慢性病孕前保健

孕前保健,马润玫 耿力昆明医学院第一附属医院妇产科2010-06-30,孕前保健,最佳的受孕时机 :1835岁？健康的心理社会环境 积极治疗对妊娠有影响的疾病 避免接触有毒物质和放射线 受孕前的避孕措施有不良孕产史者，作好孕前准备,如何识别高危妊娠?,改良McGills 评分系统,评分2分即安排到上级医院就诊人口统计学参数产科病史生活习惯胎儿发育内科问题目前妊娠情况,高危妊娠风险评估-母亲人口统计学参数,年龄16岁(1分)分娩年龄35岁(1分)- 产次5次(1分)- 体重38kg(1分)- 体重70kg (1分)- 家庭不稳定,高危妊娠风险评估-产科病史,围产儿死亡(2)出生小于孕龄儿/大于孕龄儿(2)妊娠蛋白尿性高血压(2)胎盘早剥(2)前次剖宫产史(1)不孕症(1)糖耐量受损/妊娠期糖尿病(1),高危妊娠风险评估-生活习惯,吸烟(1)酗酒(1)吸毒(2)胎儿生长发育: 与胎龄相差2周以上(2),高危妊娠风险评估-内科问题,复发性泌尿道感染(2)肾功能不全(2)心脏病(2)原发性高血压(2)严重呼吸系统疾病(2)(哮喘)糖尿病(2)甲亢(2)黄疸(2)甲减癫痫,高危妊娠风险评估-当前妊娠,孕12周以上重复阴道流血(2)贫血10g(1), 9g(2)高血压(2)羊水过多(2)羊水过少(2)多胎妊娠(2)血型:Rh()IVF(试管婴儿）,疤痕子宫,前次CS前次子宫手术史（子宫肌瘤剔除术）,全球剖宫产状况,国外剖宫产概况（1）,巴西:全世界剖宫产率”最高”的国家，公立妇产医院达30，私立医院达70 -Carta Finger： Caesarean section rates skyrocket in Brazil， Lancet 2003,C-Section “Culture” in China剖宫产文化在中国,The caesarean culture may began in China in the 1990s and rapidly spread from poor to rich especially in the last decadeA population-based survey conducted from 1993 to 2002, 3803 births to mothers 906 nmol/L 维生素B2, B6 和B12 也参与同型半胱氨酸的代谢 其它维生素、矿物质以及微量元素也有助于优化妊娠后果,800微克叶酸有效降低NTDs所需叶酸的最佳剂量,铁质,铁质对于孕期母亲红细胞的生成、胎儿的成长及新生婴儿的红细胞生成特别重要。孕期所需的铁质是平时的两倍，孕期缺铁将导致缺铁性贫血红色肉类（如猪、牛、羊肉）是获得铁质的最好方法。绿色蔬菜、豆类、添加铁质的牛奶和谷物也能提供铁质。建议多吃富含维生素C的蔬菜和水果以帮助铁质的吸收。同时避免餐前和餐后1小时喝茶，因为茶会妨碍铁质的吸收我国营养学会建议孕45个月开始口服硫酸亚铁或富马酸铁,体重指数(1),所有育龄期妇女每年均应测定体重指数（body mass index, BMI） BMI25 kg/m2妇女应进行健康咨询，除对自身健康近期及远期的危害外，其它的风险还包括远期妊娠及不孕等BMI25 kg/m2妇女应提高膳食均衡性及其质量，减少热卡摄入，增加身体锻炼以及积极参与结构性减肥计划干预措施：通过饮食控制及体育锻炼达到正常BMI；对糖尿病进行筛查目标：降低不孕、胎儿神经管缺陷、早产、剖宫产、妊娠高血压疾病、糖尿病及静脉血栓性疾病的发生率,体重指数(2),BMI18.5 kg/m2妇女应进行健康咨询，除对自身健康近期及远期的危害外，其它的风险还包括远期妊娠及不孕等所有低BMI妇女均应对进食疾病及体型异常进行评估,妊娠合并风疹病毒,Pregnancy complicated withrubella,胎儿风险-2,1st trimester:胎儿感染风险+先天畸形：80%2nd trimester: 先天畸形，25%3rd trimster:新生儿血清学（+）（胎儿免疫能力）风疹疫苗：1969年问世（USA）95%接种者：永久免疫力风疹率,诊断,极为困难多为亚临床型皮疹无特异性血清学：IgG:自然感染或接种疫苗后终身存在IgM:急性感染所有孕妇都应在孕前血清学筛查,预防美国CDC推荐,所有儿童出生15个月易感成人易感妇女：计划生育、婚前筛查、任何原因住院者，只要未怀孕均应接种，避免妊娠3个月接种后抗体在体内存在16年若接种后抗体呈低滴度：病毒血症和临床感染WHO要求：女性阴性率5%中国实情：高达20-30%,单剂量减毒活疫苗,处理,对孕妇的危险性对胎儿的危险性宫内诊断：脐静脉穿刺特异性IgM唯一处理？最佳预防措施？,妊娠合并乙型肝炎,Pregnancy complicated with hepatitis B,概述,HBV: DNA,1960首次发现宿主：潜伏期：2-6个月2/3急性感染：亚临床/无症状/轻微感冒消化道症状：90%HBV感染者：6个月完全恢复-10%携带者：HBsAg(+) -慢性活动性肝炎:查AST,ALT-慢性迁延性肝炎,妊娠与HBV感染,孕期最常见的病毒感染：占病毒感染的40-45%1-2/1,000 pregnancies, 慢性感染5-15%/1,000 (USA)China data ?(普通人群约10%）6-10%：携带状态,HBV血清学检测意义,HBsAg(+) :HBeAg(+):Anti-HBsAg(+):Anti-HBeAg(+):先于anti-HBs, 部分免疫，传染性Anti-HBc:免疫早期,传染性？,母婴垂直传播的危害？,新生儿感染不能自行缓解，90%成为慢性携带者！不但感染其他人，25%将来发展为肝硬化或肝细胞癌占大部分成年肝硬化和肝细胞癌人群HBsAg携带者与妊娠结局？,产前处理-北美_欧洲_ACOG推荐,所有孕妇常规产前筛查: 早期告之（+）母亲处理方案（疫苗+HBIG)高危人群（接触史）：孕晚期血清学复查未筛查者分娩时： - 筛查24h出结果 - 若否HBsAg(+)对待,American CDC & AAP推荐,乙肝免疫球蛋白HBIG (immune globulin) 0.5ml（100U) IM 12h重复肌注：？乙肝疫苗30 ugIM 12h 重复乙肝疫苗10ug :分娩后1、6个月有效性：95%（联合）,联合免疫,&,妊娠合并慢性内科疾病的孕前保健,诊断高血压的注意事项,适合的血压计袖袋休息15分钟以上坐位或侧卧位连续两次测读，间隔 4小时左右两臂读数不一致时取高值,舒张压？SBP140 or DBP 90mmHg,高血压对母儿的影响（1）,母亲：恶性高血压、慢性高血压合并轻度子痫前期、慢性高血压合并重度子痫前期、子痫、胎盘早剥、早产、HELLP综合征（溶血、肝酶升高及血小板减少）以及剖宫产发生率增加胎儿：胎儿宫内生长受限、羊水过少及围产期死亡继发性高血压、靶器官损害（左心室功能失调、视网膜病变、血脂异常、微血管疾病及中风史）、母亲40岁、妊娠丢失病史、收缩压180 mmHg、及舒张压110 mmHg孕期母儿风险显著增加,高血压对母儿的影响（2）,血清肌酐1.4 mg/dL，妊娠丢失、低出生体重、早产及母亲肾脏疾病的急剧进展血清肌酐1.11.4 mg/dL合并未控制的高血压者，妊娠丢失率增加10倍,高血压（4）,孕前干预措施（1）：进行下列检查血清肌酐24小时尿蛋白定量及肌酐清除率心电图视光学检查评估靶器官损害程度及心血管疾病,高血压孕前干预措施（2）,每周3次持续30分钟的体育锻炼超重及肥胖者降低体重每日盐摄入量2.4 g必要时使用降压药，但血管紧张素转化酶抑制剂和血管紧张素受体拮抗剂由于可导致出生缺陷、胎儿宫内生长受限、羊水过少、新生儿肾功能衰竭及新生儿死亡，因此此类药物禁止使用,降压(一般原则),目的：争取胎儿成熟的时间、预防高血压并发症指征：BP 160/110mmHgDBP1l0mmHg-原发性高血压已用降压药目标BP：140/90mmHg药物：无胎儿毒性，不影响心搏出量、肾血量及子宫胎盘灌注量为宜,应用何种降压药物?,肼苯达嗪甲基多巴硝苯地平拉贝洛尔,我国无,一线降压药,高血压（6）,目标降低先天发育异常发生率减少高血压并发症降低剖宫产率降低IUGR、胎盘早剥、早产发生率及新生儿死亡率,妊娠合并糖尿病,Pregestational diabetes mellitus, PGDM, 占妊娠的0.2-0.3%- 妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus, GDM)妊娠期首次发现或发生的糖代谢（糖耐量）异常在妊娠早期发现糖耐量受损，不排除妊娠前已有糖耐量受损多在产后6-8周恢复正常发生率依诊断标准的不同和种族差异而异：华人 8-10%,亚裔人/华人容易患糖尿病？马润玫等，中国实用妇科与产科杂志，2007 (10）：国家继续医学教育栏目,干预&常规保健对妊娠结局的影响,1000例GDM干预&未干预RCT结局,未干预组(%) 干预组(%) P值巨大儿 21 10 .05 LGA 22 13 35岁超重或肥胖: 70Kg孕妇本人父母亲有糖尿病既往不良孕产史:流产/早产/胎死宫内/胎儿畸形/分娩巨大儿多次尿糖(+)多囊卵巢综合征具有上述任何一条者为高危人群,糖尿病孕前咨询（1）,孕妇妊娠早期血糖正常，每年可阻止100，000次妊娠丢失以及出生缺陷寻求孕前咨询可降低糖尿病母亲胎儿及新生儿的患病率及死亡率即使在美国也仅有1/3的糖尿病妇女进行孕前咨询,糖尿病（2）,糖尿病对母儿的影响：糖尿病孕妇胎儿先天发育异常的风险增加，尤其是心血管畸形及神经管缺陷的发生增加，特别是对于妊娠早期血糖控制不良的孕妇，发生率将显著增加糖尿病母亲胎儿及新生儿的患病率及死亡率增加妊娠丢失增加,糖尿病（3）,胎儿先天发育异常的风险与糖尿病的长期控制相关，后者临床通过糖化血红蛋白（glycosylated hemoglobin, Hb A1c)来体现正常孕妇胎儿先天发育异常的发生率为2%3%（基线）HgB Alc7%，胎儿先天发育异常的风险较基线相比无上升； HgB Alc 7%9%，风险为15%； HgB Alc 9%11%，风险为23%； HgB Alc11%，风险为25%要求 6.5%,糖尿病（4）,孕前干预措施（1）：告知糖尿病妇女伴以下任何一项治愈前均不能怀孕缺血性心脏病未治疗的糖尿病增殖性视网膜病变肌酐清除率50 ml/min24小时尿蛋白2 g肌酐2 mg/dl未控制的高血压,糖尿病（5）,孕前干预措施（2）：避孕及根据具体病情适时怀孕,糖尿病（6）,孕前干预措施（3）：进行下列检查筛查糖尿病血管病变视光学检查心电图24小时尿蛋白定量、肌酐清除率无症状菌尿筛查其他辅助检查,糖尿病（7）,孕前干预措施（3）：饮食控制体育锻炼血糖监测如果通过以上几项措施血糖不能达到正常，则需要使用口服降糖药及胰岛素口服降糖药：孕前及孕期可安全使用格列苯脲及格华止其他口服降糖药不能应用于孕前血糖控制（目前尚无足够证据显示使用有效性及安全性）,慢性肾脏疾病（1）,中度肾脏疾病的发生率约在0.060.12%，孕前肾脏疾病的诊断率约为0.03%慢性肾脏疾病对妊娠的影响取决于血清肌酐水平（轻度：血清肌酐0.91.4 mg/dL；中度：血清肌酐1.42.5 mg/dL；重度：血清肌酐2.5 mg/dL）及血压升高程度,慢性肾脏疾病（2）,妊娠伴轻度肾脏疾病和正常血压者母儿结局良好的可能性大于90%，且不受肾脏疾病进展的影响孕前中、重度肾脏疾病者存在孕期肾功能恶化的风险,慢性肾脏疾病（3）,慢性肾脏疾病对母儿的影响（1）：孕产妇死亡与中重度慢性肾脏疾病有关，原因包括伴发子痫、贫血、慢性高血压和增加剖宫产率可能现的不良妊娠结局：早产、IUGR、胎儿丢失及死产慢性肾脏疾病使用的药物对胎儿的致畸作用（如：血管紧张素转化酶抑制剂和血管紧张素受体拮抗剂现已明确为致畸物）,慢性肾脏疾病（4）,慢性肾脏疾病对母儿的影响（2）：相同的出血清肌酐水平，孕前伴平均动脉压105 mmHg者，胎儿丢失率增加10倍蛋白尿亦与不良妊娠结局及肾脏疾病孕期恶化有关总之，孕前血清肌酐水平、蛋白尿和高血压与肾脏疾病进展及不良妊娠结局呈正相关,慢性肾脏疾病（5）,孕前干预措施：孕前咨询可告知患者妊娠后疾病对自身健康的影响必须于孕前及整个孕期控制血压以减少各项母儿风险避孕及根据具体病情适时怀孕慢性肾脏疾病：口服避孕药的绝对适应症孕前应停止使用血管紧张素转化酶抑制剂和血管紧张素受体拮抗剂，此两类药物为胎儿致畸物,心血管疾病（1）,美国：18岁44岁妇女中有3%罹患心脏疾病，约1%孕妇合并心脏疾病由于治疗手段的增加，先天性心脏疾病患者存活至生育年龄人数逐年上升，合并妊娠者亦逐年增多心血管疾病占据美国孕产妇死亡原因的10%25%，主要疾病为：肺动脉高压、心内膜炎、冠状动脉疾病、心肌病以及突发性心律失常,心血管疾病（2）,心血管疾病对母儿的影响（1）：母儿预后取决于心血管疾病的类型及程度队列研究显示：孕期心脏事件的风险至少有1%患者既往有心脏事件及心律失常病史孕前心功能级或紫绀患者、左室流出道梗阻、孕期吸烟、多胎妊娠及整个孕期服用抗凝剂者，胎儿或新生儿死亡率较正常对照组（死亡率：2% 4%）增加2倍以上子代罹患先天性心血管疾病风险显著增加,心血管疾病（3）,心血管疾病对母儿的影响（2）：华法令不能通过胎盘，相当比例的心血管疾病（瓣膜性心脏病、人造心瓣膜等）需要使用华法令抗凝，妊娠早期使用华法令可导致胚胎疾病，妊娠中晚期使用尚有致胎儿中枢神经系统发育异常及出血的风险机械瓣膜应倾向于使用华法令,心血