第八版外科学 胰腺疾病VIP

.,外科学,.,胰腺疾病,刘新刚内蒙古民族大学第二临床医学院,.,解剖生理概要,第43章胰腺疾病,.,第43章胰腺疾病,.,第43章胰腺疾病,切开后腹膜向左牵开十二指肠及胰头部,胰十二指肠背面结构,.,胰液量750ml-1500ml/d多种消化酶胰岛B细胞-胰岛素、A细胞-胰高血糖素D细胞-生长抑素等,胰腺的外分泌、内分泌功能,第43章胰腺疾病,.,胰腺炎*,急性胰腺炎慢性胰腺炎,第43章胰腺疾病,.,（一）急性胰腺炎Acutepancreatitis,第43章胰腺疾病,.,病因,梗阻因素胆石、蛔虫胆汁返流胰液激活暴饮暴食胰液过量分泌、胰管梗阻胰腺创伤外伤、ERCP胰腺缺血感染特发性胰腺炎,第43章胰腺疾病,.,在正常情况下不产生自身消化的原因：胰管上皮有粘多糖保护大部分胰酶以不激活的胰酶原存在血液和胰液中含有少量胰酶抑制物可中和少量激活的胰酶胰腺腺泡细胞具有代谢活力阻止胰酶侵入细胞。,第43章胰腺疾病,.,发病机制,胰腺消化酶异常激活后对本器官及其周围脏器产生消化作用,“自我消化”作用,第43章胰腺疾病,.,胰酶激活,胆汁返流,十二指肠液反流,自我消化,弹性蛋白酶破坏弹性组织胰腺充血出血,磷脂酶A激活细胞膜的磷脂，使卵磷脂转变成溶血卵磷脂，引起胰腺和胰周组织的广泛坏死,脂肪酶使脂肪分解坏死，并与钙离子结合形成皂化斑，可使血钙降低,第43章胰腺疾病,.,酒精,刺激作用,胰腺大量分泌,Oddi括约肌痉挛,直接损伤腺泡细胞,胰腺损伤,胰酶激活,欧美发病原因,第43章胰腺疾病,.,胰腺血液循环障碍,胰腺组织坏死,重症胰腺炎又称为全身过度炎症反应综合征与细胞因子、血管活性物质有关,后期合并感染多器官功能衰竭,第43章胰腺疾病,.,病理,急性水肿型胰腺炎（胰体尾多见）局限性或弥漫性水肿、被膜紧张充血、变硬镜下炎性细胞浸润、伴有轻度出血及局灶性坏死,第43章胰腺疾病,.,急性出血坏死性胰腺炎广泛出血坏死、胰腺发黑、变软血性腹水、有皂化斑、胰腺脓肿,第43章胰腺疾病,.,临床表现,腹痛饮酒或高脂餐后中上腹偏左、腰背放射恶心,呕吐腹胀病情加重表现，肠麻痹胀气、后腹膜炎症腹膜炎体征其他:Gery-Turner征、发热、黄疸、Cullen征、休克,第43章胰腺疾病,.,诊断,1.临床表现2.实验室检查3.影像学检查,第43章胰腺疾病,.,实验室检查,胰酶测定:血淀粉酶-高于100U/L,发病后2小时开始升高,24小时达高峰,持续4-5天.尿淀粉酶-高于460U/L,发作后24小时升高,可持续1-2周.,第43章胰腺疾病,.,血常规:白细胞升高电解质:低钙(病后2-3天)等血气分析:ARDS表现诊断性穿刺:腹水淀粉酶水平升高培养药敏涂片,第43章胰腺疾病,.,诊断:CT检查示正常胰腺,第43章胰腺疾病,.,急性胰腺炎CT,第43章胰腺疾病,.,增强CT的意义,第43章胰腺疾病,.,超声检查,第43章胰腺疾病,.,非手术治疗,禁食,胃肠减压防止休克解痉止痛抑制胰腺分泌生长抑素营养支持抗生素,第43章胰腺疾病,.,手术治疗,手术治疗指征:继发性胰腺感染合并胆道病变经治疗后临床症状继续恶化手术方式:灌洗引流、坏死组织清除、规则性胰腺切除、三造瘘目的：清除胰酶、毒性物质和坏死组织对胆源性胰腺炎:ERCP/EST取石引流急诊手术解除梗阻,第43章胰腺疾病,.,（二）慢性胰腺炎慢性复发性胰腺炎胰腺内、外分泌功能衰退、丧失胰腺影像学检查以及胰腺组织学反复发作上腹痛检查异常等病期应在半年以上。,第43章胰腺疾病,.,病因国外-饮酒国内-胆道疾病营养不良、中毒等,.,胰腺萎缩、变硬胰管结石胰腺组织不可逆变化：腺泡细胞破坏、纤维增生、导管狭窄,病理,.,症状腹痛是最常见的症状，呈反复发作食欲不振、饱胀、嗳气排便次数增多、腹泻、量多；脂肪泻体重减轻及糖尿病等表现,.,诊断病史、典型临床表现及特殊检查,实验室检查血、尿淀粉酶在急性发作时可增高。镜下观察粪便有多量脂肪滴和未消化的肌纤维。尿糖和糖耐量试验呈阳性改变。,.,影像检查B型超声检查：胰腺形态不规整、腺体肿大或缩小，胰石，胰管扩张或呈分段不规则扩张，胰腺囊肿等。内镜逆行胰胆管造影：胰管粗细不规则，胰石或囊肿；胆石或胆总管改变。,.,X线腹部平片胰腺可有结石、钙化CT胰腺肿大或缩小，边缘不清，密度降低，钙化，胰石，胰腺囊肿。胆石和胆总管改变。,.,非手术疗法原则控制腹痛、尽力调整胰腺内外分泌功能镇痛（药物、腹腔神经丛封闭）饮食及胰酶制剂治疗糖尿病者服用降糖药营养支持,第43章胰腺疾病,.,手术疗法目的减轻疼痛保留胰腺功能壶腹切开胰管引流胰腺切除,第43章胰腺疾病,.,胰腺肿瘤,第43章胰腺疾病,.,1.胰腺囊肿1.1胰腺假性囊肿1.2其他胰腺囊肿2.胰腺癌和壶腹周围癌2.1胰腺癌2.1.1临床表现2.1.2实验室检查2.1.3影像学检查2.1.4治疗2.2壶腹周围癌,3.胰腺内分泌肿瘤3.1胰岛素瘤3.1.1临床表现3.1.2诊断3.1.3治疗3.2胃泌素瘤,目录,第43章胰腺疾病,.,1.1胰腺假性囊肿,囊内壁无上皮细胞，最常见的胰腺囊性病变多继发于胰腺炎或上腹部外伤后主要表现为压迫症状，继发感染后可有相应症状BUS可确定囊肿的部位和大小；CT可显示囊肿与胰腺的关系,第43章胰腺疾病,.,手术适应证出现出血、感染、破裂、压迫等并发症囊肿直径6cm保守治疗时囊肿无缩小反而增大多发性囊肿囊肿壁厚合并慢性胰腺炎及胰管狭窄,第43章胰腺疾病,.,手术方式内引流术外引流术胰腺假性囊肿切除术,ZollingersAtlasofSurgicalOperations,8thEdition,第43章胰腺疾病,.,1.2胰腺其他囊肿,先天性胰腺囊肿胰管系统先天性畸形所致内壁衬覆柱状、立方上皮首选手术治疗潴留性囊肿后天获得的胰腺真性囊肿继发于胰管阻塞首选手术切除,Sabistontextbookofsurgery18thedition,第43章胰腺疾病,.,2.1胰腺癌,发病隐匿，进展迅速，恶性度高，预后极差90为导管细胞腺癌,Sabistontextbookofsurgery18thedition,第43章胰腺疾病,.,AhmedinJemaletal.CACANCERJCLIN2010;60:277300,第43章胰腺疾病,.,AhmedinJemaletal.CACANCERJCLIN2010;60:277300,第43章胰腺疾病,.,ManuelHidalgo.NEJM.2010Apr29;362(17):1605-17.,第43章胰腺疾病,.,2.1.1临床表现,上腹疼痛、不适黄疸消化道症状消瘦和乏力其他,第43章胰腺疾病,.,2.1.2实验室检查,CA19-9CA19-9存在假阳性和假阴性：在良性胆道系统阻塞中可有升高；在Lewis抗原阴性的个体中会出现假阴性术前作为基线的CA19-9值须在胆道系统通畅和胆红素正常的情况下测得才具有临床意义胰腺内、外分泌功能检查异常胆红素升高、胆管酶异常,第43章胰腺疾病,.,2.1.3影像学检查,胰腺CT胰腺薄层扫描及三维重建动脉期、门脉期、静脉期术前可切除性评估首选影像学检查手段,第43章胰腺疾病,.,门脉期,动脉期,静脉期,第43章胰腺疾病,.,胰管重建,肠系膜上动脉重建,腹部动脉重建,第43章胰腺疾病,.,可切除性胰腺癌无远处转移腹腔动脉、SMA、肝A周围有清晰的脂肪界线门静脉、SMV通畅无受累,T,SMV,SMA,第43章胰腺疾病,.,可能切除性胰腺癌无远处转移肿瘤紧贴或包绕SMV、门静脉但不累及相邻动脉，SMV、门静脉可切除及重建腹腔干未受累肿瘤紧贴肠系膜上动脉范围180,T,SMV,SMA,第43章胰腺疾病,.,不可切除性胰腺癌,第43章胰腺疾病,.,SMV,SMA,SMA包绕180,不可切除性胰腺癌,第43章胰腺疾病,.,腹腔动脉包绕,SMA闭塞,不可切除性胰腺癌,第43章胰腺疾病,.,MRI/MRCP增强核磁可以用于对CT造影剂过敏等患者MRI作为CT的补充，更好的诊断胰外病变MRCP能显示胰、胆管梗阻的部位、扩张程度，具有无创性，多角度成像，定位准确，无并发症等优点,第43章胰腺疾病,.,PET/CT在高危患者中，可在常规胰腺CT检查后考虑使用PET/CT扫描，以便检出胰腺外的转移灶PET/CT不能代替胰腺CT,第43章胰腺疾病,.,内镜超声（EUS）评估大血管受侵犯程度，可用于胰头癌TN分期，作为评估肿瘤可切除性的可靠依据ERCP显示胆管和胰管近壶腹侧影像或肿瘤以远的胆、胰管扩张的影像，可同时术前减黄,第43章胰腺疾病,.,2.1.4.1胰头十二指肠切除术,根治性手术切除是胰腺癌有效的治疗方法胰头十二指肠切除术（Whipple手术）探查切除胆囊和处理胆道切断胃远端、空肠和胰腺切除胰腺钩突消化道重建,胰头十二指肠切除范围,第43章胰腺疾病,.,探查肿瘤与SMA、SMV、门静脉的关系明确肿瘤有无转移,ZollingersAtlasofSurgicalOperations,8thEdition,第43章胰腺疾病,.,切断胃远端,缝扎胃十二指肠动脉,横断胰腺，处理胆道,ZollingersAtlasofSurgicalOperations,8thEdition,第43章胰腺疾病,.,处理胰腺钩突逐一缝扎胰钩小静脉若胰钩小静脉或门静脉壁破损应用5-0血管缝线缝合分离至只有少量系膜或纤维组织或紧贴肠系膜上动脉断胰钩,ZollingersAtlasofSurgicalOperations,8thEdition,第43章胰腺疾病,.,消化道重建没有一种吻合方式适合于所有病人使用熟悉的方法并保证吻合口血运有助于降低胰瘘的发生率,胰腺空肠吻合术,胰胃吻合术,第43章胰腺疾病,.,主要并发症胰瘘-最常见的并发症和最重要的致死因素腹腔内出血消化道出血感染性并发症胆瘘术后胃排空障碍及胃肠功能不全术后胆管炎,第43章胰腺疾病,.,胰瘘：术后3d腹腔引流液淀粉酶高于同期血清淀粉酶3倍A级：仅引流物淀粉酶升高，无需调整临床治疗方案B级：需部分调整临床治疗方案，介于A级C级之间C级：需全面调整临床治疗方案，如全肠内肠外营养、静脉抗生素、生长抑素类似物、入ICU治疗,Sabistontextbookofsurgery18thedition,第43章胰腺疾病,.,腹腔内出血胃十二指肠动脉残端门静脉属支及肝动脉分支肠系膜上静脉属支肠系膜上动脉分支胰腺断端及胰肠吻合口胆囊窝胃肠吻合口腹膜后术野,Sabistontextbookofsurgery18thedition,第43章胰腺疾病,.,2.1.4.2保留幽门的胰头十二指肠切除术,适于幽门上下淋巴结无转移，十二指肠切缘无癌细胞残留者术后生存期与Whipple手术相似缩短手术时间，减少术中出血增加术后胃溃疡和胃排空障碍,DineenSPetalHPBSurg.2008;2008:719459.,第43章胰腺疾病,.,2.1.4.3姑息性手术与辅助治疗,姑息性手术术中发现肿瘤不可切除；解除胆道肠道梗阻；减轻疼痛辅助治疗化疗：全身静脉化疗；局部动脉灌注化疗放疗：术中放疗；适形调强放疗新辅助治疗吉西他滨、5-FU为化疗一线用药,第43章胰腺疾病,.,2.2壶腹周围癌,壶腹癌、胆总管下端癌和十二指肠腺癌恶性程度明显低于胰头癌，手术切除率高梗阻性黄疸症状早于胰头癌，ERCP有助于三种壶腹周围癌的鉴别可行Whipple手术或PPPD，远期效果较好，5年生存率可达4060,第43章胰腺疾病,.,3.1胰腺内分泌肿瘤,来源于胰腺多能神经内分泌干细胞有内分泌功能的：胰岛素瘤、胃泌素瘤等血清激素正常且无临床症状的：无功能胰岛细胞瘤少见病易误诊治疗效果好,第43章胰腺疾病,.,3.1.1胰岛素瘤,占胰岛细胞肿瘤的7080，90以上胰岛素瘤是良性、单发的，女性多见胰头、体、尾三部的发生率基本相等肿瘤的大小和功能不一定呈平行关系,胰岛素瘤胰腺细胞胰岛素血糖低血糖症状,第43章胰腺疾病,.,3.1.1.1临床表现,Whipple三联症空腹或劳累状态下出血低血糖症状发作时血糖0.3）72-hr/48hr的饥饿试验OGTT试验,OGTT试验,第43章胰腺疾病,.,3.1.1.2诊断：定位,非侵入性检查：B超:1570%（1.5cm）胰腺CT、胰腺灌注CTMRI奥曲肽显像（SRS）,侵入性检查：内镜超声（EUS）腹腔镜超声（LUS）DSA:80IACS:90%PTPS:85%,目前已逐步淘汰,第43章胰腺疾病,.,胰岛素瘤典型CT表现,第43章胰腺疾病,.,胰岛细胞瘤患者的灌注曲线,第43章胰腺疾病,.,超声内镜,第43章胰腺疾病,.,腹腔镜超声或术中超声,术中胰腺双合诊,第43章胰腺疾病,.,3.1.1.3治疗,术中仔细探查，警惕多发性肿瘤手术是唯一根治性治疗方法胰岛素瘤摘除术胰腺远端切除术（胰体尾切除术）保留十二指肠胰头肿物切除术Whipple术,第43章胰腺疾病,.,3.2胃泌素瘤,主要表现为顽固性消化性溃疡和腹泻，又称