AKI的RRT治疗进展修改

急性肾损伤的血液净化治疗,丁小强复旦大学中山医院肾内科,AKI形势严峻,发病率高 综合性医院住院病人 2%-5% ICU 10%-30%死亡率高发生率不断上升,Risk,Failure,Injury,ESKD,Loss,ADQI的RIFLE分级,GFR标准,尿量标准,SCr上升1.5倍或GFR下降25%,SCr上升2倍或GFR下降50%,SCr上升3倍或GFR下降75%或SCr 4mg/dl基础上急性增加0.5mg/dl,6 h,12 h,24 h或无尿持续12h,肾功能完全丧失4周,终末期肾病(3个月),the Second International Consensus Conference of the(ADQI) Group. Crit Care 2004; 8(4):R204-R212,AKIN急性肾损伤的诊断标准,Mehta RL, Kellum JA, Shah SV, et al. Crit Care 2007; 11: R31.,AKIN共识,Mehta RL, Kellum JA, Shah SV, et al. Crit Care 2007; 11: R31.,Am J Respir Crit Care Med 2000; 161:872879. Crit Care Med 2002; 30:20512058 . Critical Care 2006, 10:R73Intensive Care Med 2005; 31:250256. JAMA 2005; 294:813818. Crit Care Med 2006; 34:19131917,AKI发病率高，死亡率高，形势严峻,在苏格兰Gramplan区（人口：523,390）进行的一项回顾性研究当地AKI的年发病率为1811/百万人口AKI6个月死亡率为50%左右,JASN Express. February 21, 2007,JASN Express. Published on February 21, 2007,AKI的年发病率为1811/百万,AKI患者6个月时死亡率为50%,住院患者急性肾损伤发病情况,2004.92005.8，37565例住院患者AKI有1263例，发病率3.38%校正后，AKI对于住院患者死亡率的OR值为10.08AKI治疗费用明显增加,方艺,丁小强等.中华肾脏病杂志 2007 23(7),19562003年，80篇文献，15897例病人绝大多数文献中患者的死亡率超过30%危重ARF的死亡率50年来仍然在50%左右,ARF死亡率下降了吗？系统综述,The American Journal of Medicine (2005) 118, 827832,过去20年里，ARF的绝对发病率升高，而死亡率保持不变,J Am Soc Nephrol 17: 11351142, 2006,J Am Soc Nephrol 17: 11431150, 2006,J Am Soc Nephrol 17: 923-925, 2006,Critical Care 2007, 11:R68,Kidney International (2007) 71, 971976。J Am Soc Nephrol 17: 11351142, 2006J Am Soc Nephrol 17: 11431150, 2006,AKI发病率升高而死亡率下降了,面对AKI的高发病率和高死亡率,怎么办？,AKI预后相关因素复杂,疾病本身 病因 并发症 年龄 基础合并疾病 ,治疗 肾脏替代 模式 扩散对流 时机 剂量 其它治疗,血液净化治疗是AKI有效而重要的手段,合适的治疗模式合适的时机最佳的剂量,很难回答的问题 ！,AKI的血液净化治疗,模式剂量时机,肾脏替代的指证,传统的透析指证肾脏替代肾脏支持,“经典”的IHD,“经典”CRRT,“SLOW” “改良”HD,High Volume CVVHCVVHDFCVVHCVVHDCAVH,IRRT,血液净化治疗模式,连续性肾脏替代治疗（CRRT）Continuous Renal Replacement Therapy 缓慢、连续地清除溶质和水分 一组血液净化技术的总称,命名原则和种类,血管通路 A-V, V-V 水和溶质清除原理 单纯超滤 透析 滤过 透析滤过,血管通路 清除方式C AV H 血液滤过C VV HC AV HD 血液透析C VV HDC AV HDF 血液透析滤过C VV HDFSC UF 单纯超滤,A 动脉； V 静脉； P 泵； Uf 超滤； UFC 泵控制的超滤Qb 血流量； Qf 超滤率,缓慢连续超滤,连续动静脉血液滤过,连续血液透析和连续高流量透析,CAVHDF和CVVHDF,四种血液净化方式的时间平均清除率*,按一天的平均清除率，ml/min,CRRT的优点,缓慢连续缓慢脱水 血流动力学稳定缓慢清除溶质 失衡综合症少见连续脱水 脱水总量大、平衡维持好连续清除溶质 氮质清除量大、平衡 维持好,血液净化治疗的溶质清除效果机体溶质代谢的动力学,相关参数代谢速率清除速度容积分布,溶质平衡（一室模式）,G,VC,K C,（r+d）,d(V C)/dt = G - KC,溶质平衡（两室模式）,G,V1C1,K C2,V2C2,清 除,第1室,第2室,Kc,t,不同治疗时间尿素Kt/V和清除量,每天透析(Kt/V 5.4)清除112.2g,HD 4h3(Kt/V 3.9)清除57.4g,CVVH(Kt/V 6.0)清除176.4g,BUN（mg/dl),每周治疗时间（小时）,血液净化治疗后反跳量举例,HDK=200ml/min尿素(C)o=120mg/dl尿素(C)t=30mg/dlTx时间240minKt/V1.5总清除率48L尿素清除18g反跳值22,CVVHK=20ml/min尿素(C)o=70mg/dl尿素(C)t=65mg/dlTx时间1440minKt/V1.5总清除率48L尿素清除33.6g反跳值0,体重70Kg的ARF患者中CVVH治疗与每天HD比较,水清除和容量平衡,细胞内液 35-40,组织间液 15-20,血浆4-5,体液容量占体重百分比（）,再 灌 注,短期透析治疗与长期透析治疗对血容量影响的比较,短时(3h)透析长时(6h)透析,循环血容量,时 间（min),+3+2+10-1-2-3-4,+20+100-10-20-30,110100908070605040,dHD,dHD,CVVH,0 6 12 18 24 30 36 42 48,CVVH,dHD,dHD,CVVH,dHD,dHD,观 察 时 间,体重变化（Kg）,血容量变化（%）,平均动脉压（mmHg）,影响再灌注的因素,血浆渗透压下降 血钠下降 透析液钠偏低 透析滤过 血浆白蛋白下降心功能不全血管反应性,透析钠液浓度,清除2 Kg液体,与钠浓度相关的血容量改变,Na 血容量 血清Na IDWG UFR Na平衡 (mmol/L) 下降 前/后(mmol/L) (Kg) ml/min (mmol/L)Na 稳定 140 13% 138/138 2.5 10.7 -389Na 高低 159133 9.5 138/138 2.5 10.7 -363,10例病人，20次治疗，UFR恒定，透析4小时，血流量300ml/min,Movilli.Am J Kidney Dis.1997；30:58.,透析与滤过的区别,透析大量清除小分子溶质，使血浆 渗透压下降 能量转换,血管反应：血透和血滤,Quellhorst;Contrib Nephrol 1990.,血管反应损害,单超,血透,Bergstrome;Proc Eur Dial Transplant Assoc.1978.,透析和超滤对热量的影响 Vd Sande;J Am Soc Nephrol 2000,37.5 35.5 设置ET,37.5 35.5 设置ET,能量转移率 Vd Sande;J Am Soc Nephrol 2000,透析和超滤对血管阻力的影响 Vd Sande;J Am Soc Nephrol 2000,37.5 35.5 设置ET 37.5,37.5 35.5 设置ET 37.5,体外热量丧失总量和超滤量,Rosales;Am J Kidney Dis,2000.,HD患者低血压发生率,低血压发生率（%）,超滤速度（ml/min/Kg）,脑水肿和CA(V)VH,液体等渗清除,促进再灌注过程脑细胞的“渗透适应”。对星形细胞水成分作用缓慢，很少改变血/脑屏障的梯度能清除神经肽和激素应用CSA、CT扫描和颅内压测定易于监测,酸中毒对不同器官的作用,血流再灌注产生的氧自由基损伤组织缺氧诱导的乳酸影响组织功能酸中毒抑制细胞功能酸中毒使细胞内ATP和代谢降低,酸中毒对不同器官的作用,CVVH和dHD治疗时碳酸氢盐水平,HCO3(mEq/.L),。,。,。,。,。,。,。,。,。,。,。,。,。,。,。,。,。,。,。,。,。,。,。,。,。,。,。,。,。,透析间期,HD段,HD段,HD,CVVH,观察时间（hr）,全身炎症反应综合征Systemic Inflammatory Response Syndrome，SIRS,感染,非感染,严重创伤休克,炎症细胞,炎症介质,瀑布反应,失控的炎症反应,更进一步打击,感染、创伤和休克等激活机体炎症细胞，释放多种炎症介质，形成瀑布反应，导致炎症反应失控而引起临床综合征,炎症介质 在很多疾病的发生和发展中起重要作用 -全身性炎症反应综合征 -多脏器功能障碍综合征 -急性肾功能衰竭 -急性呼吸功能衰竭 -急性出血坏死性胰腺炎 -败血症 这些疾病可统称为“介质病”,炎症介质的分类 依对炎症反应发生和发展的影响,抗炎作用的激素 糖皮质激素 促黑色素等,炎症介质的分子量及滤过筛选系数炎症介质 分子量 筛选系数氨基酸代谢产物 0.6KD 0.5-0.91缓激肽 1.1KD内皮素 2.5KD 0.19C3a/C5a 11KD 0.11-0.77D因子 24KDMDS(心肌抑制因子) 0.6KD-30KDLPS（脂多糖） 67KDLPS碎片 1KD-20KDTNF 17KD(54KD) 0-0.2 sTNFR 30KD-50KD 0.1（可溶性肿瘤坏死因子受体） IL-1 17.5KD 0.07-0.42IL-1ra 24KD 0.28-0.45IL-6 22KDIL-8 8KD 0-0.48IL-10 18KD 0IFN-（干扰素） 20KD,高通透膜对各种炎症介质的影响(1),*有争议Bio：有生物活性 IR：用免疫方法能检出#TCC：补体终末复合物。,血液滤过对血流动力学的影响,血液滤过对动脉血气的影响,血液滤过对呼吸参数的影响,血液滤过治疗对电解质的影响,急性肾衰的肾脏代替一般指征,ARF或重症患者肾脏支持的指征,不同CRRT方法选择的原则,脱水和溶质清除速度 需要和可能的统一 内环境和 增加清除量 血流动力学稳定 缓慢=速度 时间=连续 清除量不足 出血 人力、经费,脱水为主？ 清除溶质为主？ 脱水+ 溶质清除？ 强调个体化 不同方法有机组合 方案的及时调整,主要清除水 单纯滤过 急性左心衰、需大量补液有严重高钾血症、存在高分解代谢状态 加做透析或高容量滤过 * 及时清除坏死组织，适当的营养供给有低血压 注意脱水速度及血流量，尽量先做单纯滤过 * 输注甘露醇、白蛋白，以促进再灌注无低血压 加大血流量至150ml/min200 ml/min，缩短治疗时间，尤其具有高危出血倾向及活动性出血者,ARF时血液净化方法的选择原则,Nephrol Dial Transplant (2006) 21: 690696,CRRT被91%的专科医生使用，IHD为69%， SLED为24%，PD占20%,危重ARF肾脏替代治疗各种方式的比例,危重ARF肾脏替代治疗方式的地区差异性,Uchino,S. Current Opinion in Critical Care 2006, 12:538543,(DO-RE-MI) survey：通过website 收集了5个国家（Spain, Italy, Germany, Portugal, France）里25个中心，431例施行RRT的患者资料,NATURE CLINICAL PRACTICE NEPHROLOGY ，March 2007 VOL 3 NO 3,CRRT vs IRRT?,Intensive Care Med (2002) 28:2937,所有研究,病情严重程度相似的研究,Acute renal failure in the intensive care unit: A systematic review of the impact of dialytic modality on mortality and renal recovery,Am J Kidney Dis. 2002; 40(5): 875-885,死亡率分析,Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 3,“经典”的IHD每周3次，每次4h,“经典”的IHD每天进行，每次4h,“经典”CRRT,“SLOW” “改良”HD每天进行,High Volume CVVHCVVHDFCVVHCVVHDCAVH,IRRT,更高剂量的CRRT(35-40ml/kg/h) 与IRRT相比还没有结果相比血液净化模式，血液净化剂量对预后的影响更重要,AKI的血液净化治疗,模式剂量时机,AKI的血液净化治疗剂量,IHD 一个RCT研究了每日 HD vs. 隔日HDCRRT 3个RCT比较了不同CRRT剂量SLED 仅有几项单中心队列研究，还没有RCT研究结果，一个RCT在进行中,持续性血液滤过剂量对急性肾衰竭转归的影响,Ronco, et al. Lancet 2000;356:26,试验分组,三组生存率的Kaplan Meier曲线,累 积 生 存 率,生 存 期（天）,组1,组 2,组 3,ADQI提出: 危重ARF CVVH治疗的置换量应 35ml/kg/h,研究缺陷,仅有15%脓毒血症, 一般研究和临床实际情况占35%-55%时间跨度达5年, 期间的其它支持治疗差距很大后两组的剂量差别太小,对脓毒血症患者，组3生存率似有提高趋势,脉冲高容量血液滤过治疗重症脓毒血症对血流动力学和生存率的疗效,15例危重脓毒血症，APACHE II 31.2 HVHF(85ml/kg/h) 6-8h, CVVH(35ml/kg/h)16-18h,研究设计的理论依据 开始大剂量的滤过可清除血液中的炎症因子, 随后的连续治疗则不断清除从组织释放到血液中的炎症因子结论 脉冲高容量血液滤过是治疗严重脓毒血症和脓毒血症休克的有效的改良方法,HSP70 25/27 MSH,TNF、IL-1、ICAM-1氧自由基、中性粒细胞等,适应性反应,不良适应性反应,缺血,（ + + ）,（+）,刺激后炎症因子的复杂性和多样性种类、时间、剂量,Kidney International 2004;65（4）： 1357,炎症因子与ARF的预测/预后,HSP70 25/27 MSH,TNF、IL-1、ICAM-1氧自由基、中性粒细胞等,适应性反应,不良适应性反应,有效的干预,每日透析可以改善危重ARF预后,Schifll H，et al. N Engl J Med.2002；346：305,172例病例,160例被交替分组,12例剔除,80例接受每天透析,80例接受隔天透析,6例退出,8例退出,分析病例74例,分析病例72例,血液透析频率透析参数,血液透析频率治疗情况比较,血液透析频率预后,钩端螺旋体导致ARF病人 2002-2003年，晚的隔日透 析(n=15) 2004-2005年每日透析 (n=18）,透析开始时的BUN浓度,死亡率,隔日透析,隔日透析,每日透析,每日透析,CVVH与延长的每日透析治疗危重患者的疗效和心血管耐受性比较:随机对照试验,39例需机械通气 CVVH 30ml/kg/h 至少 24h EDD 每天12h,对于危重患者，EDD与CVVH具有相当的疗效，且耐受性较好，为一种可选方法,血液净化参数比较,病人基线情况比较,Intensive Care Med (2007) 33:830835,CVVH与EDDf随机对照研究的初步报告：对小分子溶质和酸碱平衡的疗效,血液净化治疗72h内血BUN及Scr浓度无明显差异,Intensive Care Med (2007) 33:830835,CVVH 和 EDDf 控制氮质血症的疗效相当， CVVH纠正酸中毒效果更好,CVVH基础上加做透析可提高ARF患者生存率,206例ARFCVVH(1-2.5L/h)CVVHDF(1-2.5L/h ，透析液1-1.5L/h),增加小分子溶质的清除可能提高生存率 尿素清除率20ml/kg/h 40ml/kg/h,Ronco 425 CVVH 20 vs. 35-45ml/kg/h*,Bouman 106 CVVH 20ml/kg/h* vs. 48 ml/kg/h,Schiffl 160 隔日 vs. 每日常规透析,Saudan 206 CVVH 25 vs. CVVHDF 42 ml/kg/h,Total (fixed effects),Total (random effects),1,10,Odds ratio,研究 病例数 治疗组,Forest plot pooling trials of RRT dose,*For purposes of analysis the two high-dose arms in Ronco were combined, as were the two low-dose arms in Bouman. If these groups are removed the odds ratio is unchanged (1.94; P 35-45ml/kg/h对于更加危重的患者(如重症脓毒血症), 加大剂量可能提高疗效, 但需进一步研究证实在对流(滤过)的同时进行扩散(透析)以增加小分子溶质清除, 可能提高疗效, 但需进一步研究证实每日HD在疗效和安全性方面优于隔日HDEDD或EDDf可作为一种选择的方法,ARF的肾脏替代治疗,时机 ？剂量 ？,肾脏替代的指证,传统的透析指证肾脏替代肾脏支持,早期等容量血液滤过治疗感染性休克伴少尿,80例感染性休克伴少尿早期EIHF组：入住ICU 12h之内进行45ml/kg/h置换剂量持续12h，以后续以常规的CVVH（置换量20/ml/kg/h）持续治疗至少3天常规组:出现常规透析指证后行 CVVH（剂量：20/ml/kg/h）,治疗48小时后，早期等容量血液滤过组外周血管阻力，尿量和呼吸指数显著改善,早期等容量血液滤过组存活率显著提高,P 250mol/l或血K6.0mmol/l开始CVVH治疗,两组间心肺旁路时间、主动脉阻断时间、血管活性药物使用及主动脉球囊反搏使用等均无差异,早期强化的治疗能改善心脏手术后ARF预后 新发MOF减少 生存率提高,心脏手术后ARF肾脏替代治疗的时机,3413例开放式心脏手术，因ARF需要CVVHDF治疗61例（1.79%）早期组：Scr5mg/dl，或血K5.5mmol/l,不管尿量的情况晚期组：8小时内尿量100ml并对50mg速尿无反应 血流量100-150ml/min, 透析液流量1L/h， 置换量35-45ml/kg/h,CVVHDF是心脏手术后ARF的最佳治疗方法。越早诊断ARF，越早开始CVVHDF治疗，就越有机会降低医院内死亡率,早期开始连续性血液透析能提高冠脉搭桥手术后ARF存活率,早期治疗组：尿量少于30ml/h超过3小时（或750ml/24h）常规治疗组：连续2小时尿量50%；4h后pH7.3，NE剂量降低50%存活率：有反应组 9/11 无反应组 0/9入住ICU至CVVH时间： 6.5 vs 13.7h, p0.01,对于感染性休克患者, 早期(6-8h内)进行短时高容量滤过可改善预后,早期高容量CVVH 对重症ARF生存率和肾脏功能恢复的影响,入组标准充分水化、血管活性药物及大剂量速尿（6小时内超过500mg）后，尿量30ml/h持续6小时接受机械通气Ccr40mmol/l、血钾6.5mmol/l或出现肺水肿等）才开始行LVHF(24-36L/24h),该研究的缺陷 入组标准并不符合疾病的 早期概念 均为MOF患者（3个器官功 能衰竭）本身死亡率极 高（70-90%） 因此ARF和血液净化治疗并不能完全决定疾病的预后,现有的大部分研究结果证实，早期肾脏替代治疗有助于改善