身体健康评估知识点总结

第一章 绪论健康评估：动态地收集和分析病人的健康资料，以发现病人对自身健康问题在生理，心理，社会和精神等诸方面的反应，确定其护理需求，从而作出护理诊断的过程。主观资料：通过与评估对象会谈获得的资料。包括：评估对象的主述，其他工作人员述诉，评估对象健康状况的描述。客观资料：通过身体评估或借助医疗器械所获得的有关资料。视触叩听第二章问诊症状：通过问诊获得的资料为主观资料，其中病人感受到的不适或痛苦的异常感觉或病态改变如头痛、乏力、恶心等称为症状。体征：通过体格检查所发现的异常征象称为体征。 一、发热学习内容及目标 发热的定义 病因 临床表现 问诊要点 相关护理诊断与合作性问题相关知识1：体温的定义体温：通常指的是身体内部的温度，又称为体核温度。特点：温度较皮肤温度高且稳定。成人正常体温范围及平均值（一）定 义发热：在致热源作用下，或各种原因引起体温调节中枢功能紊乱，使机体产热增加，散热减少，体温升高超过正常范围，称为发热。要素一：病因 要素二：作用部位 要素三：作用结果（二）病 因1、感染性发热：各种病原体2、非感染性发热（1）无菌性坏死物质吸收：手术热（2）抗原抗体反应（3）内分泌与代谢障碍：甲亢（4）皮肤散热障碍：广泛皮炎（5）体温调节中枢功能失常：颅脑外伤 （高热无汗）（6）自主神经功能紊乱：绝经期发热（三）临床表现1. 临床分度 以口腔温度为例 低热 37.338.0 中等热 38.139.0 高热 39.141.0 超高热 41.0以上L 人体最高的耐受热为40.641.4L 高达43极少存活2热程 急性发热：病程两周以内 长期发热：发热持续两周以上3. 发热的临床过程与特点（3个阶段）体温上升期 特 点：产热散热，体温升高 上升形式：有骤升和缓升 临床表现： 皮肤苍白无汗，畏寒或寒战高热期 特 点：产热和散热趋于平衡 体温持续在较高状态持续时间：因病情和治疗效果而异临床表现：皮肤潮红灼热，呼吸和心率加快，寒战消失、开始出汗并增多体温下降期 特 点：散热产热 体温恢复正常退热方式：骤降（出汗易休克）和渐降临床表现：皮肤潮红，血压可轻度 4. 热型 （6种） 发热时绘制于体温单上的体温曲线的类型称为热型稽留热 驰张热 间歇热 回归热 波状热 不规则热 稽留热：体温持续在39-40度以上达数天或数周，24小时波动范围不超过1度。常见于大叶性肺炎 弛张热：体温常在39度以上，24小时波动范围超过2度，但都在正常水平以上。 常见于败血症 间歇热：体温骤升达高峰后持续数小时，又骤降至正常水平；无热期可持续1天至数天，如此高热期与无热期反复交替出现。 常见于急性肾盂肾炎 回归热：体温骤升至39度或以上，持续数天后又骤降至正常水平，高热期与无热期各持续数天后规律性交替一次。 见于霍奇金病 波状热：体温渐升达39度或以上，持续数天后又渐降至正常水平，数天后体温又渐升，如此反复多次，又称为“反复发热”。 见于布氏杆菌病 不规则热：发热的体温曲线无一定规律 见于结核病、支气管肺炎等伴随症状1.寒战：大叶性肺炎、败血症、疟疾等。2.结膜充血：麻疹、流行性出血热、钩体病等。3.单纯疱疹：大叶性肺炎、流感等。4.淋巴结肿大：局部感染、淋巴结核、白血病5肝脾肿大：肝胆感染、疟疾、白血病、淋巴瘤6出血：流行性出血热、重肝、败血症、血液病等。7关节肿痛：败血症、风湿热、痛风。8皮疹：麻疹、猩红热、水痘、风湿热等9昏迷:先发热后昏迷乙脑、流脑等；先昏迷后发热脑出血、中毒等（四）问诊要点1.发热的临床表现特点：起病缓急，原因或诱因，持续时间，发热程度与热型，以及伴随症状等2.发热对病人的影响：有无食欲低下，恶心，呕吐，持续发热者有无体重下降，高热者有无谵语、幻觉等意识改变，小儿高热有无惊厥，以及体温下降期大量出汗者有无脱水等。3.有无与发热相关的疾病史或诱发因素：既往有无结核病、结缔组织疾病、疟疾等可引起发热的病史，有无传染病病人接触史以及药物过敏史等。4.诊断、治疗与护理经过：有无用药，药物种类、剂量及疗效；有无采取降温措施、所采取的措施及其效果。（五）护理诊断1、体温过高：与病原体感染有关；与体温调节中枢功能障碍有关2、体液不足：与体温下降期出汗过多或液体量摄入不足有关3、营养失调：低于机体需要量 与长期发热所致机体物质消耗增加及营养物质摄入不足有关4、潜在并发症：惊厥5、潜在并发症：意识障碍三、水 肿(Edema)要点： 1、definition& classification定义）2. clinical manifestations临床表现 3、 nursing assessment（护理评估） 4、nursing diagnosis （护理诊断）一、定义（definition)：过多液体在组织间隙积聚使全身或局部皮肤紧张发亮，原有的皮肤皱纹变浅消失，甚至有液体渗出称为水肿。体腔内液体积聚过多称为积液，为水肿的特殊形式。 凹陷性水肿：指压后组织凹陷，平复慢者。（多数） 非凹陷性水肿：皮肤水肿，伴苍白，干燥，粗糙，指压后无凹陷。 显性水肿 隐形水肿二、发生机制维持 毛细血管内静脉压血管内外 组织液胶体渗透压液体交换 血浆胶体渗透压平衡因素 组织内静脉压 钠水潴留 毛细血管静脉压增高产生水肿的主要因素： 毛细血管壁通透性增高 血浆胶体渗透压降低 淋巴液或静脉回流受阻三、病因和临床表现1.全身水肿（1）心源性水肿（cardiac edema)：右心衰竭发生机制：右心衰竭有效循环血量肾血流量醛固酮水钠潴留静脉淤血毛细血管滤过压组织液特点： （重力效应） 首先出现于身体下垂部位，活动后明显，休息后减轻或消失（上行性水肿） 水肿为对称性、凹陷性 通常伴颈静脉怒张、肝大、静脉压升高，严重时可出现胸水、腹水等（2）肾源性水肿（renal edema) 可见于各型肾炎和肾病。发生机制： 肾小球滤过率 水钠潴留 蛋白尿低蛋白血症血浆胶体渗透压水分外渗特点：（组织结构特点）疾病早期晨起眼睑与颜面水肿，以后发展为全身水肿（下行性水肿） 常有尿常规改变、高血压、肾功能损害的表现心源性和肾源性水肿的区别鉴别点肾源性水肿心源性水肿开始部位脸部开始下行性 足部开始上行性 发展快慢常迅速较缓慢水肿性质软而移动性大比较坚实移动性较小 伴随症状其他肾脏病体征，如蛋白尿、血尿 、高血压、管型尿、眼底改变等心功能不全体征，如心脏增大、心杂音、肝大、静脉压升高（3）肝源性水肿(hepatic edema) ：见于失代偿期肝硬化(cirrhosis of liver) 发生机制： 门脉高压 低蛋白血症 肝淋巴液回流受阻 继发醛固酮特点：主要表现为腹水(ascites) ，也可首先出现踝部水肿，渐向上发展头、面部及上肢常无水肿（4）营养不良性水肿：机制：低蛋白血症使血浆渗透压降低。特点：常从疏松处开始，逐渐蔓延全身，局部显著水肿发生前常伴有消瘦体重减轻等表现。（5）黏液性水肿（6）经前期紧张综合征（7）药物性水肿（8）特发性水肿2、局部水肿：局部静脉或淋巴液回流受阻、毛细血管壁通透性增加所致。局部炎症，肢体静脉血栓形成或栓塞性静脉炎，上腔或下腔静脉阻塞综合征，丝虫病所致象皮肿和过敏等。3、水肿对病人的影响严重者：心脏前负荷增加，脉搏增快，血压升高，甚至发生急性肺水肿。四、问诊要点1.水肿的临床表现：时间、首发部位及顺序、性质、加重或减轻的原因2.水肿对病人的影响：体重、运动、与前负荷增加相关的表现、皮肤水疱溃疡感染史3.有无疾病史或用药史4.诊断、治疗、护理经过五、 护理诊断1.体液过多：水肿 与右心功能不全所致水钠潴留有关；与肾脏疾病所致钠水潴留有关等2.皮肤完整性受损：与水肿所致组织，细胞营养不良有关3.活动无耐力：与胸腔积液所致呼吸困难有关;与腹腔积液所致呼吸困难有关4.潜在并发症：急性肺水肿五、呼吸困难一、定义主观上感到空气不足, 呼吸费力. 客观上呼吸运动用力, 呼吸频率、深度与节律的改变重者鼻翼煽动，张口耸肩端坐呼吸紫绀辅助呼吸肌参与活动.病因分类n 肺源性呼吸困难 心源性呼吸困难 中毒性呼吸困难n 神经精神性呼吸困难 血源性呼吸困难临床表现 肺源性呼吸困难呼吸系统疾病引起的通气、换气功能障碍，导致缺氧、二氧化碳潴留引起分类： n 吸气性呼吸困难 n 原因：喉、气管、大支气管的狭窄、阻塞。 n 特点：吸气费力，吸气时间延长，伴有干咳及高调吸气性喉鸣。 “三凹征” n 常见疾病： 喉部疾病：如喉水肿、喉痉挛、喉癌、会厌炎 气管疾病：如气管肿瘤、气管异物或气管受压n 呼气性呼吸困难 n 原因：肺泡弹性减退，小气道狭窄、阻塞。 n 特点：呼气费力，呼气时间延长，常有哮鸣音。 常见疾病：支气管哮喘、喘息型慢支、慢性阻塞性肺气肿n 混合性呼吸困难n 原因：肺部广泛病变，呼吸面积减少，换气功能障碍。 n 特点：吸气与呼气均费力，呼吸浅快，常 伴呼吸音异常，可有病理性呼吸音。 n 常见疾病：重症肺炎、重症肺结核、弥漫性肺间质纤维化、大量胸腔积液、气胸。心源性呼吸困难原因：左心衰竭呼吸困难特点 1.劳力性呼吸困难：活动时出现或加重，休息时减轻或缓解2.夜间阵发性呼吸困难：仰卧时加重，坐位时减轻-心源性哮喘3.端坐呼吸右心衰竭呼吸困难特点右心衰：右房、上腔静脉压力增高刺激压力感受器反射性兴奋呼吸中枢 血氧含量减少酸性代谢产物增多兴奋呼吸中枢 肝肿大、腹水、胸水呼吸运动受限气体交换面积减少问诊要点呼吸困难发生的诱因、表现，是吸气性、呼气性还是吸呼都感困难起病缓急，是突发性、还是渐进性呼吸困难与活动、体位的关系，昼夜是否一样有无呼吸系统、循环系统、代谢疾病、血液疾病、中毒、神经精神病史对活动的影响：轻度、中度、重度诊断、治疗、护理经过：氧疗护理诊断低效性呼吸型态：与上呼吸道梗阻有关；与心肺功能不全有关活动无耐力：与呼吸困难所致能量消耗增加和缺氧有关气体交换受损：与心肺功能不全，肺部感染等引起有效肺组织减少，肺弹性减退有关自理能力缺陷：与呼吸困难有关语言沟通障碍：与呼吸困难有关思考题：1、简述肺性呼吸困难的分类和特点？（1）吸气性呼吸困难：吸气费力，吸气时间延长，伴有干咳及高调吸气性喉鸣。 “三凹征” （2）呼气性呼吸困难：呼气费力，呼气时间延长，常有哮鸣音。（3）混合性呼吸困难：吸气与呼气均费力，呼吸浅快，常 伴呼吸音异常，可有病理性呼吸音。2、心源性呼吸困难的特点是什么？ （1）左心衰竭呼吸困难：.劳力性呼吸困难：活动时出现或加重，休息时减轻或缓解.夜间阵发性呼吸困难：仰卧时加重，坐位时减轻-心源性哮喘。.端坐呼吸（2）右心衰竭呼吸困难：右房、上腔静脉压力增高刺激压力感受器射性兴奋呼吸中枢血氧含量减少酸性代谢产物增多兴奋 肝肿大、腹水、胸水呼吸运动受限气体交换面积减少体位：半坐位3、三凹征 属于呼吸困难中的哪一类？在肺源性呼吸困难中的吸气性呼吸困难常出现三凹症4、夜间阵发性呼吸困难 是由什么引起的？左心衰竭患者在夜间睡眠时突然发作的呼吸困难。由于坐位转变为睡眠时平卧位的不利影响, 病人平 卧时淤血加重,于睡眠中突然憋醒,被迫坐起.轻者经数分钟至数十分钟后症状消失5、 Kussmaul呼吸 常见于什么疾病？糖尿病酮症酸中毒6、呼吸困难伴吐粉红色泡沫痰多为哪种疾病？急性左心衰咳嗽与咳痰一、 定义：咳嗽：是呼吸道受到刺激后引发的紧跟短暂吸气后的保护性反射动作。通过咳嗽可以清除呼吸道分泌物和气道内异物。咳痰：是气管、支气管的分泌物或肺泡内的渗出液，借助咳嗽排出体外。 二、 临床表现和常见疾病咳嗽：1、咳嗽病程急性咳嗽：咳嗽小于3周慢性咳嗽：咳嗽大于3周2、咳嗽的性质：干性咳嗽：咳嗽无痰或痰量甚少。急性咽喉炎、胸膜炎、急性支气管炎、肺结核早期。湿性咳嗽：咳嗽伴痰液。肺炎、慢性支气管炎、肺脓肿、支气管扩张。3、咳嗽的节律：（1）短期骤起咳嗽： 刺激性气体、异物、上呼吸道急性炎症、气管或分叉受压（2）长期慢性咳嗽：慢性支气管、支气管扩张 （3）发作性咳嗽：百日咳、变异性哮喘4、咳嗽的时间：清晨咳嗽：慢支、支气管扩张、肺脓肿夜间咳嗽：慢性心衰、肺结核 5、与体位的关系 ：支气管扩张、肺脓肿变换体位时咳嗽加剧6.咳嗽的音色：嘶哑：声带或喉部病变。声带炎、喉结核、喉癌、喉返神经麻痹。鸡鸣样：连续剧咳伴有高调吸气回声百日咳、会厌、喉部病变、气管受压。金属音调：纵隔肿瘤、主动脉瘤、肺癌微弱或无声：极度衰竭、声带麻痹。咳痰：1、痰的性状：浆液性痰 粘液性痰 脓性痰 血性痰2、痰的颜色: 浆液或粘液性白痰 一般急性呼吸道炎症黄绿色或翠绿色痰:绿脓杆菌感染痰白粘稠，牵拉成丝难以咳出: 白色念珠菌感染粉红色泡沫样痰 肺水肿铁锈色痰 肺炎球菌肺炎巧克力色脓痰 肺阿米巴病灰黑色痰 尘肺粉红色乳状痰 葡菌球菌肺炎砖红色胶冻样痰 克雷伯杆菌肺炎血痰 :肺癌、肺结核、支气管扩张3、痰量：量少：急性气道炎症量多：支扩、肺脓肿、支气管胸膜瘘4、痰的气味 一般的痰无臭味厌氧菌感染有恶臭三、护理评估:问诊要点1.诱发因素、咳嗽咳痰的相关病史2.咳嗽性质、频度、时间、音色、与体位睡眠关系3.痰的性状、量、色、气味、是否带血，与体位睡眠关系 4.能否有效咳嗽、咳痰5.咳嗽严重程度、引起的身心反应6.诊疗、护理经过四、护理诊断1.清理呼吸道无效：与痰液粘稠有关；与极度衰竭、咳痰无力有关 2.营养失调：与长期频繁咳嗽、营养摄入不足有关 3.睡眠形态紊乱：与夜间频繁咳嗽有关睡眠剥夺：与夜间频繁咳嗽有关4.潜在并发症：自发性气胸咯血一、定义：咯血是指喉部以下的呼吸道任何部位的出血，经咳嗽动作从口腔排出。二、临床表现1、咯血量的划分：少量咯血: 80%)或带有黏液脓血或未消化食物量：总量增加 200克/日 二、 病理生理学分类和临床表现：（临床表现要记住！机制了解就行，写在上面是为了方便大家理解性记忆）分泌性腹泻：机制：胃液分泌-胃壁细胞和主细胞肠道分泌-黏膜隐窝细胞肠道吸收-肠绒毛腔面上皮细胞分泌 吸收 分泌性腹泻分泌增加 吸收不变临床表现：大量水泻，水样便，便量大于1000ml/d无脓血粘液，与进食无关，禁食后腹泻不止 ，一般无腹痛粪钾、粪碳酸氢根浓度高，渗透压接近血浆因丢失引起严重低钾血症和酸中毒。渗透性腹泻：机制肠内容物渗透压增高（280-320mmol/L)，血浆中水分通过肠壁进入肠腔，肠腔存留大量液体刺激肠运动而致腹泻吸收分泌：吸收减小 分泌不变临床表现：粪中可含有未经消化或吸收的食物或药物，泡沫，有恶臭禁食或停药后腹泻停止，不伴有腹痛，肠腔内的渗透压超过血浆渗透压粪中电解质含量不高渗出性腹泻;机制;黏膜炎症、溃疡、浸润性病变导致血浆、黏液、脓血等渗出。如各种肠道炎症引起的腹泻。临床表现粪中脓血粘液，伴有腹痛发热部位：小肠（脐周）、结肠（下腹部）、直肠（里急后重）动力性腹泻 :机制：肠蠕动亢进致肠内食糜停留时间少，未被充分吸收所致的腹泻临床表现粪便稀烂或水样，无脓血及粘液，腹泻伴有肠鸣音亢进，不伴有腹痛吸收不良性腹泻：机制：肠黏膜的吸收面积减少或吸收障碍引起小肠大部分切除、吸收不良综合征等吸收分泌; 吸收减少 分泌不变 临床表现：粪便含大量脂肪及泡沫，量多而臭，禁食可减轻腹泻，粪的渗透压由未吸收的电解质或其它物质所组成三、伴随症状：发热，里急后重感，明显消瘦，皮疹或皮下出血，关节痛或肿胀腹部包块，重度失水四、问诊要点：腹泻的疾病史、用药史、不洁饮食、精神因素、同食者群集发病的历史腹泻的起病、次数、性状、颜色、量及气味，腹泻加重、缓解的因素功能性健康型态的影响：营养、皮肤、水电解质诊断治疗及护理经过五、护理诊断腹泻：与肠道感染，炎症或胃大部切除等有关体液不足：与长期腹泻有关营养失调：与长期腹泻有关皮肤完整性受损：与排便次数增多及排泄物对肛周皮肤刺激有关便 秘一、定义：便秘是指排便频率减少，一周少于3次，粪便干结,并常有排便困难的感觉。二、发生条件：1、内容物足量 2、肠道功能（肌肉张力和蠕动功能） 3、排便反射 4、排便肌肉功能正常三、临床表现：次数减少，粪便量少，干结，排便困难腹胀、腹痛、下坠感、排便不尽感肛门疼痛、肛裂、痔疮四、问诊要点：疾病史、药物史、饮食、心理、环境、活动排便频率、性状、量、费力程度对功能性健康型态的影响：有无肛周疼痛、知识、心理应对诊断、治疗及护理经过五、护理诊断l 便秘：与饮食中纤维素过少有关;与运动量过少；与体液摄入不足有关；与排便环境改变有关；与长期卧床有关；与精神紧张有关l 慢性疼痛：与粪便过于干硬及排便困难有关l 组织完整性受损：与便秘所致肛周组织损伤有关l 知识缺乏：缺乏有关排便机制及促进排便知识黄 疸一、定义：黄疸是由于血清中胆红素升高致使皮肤、粘膜和巩膜发黄的症状和体征。正常值：血清胆红素浓度为（mol/L）：1.717.1为正常 17.134.2为隐性黄疸 超过34.2为黄疸二、分类：按病因学：溶血性黄疸 肝细胞性黄疸 胆汁淤积性黄疸（梗阻性）三、溶血性黄疸：由于红细胞破坏过多，形成大量的游离胆红素超过肝脏的处理能力，导致血中游离胆红素增高而引起的黄疸。（也是溶血性黄疸的病因）1、发病机制：如自身免疫性溶血性贫血、异型输血后溶血、蚕豆病等引起的溶血。（这句话也是溶血性黄疸常见疾病）由于红细胞破坏过多，形成大量的非结合胆红素，超过了肝细胞的摄取、结合与排泄能力；另一方面，由于溶血所指的贫血、缺氧和红细胞破坏产物的毒性作用，又可降低肝细胞对胆红素的代谢功能，使血液中非结合胆红素潴留，总胆红素增高超过正常水平而出现黄疸。2、临床表现： 溶血性黄疸：黄疸较轻，皮肤呈浅柠檬色，不伴皮肤瘙痒，粪便颜色加深。 急性溶血：高热、寒战、头痛、腰背痛、血红蛋白尿 慢性溶血：贫血、黄疸、脾大 实验室检查：总胆红素增加，游离胆红素增高，结合胆红素正常，尿结合胆红素（-），粪胆原增加四、肝细胞性黄疸：1、最常见病因：病毒性肝炎（甲、乙、丙、丁、戊等）其他肝炎：酒精肝、药物肝、脂肪肝等。肝硬化、肝癌。2、由于肝细胞受损致肝细胞对胆红素的摄取、结合及排泄能力降低，致血中非结合胆红素增高，又由于未受损的肝细胞仍能将非结合胆红素转变为结合胆红素.结合胆红素一部分经毛细胆管从胆道排除，一部分经已受损或坏死的高细胞反流入血。此外，因肝细胞肿胀、汇管区渗出性病变与水肿以及小胆管内的胆栓形成，使胆汁排除受阻而反流进入血液循环，导致血中结合胆红素升高而引起黄疸。3、临床表现：肝细胞性黄疸：皮肤、粘膜浅黄至深黄不等，可伴有乏力、恶心、呕吐、食欲减退、腹胀、肝区胀痛及其他原发病的表现。 实验室检查：游离胆红素、结合胆红素均增加，尿结合胆红素（+）五、胆汁淤积性黄疸1、病因：（1）肝内：胆汁淤积性肝炎，原发性胆汁型肝硬化 肝内泥沙样结石、寄生虫和癌栓等 （2）肝外：胆总管结石、蛔虫、炎症、癌肿等； 壶腹周围癌、胰头癌、肝癌等压迫胆管。2、发病机制：由于肝道梗阻、胆汁淤积，阻塞上方的胆管内压力升高，胆管扩张，最终导致毛细胆管、小胆管破裂，胆汁中的胆红素反流入血，使血中结合血红胆红素增高，引起黄疸。此外，胆内胆汁淤积有些并非由机械因素引起，而是由于胆汁分泌功能障碍，毛细胆管的通透性增加，胆汁浓缩而流量减少，导致胆管内胆盐沉淀与胆栓形成所致。3、临床表现：胆汁淤积性黄疸：黄疸程度较重，皮肤呈暗黄色，完全梗阻者可呈黄绿色，甚至绿褐色，并伴有皮肤瘙痒、尿色深、粪便颜色变浅或呈白陶土色。腹泻、出血。 实验室检查：总胆红素增高，结合胆红素增高为主，尿结合胆红素（+），尿胆原粪胆素减少或缺如六、诊断要点：1、病因与诱因2、确定有无黄疸：通过看皮肤、粘膜与巩膜有无黄染、程度和分布范围。注意与假性黄疸鉴别。3、黄疸的程度：粪、尿颜色、皮肤色泽及深浅、是否伴有瘙痒及其程度4、对功能性健康型态的影响：皮肤、形象、睡眠七、护理诊断：1、睡眠型态紊乱：与胆汁淤积性黄疸所致瘙痒有关2、体象紊乱：与黄疸所致皮肤，黏膜和巩膜发黄有关3、皮肤完整性受损：与皮肤瘙痒有关4、舒适度减弱：皮肤瘙痒 与胆红素排泄障碍，血中胆盐增高有关抽搐与惊厥1定义：抽搐：全身或局部骨骼肌非自主抽动或强烈收缩，常引起关节运动与强直。惊厥：肌群收缩表现为强直性与阵挛性，多为全身性与对称性，伴有或不伴有意识丧失。2临床表现全身性抽搐 ：以全身性骨骼肌痉挛为主要表现 典型：癫痫大发作(grand mal)高热惊厥 癔症性惊厥：青年女性 子痫局限性抽搐：以身体某一局部连续性肌肉收缩为主要表现常见部位：口角，眼睑，手足等手部最典型“助产士”手踝关节伸直，足指下屈，足弓呈弓状，似芭蕾舞足。3伴随症状n 发热: 小儿的急性感染n 窒息：舌后坠n 缺氧：耗氧增加n 跌伤、舌咬伤、两便失禁n 血压增高:高血压病、肾炎、子痫n 脑膜刺激征: 脑膜炎、蛛网膜下腔出血n 剧烈头痛:颅内占位性病变、 急性感染n 意识障碍:癫痫大发作、重症颅脑疾病4问诊要点n 相关病史、诱因n 抽搐惊厥发作频率、时间、范围、性质、意识状态n 发作意外：有无大小便失禁、舌咬伤n 伴随症状与体征n 功能性健康型态的影响：排泄型态、压力应对型态、营养代谢型态（体温过高）n 诊断、治疗、护理经过5护 理 诊 断n 有受伤的危险：与惊厥发作所致的不受控制的强制性肌肉收缩和意识丧失有关n 潜在并发症：窒息、高热n 排尿障碍或排便失禁：与抽搐与惊厥发作所致短暂意识丧失有关n 恐惧：与不可预知的惊厥发作有关n 照顾者角色紧张：与照顾接受者的健康不稳定性及照顾情景的不可预测性有关意识障碍1定义：意识障碍是指人体对周围环境及自身状态的识别和察觉能力障碍的一种精神状态2病 因n 感染性因素颅内感染：脑炎、脑膜炎、脑型疟疾等全身严重感染：中毒性菌痢、败血症、伤寒n 非感染性因素颅脑疾病：脑血管疾病、脑肿瘤、外伤、癫痫内分泌与代谢障碍：酮症、肝性脑病、肺性脑病、低血糖等心血管疾病：重度休克、严重心律走失常引起的Adams-stokes中毒：各种化学毒品和药品物理损伤：电击、中暑、淹溺等3临床表现以觉醒状态改变为主的意识障碍（一）嗜睡(somnolence) 持续睡眠，可被唤醒，并能正确回答问题和作出各种反应，反应迟钝（二）昏睡(stupor) 沉睡状态，不易唤醒，醒后答话含糊或答非所问（三）昏迷(coma)n 浅度昏迷意识大部丧失，无自主运动， 对声、光剌激无反应，对疼痛剌激有反应，角膜、瞳孔对光、吞咽反射及眼球运动可存在，生命体征平稳n 中度昏迷对周围事物及各种剌激无反应，对剧烈剌激可出现防御反射，角膜反射减弱、瞳孔对光反射迟钝、眼球无运动，生命体征可有变化n 深度昏迷（四）意识模糊（confusion） 保持简单的精神活动,时间、地点、人物等定向力障碍（五）谵妄(delirium) 意识模糊、定向力丧失、感觉错乱、躁动不安，言语杂乱意识完全丧失， 对任何剌激无反应，深、浅反射消失，生命体征常改变4问诊要点n 有无与意识障碍相关的疾病史或诱因n 意识障碍程度（动态观察）n 给予言语和各种剌激，观察患者反应n 格拉斯哥昏迷评分量表(Glasgow coma scale, GCS)（文）n 生命体征及瞳孔变化n 有无头痛、呕吐、意识障碍等提示危重急症的伴随症状n 意识障碍对人体功能性健康形态的影响n 有无口腔炎、角膜炎、结膜炎、角膜溃疡、压疮等营养与代谢形态的改变n 有无肌肉萎缩、关节僵硬、肢体畸形所致的活动与运动形态的改变n 有无排便、排尿失禁等排泄形态的改变n 有无亲属无能力照顾病人等角色与关系形态的改变相关护理诊断n 急性意识障碍 与脑出血有关；与肝性脑病有关。 n 清理呼吸道无效 与意识障碍所致咳嗽、吞咽减弱或消失有关。 n 口腔粘膜受损 与无能力护理自己的口腔及唾液减少有关。 n 排尿障碍 与意识丧失所致排尿失控有关。n 排便失禁 与意识丧失所致排便失控有关。n 有外伤的危险 与意识障碍所致躁动不安有关。n 营养失调：低于机体需要量 与意识障碍不能正常进食有关。 n 有皮肤完整性受损的危险 与意识障碍所致自主运动消失有关；与意识障碍所致排尿、排便失控有关。n 有感染的危险 与意识障碍所致咳嗽、吞咽反射减弱或消失有关；与侵入性导尿装置有关。n 照顾者角色困难 与长期昏迷所致照顾者角色不当有关。 第三章 体格检查第一节 概述体格检查：是指护士运用自己的感官，或借助体温表、血压计、听诊器、电筒和叩诊锤等检查器具，客观评估病人身体状况的最基本的检查方法，一般于采集完护理病史后开始。基本检查方法 包括视诊、触诊、叩诊、听诊和嗅诊一般情况（体温、脉搏、呼吸、血压）头 颈 胸 腹 脊柱四肢生殖器、肛门 神经反射等（一）视诊1 视诊是护士观察病情的一种基本方法。2 观察全身一般状态：年龄、发育、营养、意识状态、面容、体位、 步态、姿势等。3 视诊最好在适宜的自然光线和温暖的环境下进行。4 灯光下不能正确地辨别黄疸和轻度紫绀，苍白和某些皮疹也不易看清楚。5 人工光线下：如瞳孔、眼底检查（二）触诊1.触诊内容 体温、湿度、震颤、波动、摩擦感、压痛以及包快（位置、大小、轮廓、表面性质、硬度、移动度）等2.触诊方法 1浅部触诊法方法: 用一手轻放于被检查的部位利用掌指关节和腕关节的协调动作轻柔的进行滑动触摸适应征:适应于体表浅在病变、关节、软组织以及浅部的动脉、静脉、神经、阴囊和精索等2深部触诊法方法:检查时用一手或两手重叠,由浅入深逐渐加压以达深部适应征:察觉腹腔病变和脏器情况常用方法a深部滑行触诊法方法:放松腹肌，检查者以并拢的2、3、4指端逐渐触向腹腔的脏器或包块并在其上作上下左右滑动触摸适应征:该触诊法常用于腹腔深部包块和胃肠病变的检查b双手触诊法方法:将左手置于被检查脏器或包块的后部并将被检查部位或脏器向右手方向推动适应征:用于肝、脾、肾和腹腔肿物的检查c深压触诊法方法:以拇指或并拢的2、3指逐渐深压适应征:用以探测腹腔深在病变的部位或确定腹腔压痛点,如阑尾炎、胆囊炎等d冲击触诊法适应征:一般用于大量腹水时肝、脾、难以触及者。冲击触诊常使患者感到不适，操作适应避免用力过猛。（三）叩诊1 叩诊方法1间接叩诊法检查者以左手中指第二指节紧贴于叩诊部位其他手至稍微抬起，勿与体表接触，右手指自然弯曲以中指指端叩击左手中指第二指骨的前端叩击方向应与叩诊部位的体表垂直 2直接叩诊法 适用于胸、腹部面积较广泛的病变2.叩诊音（1）清音：正常肺部的叩诊音（2）浊音：叩击被少量含气组织覆盖的实质脏器时产生，如心脏和肝脏的相对浊音区，病理情况下可见于肺部炎症所致肺组织含气量减少时。（3）实音：叩击无肺组织覆盖区域的心脏和肝脏 病理状态下见于大量胸腔积液或肺实变等（4）鼓音：叩击含有大量气体的空腔气官时出现 正常见于左前下胸部的肺泡区及腹部，病理性情况见于肺内空洞、气胸和气腹等。（5）过清音：介于鼓音与清音之间，正常儿童可叩出相对过清音，临床上常见于肺组织含气量增多、弹性减弱时， 如肺气肿（四）听诊直接听诊法：用耳直接贴于受检部位体表进行听诊的方法 间接听诊法：用听诊器进行听诊的方法听诊器由耳件、体件及连接胶管所组成听诊时环境要求 要安静、温暖、避风（五）嗅诊是以嗅觉来判断发自患者的异常气味与疾病之间关系的方法。异常气味多半来自皮肤、黏膜、呼吸道、胃肠道、呕吐物、排泄物、脓液与血液等。1 呼吸气味1 酒味：见于酒后或酒精中毒2 刺激性蒜味：有机磷农药中毒3 烂苹果味：糖尿病酮症酸中毒4 氨味：见于尿毒症5 肝腥味：见于肝性昏迷2 汗液酸性汗味：见于发热性疾病（活动性风湿病患者）或长期服用解热镇痛药（水杨酸或阿司匹林）等。2狐臭：腋臭3脚臭：多汗者或脚癣合并感染。3痰液1 血腥味：大量咯血的患者2 恶臭味：提示可能为厌氧菌感染，见于支气管扩张、肺脓肿4 脓液一般脓液无特殊臭味，如有恶臭应考虑气性坏疽(ju)的可能5 呕吐物1强烈酸味：胃潴留2粪臭味：肠梗阻及胃结肠瘘患者3酒味：见于饮酒后6 粪便1腐败性臭味：提示消化不良或胰腺功能不足。2腥臭味：细菌性痢疾。3肝腥味：见于阿米巴痢疾7 尿液1大蒜味：有机磷农药中毒，大量吃蒜2浓烈的氨味：见于膀胱炎、尿潴留（尿液在膀胱内被细菌发酵所致） 第二节 一般检查一般检查包括全身状态检查、皮肤检查和浅表淋巴结检查。一、全身状态检查1.性别2.年龄3.生命征 包括体温、脉搏、呼吸和血压体温 口测法、肛测法和腋测法是常用的体温测量方法 脉搏 安静状态下60-100次/分. 女男，幼儿成人 测量时每次不能少于1分钟 呼吸 正常值：安静状态下16-20次/分呼吸浅而快：见于呼吸道阻塞、肺气肿、呼衰。 呼吸深大而稍快：称酸中毒大呼吸（库斯莫呼吸）。见于尿毒症、糖尿病等所引起的代谢性酸中毒。 潮式呼吸 由浅慢逐渐变为深快，然后再由深快到浅慢，继之暂停，周而复始。见于呼吸中枢兴奋性降低、中枢神经系统疾病、中毒等。轻度的潮式呼吸亦可见小儿及老年人熟睡时，无临床意义。 血压 正常值 收缩压12-18.66Kpa(130mmHg)舒张压8-12Kpa(85mmHg)脉压4-5.33Kpa(30-40mmHg)4.发育与体型发育通常以年龄、智力和体格成长状态（身高、体重及第二性征）之间的关系来判断。判断成人正常发育的指标为：1头部的长度为身高的1/7-1/82胸围等于身高的一半3两上肢展开的长度等于身高4坐高等于下肢的长度临床上的病态发育多与内分泌疾病有关（1）巨人症：在发育成熟前，垂体前叶功能亢进所致。（2）垂体性侏儒：垂体功能减退所致（3）体格发育超过正常：发育成熟前患甲亢所致（4）呆小病：体格矮小、智力低下。发育成熟前患甲状腺功能低下所致（5）性激素分泌受损时：可导致第二性征的改变。男性表现为“阉人征”，女性表现为男性化5.营养状态营养状态是根据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉的发育情况综合判断。营养状态分级 1 良好2 不良 3 中等常见的营养异常状态：营养不良和营养过度6.意识状态7.面容与表情1 急性面容 表情痛苦，躁动不安，面色潮红，有时可有鼻翼扇动 ，口唇疱疹等。多见于急性发热性疾病，如大叶性肺炎、疟疾、流脑等。 2 慢性面容 面容憔悴，面色灰暗或苍白，目光暗淡。见于慢性消耗性疾病，如恶性肿瘤、肝硬化、严重结核病。 3 甲亢面容 面容惊愕,眼裂增大,眼球突出,兴奋不安。见于甲状腺功能亢进病人 4 黏液性水肿面容 面色苍白，颜面浮肿，睑厚面宽，目光呆滞，反应迟钝，眉毛、头发稀疏。 见于甲状腺功能减退症。 5 二尖瓣面容 6 肢端肥大症面容 8.体位体位是指患者身体所处的状态。常见的体位有以下几种：1 自动体位2 被动体位：患者自己调整或变换身体的位置。3 强迫体位：患者为减轻痛苦，被迫采取某种特殊的体位。 临床见的强迫体位可分为以下几种： 强迫仰卧位 强迫俯卧位 强迫侧卧位 强迫坐位 强迫蹲位 强迫停立位 辗转体位