心脏移植术后患者行PICCO监测的护理

心脏移植术后心脏移植术后PICCO监测监测 我们应该关注什么？我们应该关注什么？ 心脏外科ICU 张宝 雍安 查房目的查房目的 了解： 心脏移植及PICCO监测的概念 熟悉：熟悉： 1.PICCO1.PICCO监测的原理及方法监测的原理及方法 2.PICCO2.PICCO监测的适应症监测的适应症 掌握：掌握： 1.PICCO1.PICCO监测参数正常值及意义监测参数正常值及意义 2.PICCO2.PICCO监测的护理监测的护理 查房内容查房内容 1 相关知识相关知识 4 病例介绍病例介绍 5 Q&AQ&A 2 PICCO临床应用临床应用 3 护理实践护理实践 一、相关知识一、相关知识 1、心脏移植概念 心脏移植主要是针对晚期充血性心力衰竭 和严重冠状动脉疾病进行的外科移植手术。 心脏移植并不是心脏病的常规治疗方法， 而是作为挽救终末期心脏病病人生命和改 善其生活质量的一个治疗手段。 1、心脏移植、心脏移植术后早期并发症术后早期并发症 （1）感染）感染 （2）出血）出血 （3）急性排斥反应）急性排斥反应 （4）急性心功能不全）急性心功能不全 （5）急性肾衰竭）急性肾衰竭 2、PICCO概念概念 PICCO: Pulse indicator continuous Cardiac output 脉搏指示连续心输出量脉搏指示连续心输出量 PICCO监测是将肺热稀释法与动脉脉搏轮廓分析技监测是将肺热稀释法与动脉脉搏轮廓分析技 术结合起来而形成的一个新系统术结合起来而形成的一个新系统,该系统同时具备了该系统同时具备了 CO连续监测和容量指标管理连续监测和容量指标管理,并可监测血管阻力的变并可监测血管阻力的变 化化。PICCO监测使大多数病人不再需要放置肺动脉监测使大多数病人不再需要放置肺动脉 导管。导管。 中心静脉导管中心静脉导管 注射液温度探头容纳管注射液温度探头容纳管 PCCI AP 13.03 16.28 TB37.0 AP 140 117 92 (CVP) 5 SVRI 2762 PC CI 3.24 HR 78 SVI 42 SVV 5% dPmx 1140 (GEDI) 625 压力线压力线 206PMK206PMK 动脉热稀释导管动脉热稀释导管 PULSION PULSION 一次性压力传感器一次性压力传感器 PV8115 PV8115 （包括（包括PV4046PV4046） 温度测量电缆温度测量电缆 PC80150PC80150 注射液温度电缆注射液温度电缆 PC80109PC80109 2、PICCO原理原理 3次热稀释校准次热稀释校准 经肺热稀释经肺热稀释曲线曲线 injection t T 动脉脉搏轮廓分析动脉脉搏轮廓分析 P t 两种技术两种技术 经热稀释方法得到的非连续性参数经热稀释方法得到的非连续性参数 心输出量心输出量 CO 全心舒张末期容积全心舒张末期容积 GEDV 胸腔内血容量胸腔内血容量 ITBV 血管外肺水血管外肺水 EVLW 肺血管通透性指数肺血管通透性指数 PVPI 心功能指数心功能指数 CFI 全心射血分数全心射血分数 GEF 动脉轮廓分析法得到的连续性参数动脉轮廓分析法得到的连续性参数 连续心输出量连续心输出量 PCCO 动脉压动脉压 AP 心率心率 HR 每搏量每搏量 SV 每搏量变异每搏量变异 SVV 脉压变异脉压变异 PPV 系统血管阻力系统血管阻力 SVR 左心室收缩力指数左心室收缩力指数 dPmax 血流动力学和容量进行监护管理血流动力学和容量进行监护管理 两部分参数两部分参数 PiCCO 2、PICCO原理原理 2、PICCO适应症适应症 需要进行循环功能和容量状态监测的情况需要进行循环功能和容量状态监测的情况： 休克休克 急性呼吸窘迫综合征 急性心功能不全急性心功能不全 肺动脉高压肺动脉高压 严重创伤 3、PICCO禁忌症禁忌症 无绝对禁忌症 禁用于股动脉移植和穿刺部位严重烧伤的 患者。 心内分流、主动脉瘤、主动脉狭窄者及肺 叶切除和体外循环手术易出现测量偏差。 二、二、PiCCO临床应用临床应用 1 1、PICCOPICCO监测可以得到哪些参数？监测可以得到哪些参数？ 经热稀释方法得到的非连续经热稀释方法得到的非连续 性参数性参数 心输出量心输出量 CO 全心舒张末容积全心舒张末容积 GEDV 胸腔内血容量胸腔内血容量 ITBV 血管外肺水血管外肺水 EVLW 心功能指数心功能指数 CFI 全心射血分数全心射血分数 GEF 肺血管通透性指数肺血管通透性指数 PVPI 动脉轮廓分析法得到的连续动脉轮廓分析法得到的连续 性参数性参数 连续心输出量连续心输出量 PCCO 平均动脉压 M AP 心率 HR 中心静脉压 CVP 每搏量变异每搏量变异 SVV 脉压变异脉压变异 PPV 系统血管阻力系统血管阻力 SVR 左心室收缩力指数左心室收缩力指数 dPmax 2、各类参数概念及临床意义、各类参数概念及临床意义 是一分钟内心脏泵出的血容量是一分钟内心脏泵出的血容量 心输出量心输出量=心率（心率（HR）X每搏量（每搏量（SV） 2.1心输出量（心输出量（CO/PCCO） 2、各类参数概念及临床意义、各类参数概念及临床意义 GEDV是整个心脏四个腔室血量总和是整个心脏四个腔室血量总和 ITBV代表整个胸腔血管内血量总和代表整个胸腔血管内血量总和 GEDV和和ITBV反应循环容量状态，是心脏前负荷反应循环容量状态，是心脏前负荷 重要指标。用于重要指标。用于管理患者血管充盈状态及指导容管理患者血管充盈状态及指导容 量管理量管理 全心舒张末容积全心舒张末容积/胸腔内血容量（胸腔内血容量（GEDV/ITBV） 2、各类参数概念及临床意义、各类参数概念及临床意义 GEDV是整个心脏四个腔室血量总和是整个心脏四个腔室血量总和 ITBV代表整个胸腔血管内血量总和代表整个胸腔血管内血量总和 GEDV和和ITBV反映循环容量状态，是心脏前负荷反映循环容量状态，是心脏前负荷 重要指标。用于重要指标。用于管理患者血管充盈状态及指导容管理患者血管充盈状态及指导容 量管理量管理 2.2全心舒张末容积全心舒张末容积/胸腔内血容量（胸腔内血容量（GEDV/ITBV） 2、各类参数概念及临床意义、各类参数概念及临床意义 EVLW量化了肺内血管外液体的容量量化了肺内血管外液体的容量 EVLW用于早期发现及评估用于早期发现及评估肺水肿肺水肿的存在和的存在和 发展发展 2.3血管外肺水（血管外肺水（EVLW） 2、各类参数概念及临床意义、各类参数概念及临床意义 GEF是舒张末期四个每博输出量的比率。是舒张末期四个每博输出量的比率。反映左反映左 右心室收缩力右心室收缩力，并用于判断左右心室的功能失常。，并用于判断左右心室的功能失常。 CFI代表了心输出量与全心舒张末容积的比率。代表了心输出量与全心舒张末容积的比率。 2.4全心射血分数全心射血分数/心功能指数（心功能指数（GEF/CFI） 2、各类参数概念及临床意义、各类参数概念及临床意义 PVPI 反映血管外肺水（反映血管外肺水（EVLW）与肺内血）与肺内血 容量的关系容量的关系 PVPI用于判断肺水肿是用于判断肺水肿是静水压型（如心衰）静水压型（如心衰） 还是高渗透型（如肺炎）还是高渗透型（如肺炎） 2.5肺血管通透性指数（肺血管通透性指数（PVPI） 2、各类参数概念及临床意义、各类参数概念及临床意义 SVV:某一特定时间内每搏输出量的变化某一特定时间内每搏输出量的变化 PPV:某一特定时间内脉搏压力变化某一特定时间内脉搏压力变化 SVV和和PPV只适用于机械通气患者，用于只适用于机械通气患者，用于 预测预测容量反应性容量反应性 2.6每搏量变异每搏量变异/脉压变异（脉压变异（SVV/PPV） V V V SV SV SV Frank-Starling 曲线线 同理，机械通气产生导致的每搏量和脉压的变化反同理，机械通气产生导致的每搏量和脉压的变化反 映容量负荷的情况。映容量负荷的情况。 target area volume responsive volume overloaded Preload SV 改善心输出量（改善心输出量（ COCO） 2、各类参数概念及临床意义、各类参数概念及临床意义 SVR是指当血液流经血管系统所遇到的阻力是指当血液流经血管系统所遇到的阻力 SVR通常被用于评估后负荷通常被用于评估后负荷 2.7系统血管阻力（系统血管阻力（SVR） 2、各类参数概念及临床意义、各类参数概念及临床意义 dPmx :是是P/ tmax的缩写，表明收缩期的缩写，表明收缩期 左心室压力上升速度。左心室压力上升速度。 dPmx与与CFI用于管理正性肌力药和心血管用于管理正性肌力药和心血管 药物的用量。药物的用量。 2.8左心室收缩力指数（左心室收缩力指数（dPmx） 2、各类参数概念及临床意义、各类参数概念及临床意义 ScvO2 :直接反映右心房之前血液中氧饱和血红直接反映右心房之前血液中氧饱和血红 蛋白的总数蛋白的总数 ScvO2 :是早期氧传送与氧消耗之间不平衡的指是早期氧传送与氧消耗之间不平衡的指 征。征。 2.9中心静脉氧饱和度（中心静脉氧饱和度（ScvO2） 3 3、如何利用、如何利用PICCOPICCO参数管理病人？参数管理病人？ 利用PiCCO的治疗决策树可以很方便地管理病 人的血流动力学状态。 正常值范围和治疗决策树来源于日常临床工 作的实践，已经在超过 250,000个病人上成功 运用。 PICCOPICCO的治疗决策树的治疗决策树 三、病例介绍三、病例介绍 病例介绍病例介绍 患者，男，46岁，因扩张型心肌病20余年入院，诊断“终 末期心脏病”，于3月24日行“同种异体原位心脏移植”。 术前痰培养G-（+），术中失血6720ml。术后转入我科， 按心脏移植常规护理，并行PICCO监测。术后当天T： 38.2-38.9，HR120-140/min，BP：85-105/45- 60mmHg。术后24h引流（心包纵膈）2350ml，术后12h 尿量120ml。予止血、升压、强心、扩容、抗感染、 CRRT等治疗。4月11日转回普通病房。 思考思考 该患者行该患者行PICCO监测的目的？监测的目的？ 四、护理实践四、护理实践 1 1、掌握常用参数的正常值及临床意义、掌握常用参数的正常值及临床意义 参数参数 正常范围正常范围 单位单位 可能临床意义可能临床意义 CICI 3.03.05.05.0 l/min/ml/min/m2 2 低于低于2.50L/min/m2.50L/min/m2 2时可出现心衰，低于时可出现心衰，低于 1.8l/min/m21.8l/min/m2并伴有微循环障碍时为心源性并伴有微循环障碍时为心源性 休克休克 SVRISVRI 1200120018001800 dyn*s*cmdyn*s*cm- -5 5*m*m2 2 反映左心室后负荷大小；体循环中小动脉病反映左心室后负荷大小；体循环中小动脉病 变，或因神经体液等因素所致的血管收缩与变，或因神经体液等因素所致的血管收缩与 舒张状态，均可影响结果舒张状态，均可影响结果 GEFGEF 25253535 % % 判断所有心室的功能失常判断所有心室的功能失常 CFICFI 4.54.56.56.5 1/min1/min 评价心肌收缩力评价心肌收缩力 GEDIGEDI 680680800800 ml/mml/m2 2 小于低值为前负荷不足小于低值为前负荷不足, ,大于高值为前负荷过重大于高值为前负荷过重 ITBIITBI 85085010001000 ml/mml/m2 2 小于低值为前负荷不足小于低值为前负荷不足, ,大于高值为前负荷过重大于高值为前负荷过重 SVV/PPVSVV/PPV 10 10 % % 反映液体复苏的反应性反映液体复苏的反应性 ELWIELWI 3.03.07.07.0 ml/kgml/kg 大于高值为肺水过多大于高值为肺水过多, ,将出现肺水肿将出现肺水肿 PVPIPVPI 1.01.03.03.0 判断肺水肿类型判断肺水肿类型 dPmaxdPmax 12001200- -20002000 mmHg/s 反映心肌收缩力反映心肌收缩力 PICCOPICCO监测的内容监测的内容 容量指标容量指标 ITBV ITBV 胸腔内血容量胸腔内血容量 EVLW EVLW 血管外肺水血管外肺水 血管功能指标血管功能指标 PVPIPVPI肺血管通透性指数肺血管通透性指数 SVR SVR 系统性血管阻力系统性血管阻力 心功能指标心功能指标 CO CO 心排量心排量 AP AP 动脉血压动脉血压 SV SV 每搏量每搏量 SVV SVV 每搏量变异指数每搏量变异指数 dPmx dPmx 左室收缩力指数左室收缩力指数 思考思考 该患者行该患者行PICCO监测过程中，我们应重点关监测过程中，我们应重点关 注哪些参数？注哪些参数？ 心脏移植心脏移植 心功能不全心功能不全 CO、SVV、dPmx 出血出血 容量管理容量管理 ITBV、EVLW 发热、肺部感染发热、肺部感染 渗出、外周血管阻力渗出、外周血管阻力 PVPI、SVR PCCI趋势图PCCI趋势图 2.42.4 3.23.2 2.72.7 3.33.3 4.34.3 4.74.7 4.54.5 4.24.2 2 2.5 3 3.5 4 4.5 5 第1天第2天第3天第4天第5天第6天第7天第8天 GEDIGEDI趋势图趋势图 710710 600600 740740 480480 780780 820820 770770 830830 300 400 500 600 700 800 900 第1天第2天第3天第4天第5天第6天第7天第8天 ELWI趋势图ELWI趋势图 3 3 8 8 1414 8 8 6 6 7 77 7 1010 0 2 4 6 8 10 12 14 16 第1天第2天第3天第4天第5天第6天第7天第8天 各参数临床意义各参数临床意义 评价心脏前负荷评价心脏前负荷: : 胸腔内血容积（胸腔内血容积（ITBVITBV） 全心舒张末容积（全心舒张末容积（GEDVGEDV） 每搏量变异指数（每搏量变异指数（SVVSVV） 评价心脏后负荷评价心脏后负荷: : 连续心排量（连续心排量（PCCOPCCO） 体循环阻力（体循环阻力（SVRSVR） 各参数临床意义各参数临床意义 评价心肌收缩力指标：评价心肌收缩力指标： 心脏腔室射血分数（心脏腔室射血分数（GEFGEF） 心功能指数（心功能指数（CFICFI） 评价肺水监测指标：评价肺水监测指标： PVPIPVPI（肺血管通透性指数）肺血管通透性指数） EVLWEVLW（血管外肺水）（血管外肺水） 讨论讨论作为管床护士，该如何处理？作为管床护士，该如何处理？ 处理措施处理措施 1、识别异常参数值：、识别异常参数值：PCCI、GEDI、ELWI等等 2、结合补液、血管活性药用量初步判断：心功能不、结合补液、血管活性药用量初步判断：心功能不 全，肺水肿全，肺水肿 3、报告医生、报告医生 4、遵医嘱强心、利尿、遵医嘱强心、利尿 5、关注护理结局、关注护理结局处理后参数的变化处理后参数的变化 PCCI趋势图PCCI趋势图 2.42.4 3.23.2 2.72.7 3.33.3 4.34.3 4.74.7 4.54.5 4.24.2 2 2.5 3 3.5 4 4.5 5 第1天第2天第3天第4天第5天第6天第7天第8天 GEDIGEDI趋势图趋势图 710710 600600 740740 480480 780780 820820 770770 830830 300 400 500 600 700 800 900 第1天第2天第3天第4天第5天第6天第7天第8天 ELWI趋势图ELWI趋势图 3 3 8 8 1414 8 8 6 6 7 77 7 1010 0 2 4 6 8 10 12 14 16 第1天第2天第3天第4天第5天第6天第7天第8天 思考思考 如何保证监测参数的准确性？如何保证监测参数的准确性？ 2 2、实时记录，确保监测数据准确性、实时记录，确保监测数据准确性 “零点零点” ：换能器固定于腋中线第四肋间 心房水平，每次监测前校零 管道固定管道固定：股动脉穿刺肢端注意适当制动， 防止管道移位或打折 影响参数准确性的因素影响参数准确性的因素：患者躁动、气道 分泌物过多、体位变换等 3 3、监测过程中的护理常规、监测过程中的护理常规 预防堵塞预防堵塞：肝素液加压至300mmHg抗凝。凝 血功能差者（如体循术后）可不用肝素。 每日评估管道保留必要性每日评估管道保留必要性：穿刺口有无红 肿、渗血、渗液等。建议PICCO导管最多放 置1010天天。 4、拔管护理、拔管护理 该患者术后第该患者术后第8 8天拔管，拔管时各项监测指标趋于天拔管，拔管时各项监测指标趋于 正常正常 拔管时机：血流动力学稳定，导管完成检查和治拔管时机：血流动力学稳定，导管完成检查和治 疗目的后及时拔除疗目的后及时拔除 怀疑怀疑CRBSICRBSI，及时留取导管尖端培养，及时留取导管尖端培养 拔管后无菌方纱按压拔管后无菌方纱按压1515- -3030分钟，再加压包扎，分钟，再加压包扎，2424 小时内观察有无渗血小时内观察有无渗血 PCCI趋势图PCCI趋势图 2.42.4 3.23.2 2.72.7 3.33.3 4.34.3 4.74.7 4.54.5 4.24.2 2 2.5 3 3.5 4 4.5 5 第1天第2天第3天第4天第5天第6天第7天第