万古霉素、去甲万古霉素、克林霉素；,管理实例一 例会制度,因药品目录剔除克林霉素，心外科、神经外科、骨科申请心脏手术、脑脊液分流手术、关节置换手术患者青霉素、头孢菌素过敏时可使用万古霉素,管理工作-品种筛选,64个品种102个品规,64个品种102个品规,2011年3月,49个品种78个品规临时采购9个品种10个品规,2011年5月,50个品种78个品规 （取消临时采购目录）,2011年11月,49个品种78个品规（剔除克林霉素）,2012年12月,剔除品种：奥硝唑和舒巴坦（理论使用强度降低8.2）,46个品种76个品规 （抗菌药物指导原则（2015年版）,目前,现有抗菌药物目录（一）,2011年3月,2011年5月,目前,现有抗菌药物目录（二）,2011年3月,2011年5月,目前,现有抗菌药物目录（三）,2011年3月,2011年5月,目前,重点关注,管理实例二临时急购药的管理,个别问题,重点问题,诫勉谈话,临床药师,主管病房的医师,药剂科主任,临床科室主任,院长助理,临床科室全体医师（科主任必须参加）,管理工作临床沟通,泌尿外科逐渐减少预防用药天数,2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查标准：肾切除术、肾根治性切除术、肾固定术、肾修补术纳入类切口手术管理。,与泌外主任商讨结果：逐渐减少用药天数至类切口标准,11月：平均用药3-4天12月：控制用药2天预计2月减至1天,管理实例三手术预防用药管理,管理实例四重症监护室的合理用药,评审专家：郑波、高磊、侯凤琴、王爱平参加科室：血液、呼吸、皮科、外监、泌四、泌外、耳鼻喉科内容：1. 科室排名前十位药品分析 2. 全院药品前三位科室分析 3. 抽查病例分析,抗菌药物评审会,联合用药：甲硝唑：莫西沙星、亚胺培南/西司他汀、美罗培南、比阿培南、头孢米诺、头孢哌酮舒巴坦有部分抗厌氧菌作用抗真菌药物：米卡芬净+伏立康唑,降低DDD减少联合用药,抗真菌药联合用药的问题：米卡芬净（卡泊芬净）+伏立康唑,减少抗真菌药联合用药,品种数（达标值：50种） （46种） 门诊患者使用率（达标值：30%） （63.9%）介入诊断预防用药率（达标值：0%）（0%）类切口手术预防用药率（达标值： 90%） （96.2%）类切口手术预防用药品种选择合理率（达标值： 90%） （100%）类切口手术预防用药疗程合理率（达标值： 90%） （100%