长丰乡居民健康档案培训资料

长丰乡居民健康档案培训资料长丰乡卫生院二一一年六月二十日一、个人信息 主要内容（1）性别、出生日期、根据居民身份证的出生日期、按照年（4位）月（2位）日（2位）的顺序填写。（2）工作单位、应填写目前所在单位的全称，下岗待业或无工作经历者须具体注明。（3）联系人姓名、应填写其家长或亲友姓名。（4）血型应填写ABO血型对应编号的数字，如不清楚填不详。（5）药物过敏史：对青霉素、磺胺或链霉素过敏等。（6）既往史：包括疾病史，如手术史、外伤史和输血史。（7）家族史，指直系（父母、兄弟姐妹、子女）中是否患过遗传性或遗传倾向的疾病，可以多选。二、健康体检方面 主要内容（1）一般情况，体温、脉率、呼吸、血压等生命体征，以及升高、体重、老年人应检测认识功能。（2）生活方式、饮食习惯、体育锻炼、有无烟酒嗜好。（3）脏器功能，检查包括口腔、视力、听力、运动功能。（4）查体，内容包括：皮肤、巩膜、淋巴结、肺、心、肝、肾、四肢、妇科应检查乳房、生殖器等。（5）辅助检查，内容包括：血常规、尿常规、大便潜血、空腹血糖、肝功能、肾功能、血脂、心电图、胸部X线片、B超。（6）现存主要问题：脑血管、肾脏、心脏、血管、眼部、神经系统有无病变。（7）住院治疗情况：有无住院，用药名称。三、高血压患者随访服务记录（1）症状，如头痛头晕、恶心呕吐、眼花耳鸣、呼吸困难、心悸胸闷、鼻衄出血不止，四肢发麻、下肢浮肿等。（2）体征，查血压、体重。（3）生活方式，有无烟酒嗜好，运动、饮食习惯。（4）用药情况，有无药物过敏。四、糖尿病患者随访（1）症状：有无三多一少情况，视力模糊感染、手脚麻木、下肢浮肿。（2）查血压，体重。（3）生活方式，有无烟酒嗜好，运动饮食情况。（4）实验室检查情况：空腹血糖、餐后血糖、用药情况、以及其它检查。五、重性精神病患者随访（1）目前症状：是否交流困难、猜疑、喜怒无常、行为怪异、兴奋话多，伤人毁物、无故出走。（2）自知力：是否完全、不完全或缺失。（3）睡眠情况：可以、一般或差。（4）社会功能情况：能否生活自理、家务劳动、学习能力、社会人际交往等。（5）危险行为评估，以级别、具体表现而定。（6）服药：是否自行服药、家属监督下服药、间断服药、拒绝服药等情况。六、重性精神病患者评估（1）应填写患者监护人姓名、住址，与患者关系、电话以及辖区村委会联系人电话。（2）精神疾患家族史，是否曾经患过类似精神病。（3）既往诊断情况，治疗情况以及治疗结果。（4）既往主要症状：有无 、行为怪异、兴奋烦躁、自语自笑等。（5）发病时对家庭社会的影响，如攻击他人、毁物、追逐异性、自伤自杀等。（6）了解生活和劳动能力情况。（7）目前主要症状，如交流、行为、睡眠、饮食等情况。（8）社会功能情况：个人生活、家务劳动、学习能力、社会人际交往等情况。（9）今后治疗康复意见、治疗形式、服用药物等。建立居民健康档案、培训提纲：第一节：孕产妇健康管理服务规范第二节：儿童保健第三节：有关孕产妇管理、儿童随访填写表格的说明。第一节 孕产妇健康管理服务规范（一）主要培训内容：服务对象、服务内容、服务流程、服务要求、考核指标。一、服务对象：本辖区内所有孕产妇二、服务内容：1、卫生院对辖区内孕产妇进行调查，凡孕12周的孕妇进行建档登记，填写健康档案的相关表格，进行第一次孕产妇早期随访，填写“第一次产前随访服务记录表”。2、对孕妇普通健康检查和服务指导，包括询问既往史、家族史、观察体态精神状况等，条件许可进行血型、尿常规、肝功能、梅毒、HIV等实验室检查和记录建档。3、开展个人卫生，孕期卫生，心理和营养保健指导，特别对妊娠危险因素、妊娠禁忌症及时转诊，并访视上送就诊结果。4、孕16-20周，21-24周，25-36周，37-40周分4此对孕妇进行体检和询问，询问有关孕期并发症、合并症和特殊情况，体检项目按表格要求，分别分四次填写“第2至5次产前随访服务记录表”。5、产后访视：一般分娩后7天内完成，访视要求按表中规定逐项完成，并填写“产后访视记录表”。6、产后42天健康检查：体检要求按表中规定逐项完成，并填写“产后42天健康检查记录表”。三、服务要求：1、开展孕产妇检查和管理应在有资质的机构、有执业资格、有基本的设备和条件、按规范要求逐项落实。2、多部门联系，掌握孕产妇人口信息，加强宣传，提高认识，使其自觉接受检查和建档，准确，完整登记填写个人基本信息表。四、考核指标100%辖区内怀孕12周之前建档人数该地该时间段内活产数1、早期建档率=辖区内接受5次以上随访孕妇数100%该时间段内活产数2、产前健康管理率=100%该时间段内活产数辖区内产后28天内接受一次或多次访视产妇数3、产后访视率=第二节 儿童保健一、服务对象：辖区内居住的所有0-36个月儿童和居住6个月以上流动适龄儿童。二、服务内容1、新生儿家庭访视：出院后7天内派人到新生儿家庭中访视：访视内容包括接种情况、疾病筛查情况、新生儿一般体检、护理和常见病的预防、填写“新生儿家庭访视记录表”。2、新生儿满月健康管理：包括婴幼儿健康管理、预防接种的管理，多胎、早产儿、低体重、缺陷儿的管理。3、一岁内的婴幼儿分别在满月、3足月、6足月、8足月各进行一次健康检查，分别填写“一岁内儿童健康检查记录表”相应栏内。4、1-2岁的儿童分别在12月龄，18月龄（1.5岁）、24月龄（2岁）、30月龄（2.5岁），各进行一次健康检查，检查结果分别填写“1-2岁儿童健康检查记录表”相应栏内。5、3岁儿童再行一次健康检查，检查结果填写“3岁儿童健康检查记录表”。总之要求3岁内儿童应完成一次访视，九次健康检查，才能达到儿童建档规范要求。三、服务要求：1、开展健康检查应在有资质机构和执业资格的医生完成，将相关信息纳入儿童健康档案。2、加强服务要求宣传和告知，使家长自觉接受各时间段的健康检查和访视，对计划外生育和流动人口的儿童纳入管理范围。3、凡新生儿建立健康档案时，同时开展对新生儿预防接种工作，并按“预防接种卡”规定要求，认真填入相关内容。四、考核指标：100%年度辖区内接受访视新生儿人数年度辖区内活产数1、新生儿访视率=年度辖区内接受一次以上随访的0-36个月儿童数100%年度辖区内应管理的0-36个月儿童数2、儿童健康管理率=年度辖区内按相应频次要求管理的0-36个月儿童数100%年度辖区内应管理的0-36个月儿童数3、儿童系统管理率=第三节 填写表格的要求和说明一、孕产妇管理中的表格1、第1次产前随访服务记录表2、第2-5次产前随访服务记录表3、产后访视记录表4、产后42天健康检查记录表二、儿童保健中的表格1、新生儿家庭访视记录表2、一岁内儿童健康检查记录表3、1-2岁儿童健康检查记录表4、3岁儿童健康检查记录表5、预防接种卡三、九种表格填写中的共同点1、编号的填写：儿童未建立健康档案前，任何表格不能填写编号，建档后统一编号；2、出生日期填写：统一年4位数，月2位