微生物标本采集方法及注意事项——谢轶VIP

四川大学华西医院四川大学华西医院实验医学科实验医学科 谢 轶 副主任技师 四川大学 华西医院 实验医学科 微生物标本采集方法及注意事项 四川大学华西医院四川大学华西医院实验医学科实验医学科 微生物检验标本采集的基本原则 适应证 必要性 可行性 没有某项检测的适 应证，不必检测 1社区患者无泌尿系统感染 表现，则不必进行尿培养 2血导管，不怀疑导管相关 感染，不必进行导管培养 社区获得泌尿系感染 初诊，症状轻微 重症或经验治疗无效 不必进行尿培养 必须进行尿培养 满足前两项条件，但现实 不可行，则只能等待时机 细菌性中枢神经系统 感染，提示需CSF培 养，但颅内高压。 四川大学华西医院四川大学华西医院实验医学科实验医学科 医生 全面考虑 病人病原 社区获得性肺炎 病原谱： 病毒 细菌 真菌 痰标本进行细菌性检查： 不会报告病毒， 不会报告非典型病原体， 无法报告生长缓慢的细菌：奴卡 漏 检 常见的病毒性的 医院获得性肺炎 明显是稀便，培养结果为何正常？ 大便培养，通常只能鉴定志贺菌、沙门菌， 很少医院常备致病性大肠杆菌鉴定血清，霍乱弧菌血清。 很少医院能常规开展耶尔森菌、空弯菌的培养，能够做艰难梭 菌培养。 四川大学华西医院四川大学华西医院实验医学科实验医学科 标本采集的目的要明确！ 医生开具的检查不应是盲目的 撒网式检查：不明原因发热，经验治疗无效或 取得不可复制的标本时。（强烈建议与微生物实 验室进行充分沟通后开具！） 标本的临床信息 标本性质（分泌物：渗出液？深部伤口？脓汁？坏死组 织？新鲜边界？） 采集部位（分泌物：皮肤？口腔？生殖道？肌肉层？器 官组织？） 四川大学华西医院四川大学华西医院实验医学科实验医学科 伤口分泌物、脓液标本 总的原则：尽可能出去表面污染，取深层部位之标本。 注意事项： 皮肤消毒对培养结果至关重要（生理盐水vs碘酊+酒精） 深部血性标本最佳 以针筒直接抽取，避免接触环境氧（厌氧培养） 无菌塑料容器供运送组织样本（保持潮湿） 使用抗生素或伤口局部治疗前收集样本 涂片革兰染色和标本培养对手术部位感染诊断标同样重要 四川大学华西医院四川大学华西医院实验医学科实验医学科 怀疑患者有血流感染的指征： 不明原因的发烧(38)或体温过低(36) 白细胞增多（ 10,000/ul），粒细胞减少（ 1,000ul） 休克，寒颤，僵直 严重的局部感染(脑膜炎，心内膜炎，肺炎，肾盂肾炎，腹部 术后感染，) 心率90次/分，呼吸加快 低血压或高血压 皮肤粘膜出血 多器官衰竭 肝脾肿大 关节疼痛 CRP、PCT升高 发热要做血培养！发热要做血培养！ CLSI M47-A 四川大学华西医院四川大学华西医院实验医学科实验医学科 0 30 60 时间 (min) 体温 血流感染时血培养采血时机血流感染时血培养采血时机 细菌浓度 尽可能在寒战或开始发热时； 尽可能在接受抗生素治疗前； 尽可能在下一次用药前 四川大学华西医院四川大学华西医院实验医学科实验医学科 血培养的污染问题 污染是必然的 “即便进行严格的皮肤消毒以及在接种传代过程中严 格遵守无菌操作，仍有3-5%的血培养结果来自皮肤 或周围环境的污染菌，如芽孢杆菌、丙酸杆菌、棒 状杆菌、凝固酶阴性葡萄球菌、气球菌、微球菌。” 怎样判断污染？ CLSI M47-A 污染率至少应控制在3%以下 NHS quality improvement Scotland：blood culture 2011 即使严格的无菌操作采集血 标本也很难将污染率控制在 2%以下 血流感染实验室诊断与临 床诊治2014 四川大学华西医院四川大学华西医院实验医学科实验医学科 表皮葡萄球菌的临床意义 阳性套数阳性套数 采集套数采集套数 临床意义临床意义 污染可能污染可能 无法确认无法确认 1 1 0 97 3 1 2 2 95 3 2 2 60 3 37 1 3 0 100 0 2 3 75 0 25 3 3 100 0 0 Tokars, JI. Clin Infect Dis 2004; 39:333 采集1套无法判 断是病原菌还 是污染菌 2-3套血培养，有助于污染的判断 四川大学华西医院四川大学华西医院实验医学科实验医学科 标本须间隔多久采集? “通常的操作是同时或短时间内采集2-3套血培养” 在同一时间抽取血培 养时，每次抽取均应 完成采血的所有步骤 一般是指36.3kg的儿童=成人 临床微生物学 检验2015 四川大学华西医院四川大学华西医院实验医学科实验医学科 需 氧 瓶 厌 氧 瓶 避免污染避免污染 2-3套套 8-10ml/瓶瓶 不冷藏不冷冻不冷藏不冷冻 血培养送检要求 以下情况可接收，但 需要告知医师： 采血量不足 套数或瓶数不够 拒收： 标识错误 损坏 凝血 四川大学华西医院四川大学华西医院实验医学科实验医学科 痰培养标本中病原体种类繁多而复杂使下呼 吸道感染病原诊断成为难题 “口腔中定植菌包括21个属200种以上的微生物a” a：李兰娟感染微生态学第二版，人民卫生出版社 棒杆菌属 / 艾肯菌属 / 埃希菌属 -大肠 埃希菌/ 嗜血菌属 - 流感嗜血杆菌 / 奈 瑟菌属-卡他布兰汉氏菌 / 消化链球菌 属 / 变形杆菌属 / 葡萄球菌属 - 金黄 色葡萄球菌/ 链球菌属 - 肺炎链球菌 / 念珠菌属 - 白色念珠菌 四川大学华西医院四川大学华西医院实验医学科实验医学科 华西医院痰培养送检指证（征求意见稿）华西医院痰培养送检指证（征求意见稿） 2016 痰培养的临床指导价值小，可造成误导痰培养的临床指导价值小，可造成误导在临床工作采 集和送检痰培养应非常慎重。 临床在采集痰培养之前需要思考临床在采集痰培养之前需要思考： 有无必要取痰培养：患者是否有下呼吸道感染？如果有，其 下呼吸道感染是否由细菌或真菌感染所致？ 是否可以取临床指导价值更大的其他标本以明确病原诊断 （如血培养、胸水培养、呼吸道病毒检测等）？ 是否能取到合格的痰标本？（患者是否配合？） 痰液不是诊断细菌性肺炎的最佳标本，血培养、支气管肺泡灌洗、 气管吸取物能够提供更可信的病原菌信息-临床微生物标本送检指南 四川大学华西医院四川大学华西医院实验医学科实验医学科 IDSA/ATS指南指南 CAP 门诊治疗者: -可不行细菌学检查 住院患者 -应在使用抗菌素之前采集 标本 -痰涂片意义大 HAP 血培养 胸腔积液培养 保护性毛刷 气管吸取物 支气管肺泡灌洗液 四川大学华西医院四川大学华西医院实验医学科实验医学科 请慎重考虑痰标本送检意义！ 咳痰途经口咽部不可避免地受到污染 四川大学华西医院四川大学华西医院实验医学科实验医学科 标本采集：标本采集：清洁中段尿：培养前最好停用抗生素48-72 小时, 尿液标本最好为晨尿。采集标本前，至少清洁尿 道口三次。弃去前段尿，留取中段尿于专用培养杯中 ，盖严培养杯，2小时内送检。 尿标本的最大问题： 标本污染！ 抗生素使用！ 尿标本培养 污染的污染的 尿标本尿标本 四川大学华西医院四川大学华西医院实验医学科实验医学科 合格的尿标本 污染的尿标本 四川大学华西医院四川大学华西医院实验医学科实验医学科 患者，女，38，尿急，尿频，尿痛，3天 留取尿液标本进行培养，后服药 治疗：左氧氟沙星，0.1g bid po，疗程5d 。 1d 四川大学华西医院四川大学华西医院实验医学科实验医学科 胸水，腹水，胆汁，透析液， 心包液，关节液，脑脊液标本 四川大学华西医院四川大学华西医院实验医学科实验医学科 临床怀疑的少见菌感染标本采集与注意事项： 血培养查HACEK群 Haemophilus aphrophilus 嗜沫嗜血杆菌 Actinobacillus actinomycetemcomitans伴放线菌素放线杆菌 Cardiobacterium hominis人心杆菌 Eikenella corrodens 啮蚀艾肯菌 Kingella Kingae金氏金氏杆菌 建议临床加注延长培养时间的提示 血培养查布鲁菌 延长培养时间，注意生物安全 血培养查弗朗西斯菌 延长培养时间，注意生物安全，+BCYE琼脂 血培养查分枝杆菌 需使用专用分枝杆菌培养瓶 呼吸道标本分离奴卡菌 需延长培养时间 联系实验室 至关重要！ 四川大学华西医院四川大学华西医院实验医学科实验医学科 微生物检查的样本收集原则 应用严格的无菌技术采集真正感染的病灶处样本； 采取收集足量的样本，尽量不用棉拭子收集（喉及生殖道 除外）； 采集后应立即送至试验室，床旁接种可提高检出率； 在感染的急性期、使用抗生素治疗前收集； 培养的样本应同时制作直接涂片染色，以便镜检； 样本采集、运送及保存过程中，注意“双向”生物安全； 提供足够的有关临床资料 四川大学华西医院四川大学华西医院实验医学科实验医学科 样本储存样本储存 标本在未进行检验或及时送检时，必须储存在适当的环境下，以 防止病原菌死亡或因共生菌滋生过多