护理查房

2016年骨一科五月份护理查房,2015年5月,病例介绍：,姓名：张秀荣 性别：女 年龄：52岁入院：4-18日诊断：1.创伤性休克2.全身多处脱套伤:左上臂碾压毁损伤左肩关节脱套伤 左小腿及左足脱套伤伴异物残留 左臀部脱套伤伴皮下血肿 3.全身多发骨折 左肱骨髁上骨折 左外踝骨折 左跟骨骨折左眼眶内侧壁骨折 左跗跖关节脱位,4. 重型颅脑损伤： 弥漫性轴索损伤 脑挫裂伤 创伤性蛛网膜下腔出血5.双侧创伤性胸腔积液6.两肺挫伤7.鼻下及左上眼睑皮肤挫裂伤 患者因车祸致左上肢、左足、左小腿、左臀部、面部受伤入院，入院时T36 P116次/分 R22次/分 BP 70/45mmHg，鼻下见一长约5挫裂伤,口，深达上牙槽，出血不止，左上眼睑见长约2伤口深达皮下，不规则，左面颊肿胀明显，左肘部，左外踝，左足跟畸形，肿胀明显，可触及骨擦感，左肩关节背部见长约30挫裂伤口，边缘不规则，皮下脱套至左前臂中段，左肘关节挫伤严重，可见车轮印，左上肢末梢血运差，皮肤感觉消失，左臀部见约3010皮下血肿，可及波动感，左小腿以远内侧直至左踇趾皮肤挫裂，皮肤与肌肉分离，左足少许砂石存留，伤口内污染严重。X线：左肱骨远端骨折，左外踝、左跟骨骨折,于4月18日在全麻下行左上臂截肢+左小指截趾+左小腿反削植皮+左跟骨、外踝骨折复位内固定+左跗跖关节复位内固定+清创缝合术，术后转入ICU于4月26日生命体征平稳转入我科，于5月16日在全麻下行扩创+VSD覆盖+左足第3、4足趾截除术，5月22日在局麻下行扩创术。,护理诊断：,1、生命体征改变的可能2、舒适的改变3、焦虑、恐惧4、自理能力下降5、知识缺乏6、皮肤完整性受损7、管道堵塞8、营养失调9、潜在并发症：下肢深静脉血栓形成的可能、肺部、泌尿系感染、感染、关节僵硬,1.生命体征改变的可能（1）危重病人应尽快转送ICU病房，如果条件不具备，亦应动用各类监护设备，严密观察病情变化及生命体征的改变。（2）熟悉各种严重创伤，创伤并发症的病理变化及临床表现，一日发现异常能早期做出正确判断，及时提出相应的治疗护理措施。（3）制定严密的观察计划及护理方案，严格履行交接班制度。（4）建立有效静脉通道，以保证输血输液及抢救用药。（6）认真做好观察记录，记录病人神志，呼吸、脉搏、体温、血压，贫血征象、尿量，尿质等发现异常及时汇报。,2、舒适的改变（1）评估患者舒适改变的程度（2）保持病室安静，温度湿度适宜（3）保持床铺清洁干燥，保持皮肤清洁（4）教会患者缓解疼痛的方法，必要是遵医嘱使用止痛药,3.焦虑、恐惧 1.评估患者焦虑的程度，鼓励其表白情感 2.鼓励病人家属支持关心 3.讲解同种疾病治愈情况，树立病人信心 4.必要时使用药物,4.自理能力下降1.评估患者自理能力下降的程度2.做好基础护理及生活护理3.满足患者住院期间显性和隐性需求4.把呼叫器放在病人可及处5.鼓励患者做力所能及的事，督促其进行功能锻炼,5.知识缺乏 （1）病人入院时仔细介绍医院及病区环境，主管的医护人员；（2）解释所采取的治疗方法，强调积极正面的效果；（3）在对病人的护理过程中，允许其保留一些属于他自己的常规习惯； （4）针对病人疾病给予相关指导，使病员了解自身疾病的发病原理，主要症状，药物使用以及自我护理,6、皮肤完整性受损（1）每23小时协助翻身一次，避免骶尾部继续受压。（2）保持床铺干净、整齐，防止皮肤受摩擦（3）保持会阴及骶尾部清洁干燥,7、管道堵塞（1）严密观察负压吸引的效果（2）VSD材料干结变硬：前48小时变硬，可以从引流管中向VSD敷料缓慢注入生理盐水，浸泡变软，然后再次接通负压，并检查密闭效果。48小时后变硬，可不作处理。（3）引流管堵塞：向引流管逆行缓慢注入生理盐水浸泡10-15分钟待堵塞的引流物变软后，重新接通负压源，必要时多次操作，甚至更换敷料。（4）VSD敷料鼓起，不见管型：常见原因除了引流物堵塞外，还应考虑负压源异常，如吸引器损坏所致负压不够，中心负压停止，引流管道漏气接头处不紧密，管道受压，折叠，电源短路，停电等，寻找原因并处理。（5）每周更换2次引流管装置，按负压吸引装置更换流程护理。,8、营养失调（1）指导进食高热量、高蛋白、高维生素、易消化饮食。（2）必要时遵医嘱输血、蛋白等。,9、潜在并发症：（1）定时更换体位，避免膝下垫枕过度屈髋（ 2）卧床期间定时进行下肢肢体主动和被动活动（3 ）导进食清淡易消化食物，保持大便通畅（4）遵医嘱使用预防血栓的药物（5）定时监测体温，及时发现体温变化