心电图解读 第11讲 心室扑动与心室颤动心电图

讲座 心 电 图 解 读 第11讲 心室扑动与心室颤动心电图 张 海 澄 (北京大学人民医院,北京100044) 中图分类号:R540.4;R541.7 文献标识码:C 文章编号:1008 - 1089(2005)02 - 0024 - 02 心室扑动(简称室扑)和心室颤动(简称室颤)是 最严重的心律失常,是心脏性猝死的主要原因。心脏 病导致的死亡50 %以上死于院外,其中至少有80 % 的院外猝死是由室颤引起的,男性多于女性,超过45 岁者猝死率明显增加,多发于器质性心脏病患者,少 部分室颤患者经全面检查后未发现心脏器质性病变, 称为特发性室颤。 1 心室扑动 1.1 概述 心室扑动是介于室性心动过速与室颤之 间的心律紊乱,为极快而规则的心室收缩,心电图表 现为连续而匀齐的、 形态规则、 振幅相等的心室波动, 在心电图上无法分辨QRS波群及ST段和T波(图 1) 。每个扑动波由圆钝的上升段和下降段组成,形态 似正弦波,形态和幅度基本相似,频率约为180250次 /分(bpm)。心室扑动常常是一个短时间的过渡阶 段,极少数可发作终止而恢复原来的自身心律,大部 分迅速蜕变为室颤。 1.2 诊断标准 诊断标准主要为:QRS波与ST T波不能区分,代之以规则的、 振幅相等的连续正弦 波; 频率约为150250bpm。 1.3 鉴别诊断 1.3.1 与室上性快速心律失常伴预激的鉴别 室上性快 速心律失常(特别是室上速)伴预激与室速的鉴别有 时很困难,因为两者心室激动的初始向量与正常不 同。室上速伴预激时,P波/ QRS波的比例是11 ,如 果在心动过速发作时出现房室分离(特别是心房率低 于心室率)、 室上性夺获或室性融合波,则是室速的有 力证据。必要时需与以往的心电图进行比较,室上速 伴预激时,其窦性心律心电图往往也表现出预激综合 征的特征。 1.3.2 与逆向型房室折返性心动过速的鉴别 逆向型房 室折返性心动过速也表现为宽QRS波心动过速,其 发作常呈阵发性,发作时其QRS波群与非心动过速 时的QRS波群相似。心动过速发作时,QRS波群匀 齐,P波/ QRS波群呈11的关系,且RP PR。室 速发作时,QRS波群可有轻度不齐,且房室激动常呈 分离状态,即心室率快于心房率。如果出现室上性夺 获或室性融合波,则更支持室速的诊断。 2 心室颤动 2.1 概述 心室颤动是更快速的、 连续的、 不规则但 振幅较小的、 不同步的心室收缩,其频率约为250 500bpm ,在心电图表现为QRS波与T波完全消失,代 之以形态不同、 大小各异、 极不规则的颤动波。与心 室扑动相比,颤动波振幅和形态变化较大。在心室颤 动刚开始时,颤动波振幅较大,大于0. 5mV ,称之为 “粗大型心室颤动”(图2) ;随着心室肌功能的进一步 损害,尤其是颤动波的幅度降低,颤动波振幅小于 0.5mV ,称为 “细小型心室颤动”(图 3) 。鉴别粗颤和 细颤很有意义,粗颤的患者很容易除颤成功。 42 (总 88) 中国临床医生2005年 第33卷 第2期 1995-2006 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved. 2.2 诊断标准 诊断标准主要为:QRS波与T波 完全消失,代之以形态不同、 大小各异、 极不规则的f 波;f波的频率约为250500bpm。 2.3 警惕室颤发作的先兆心电图表现 2.3.1 心率变化 一般指由慢变快,特别是在猝死发生 前1个小时出现静息情况下心率由慢变快。 2.3.2 复杂性室性早搏 在猝死前1小时复杂室性早搏 的频率和数目增加,尤其急性心肌梗死后室性早搏每分 钟5个,或出现多形性、 成对或成串室性早搏,室性早 搏的R波落在前一个窦性激动的T波上(R- on- T)。 2.3.3 室性心动过速 部分室速患者可以最终演变为室 颤,如室速的频率超过180bpm ,R- on- T诱发的室速, 多形性室速,持续时间超过30秒或伴血流动力学障碍 的室速。 2.3.4 ST段抬高和QT间期延长 ST段抬高和(或 ) QT 间期延长患者是室颤的高危人群。如Brugada综合征 患者的心电图V1呈右束支阻滞图形,V13导联ST段呈 马鞍形或弓背形持续抬高;变异型心绞痛发作时,冠状 动脉痉挛引起冠状动脉血流阻断,ST段明显抬高、 出 现ST段或T波电交替后易诱发室颤;先天性QT间期 延长综合征患者易发生尖端扭转型室速,最终死于室 颤。 3 结语 室颤发作时心室失去有效收缩,患者很快出现脑 缺氧、 意识丧失、 呼吸停止死亡,室颤持续46分钟, 引起不可逆的大脑损害,8分钟内若缺乏生命支持治 疗措施,复苏和长时间存活几乎不可能。因此,认清室 扑和室颤的心电图表现,及时做出诊断和电复律治疗, 是所有医护人员必备的常识。 收稿日期:2004 - 02 - 06 睡眠呼吸障碍与内科疾病 第4讲 睡眠呼吸暂停综合征与神经系统疾病 刘彩燕,徐雁 (中国医学科学院 中国协和医科大学 北京协和医院 神经内科,北京100730) 中图分类号:R56;R74 文献标识码:C 文章编号:1008 - 1089(2005)02 - 0025 - 03 睡眠呼吸暂停综合征(sleep apnea syndrome ,SAS) 是一种在每晚7小时睡眠中,持续10秒以上的呼吸 暂停发作次数大于30次或睡眠呼吸紊乱指数(AHI, 即平均每小时的睡眠呼吸暂停次数+低通气次数)超 过5次的睡眠障碍1,发病率约为2 %5 %2。近年 来,该病发病率逐年上升,因此越来越受到人们的关 注。尽管睡眠呼吸暂停的表现主要是呼吸系统反复 发生的低氧血症和高碳酸血症,以及睡眠结构的紊 乱,但是它与神经系统疾病有着千丝万缕的联系。 1 发病机制与神经系统 1.1 阻塞性睡眠呼吸暂停 最常见,约占该病的 80 %,发作时胸腹壁呼吸运动仍然存在,但是口鼻无 气流通过,多由于咽喉部的局部阻塞造成,但也不能 完全排除中枢性因素的参与,中枢支配咽喉部肌肉的 神经功能障碍也可以引起阻塞性睡眠呼吸暂停。 1.2 中枢性睡眠呼吸暂停 发作时胸腹壁呼吸运动 同时停止,口鼻无气流通过,目前认为与以下因素有 关: 呼吸中枢本身的驱动性低下; 呼吸中枢对各 种呼吸刺激的感受性降低(如对低氧血症和高碳酸血 症 ) ; 上呼吸道阻塞的机械性刺激,反射性地引起呼 吸中枢抑制3 ,4。 2 易出现睡眠呼吸暂停的神经科疾病 2.1 神经系统先天畸形 既可引起中枢性睡眠呼吸 暂停,也可出现阻塞性睡眠呼吸暂停。前者是由于影 响到呼吸中枢及咽喉部肌肉的调节中枢所致,比较常 见,如脊髓脊膜膨出、 脑积水、 脊髓延髓空洞症、Arnold - Chiari畸形等,严重者可导致猝死5;后者则与颅面 部局部畸形有关,有学者报道3例先天畸形智障患 者,由于分别存在小下颌、 软腭低张肥大和舌骨后置 等颅面部畸形,而合并阻塞性睡眠呼吸暂停综合 征6。 2.2 脑血管病 双侧大脑半球卒中造成假性球麻痹 的患者,易出现阻塞性睡眠呼吸暂停。脑干的血管病 变,由于呼吸与咽喉部肌肉的调节中心受损,易造成 中枢性的睡眠呼吸暂停。Mohsenin7等研究10例先 前无睡眠和呼吸障碍的大脑半球卒中患者,在脑卒中 后1年内进行多导睡眠图检查,发现有非常高的睡眠 呼吸暂停综合征发生率,主要